老年急性梗阻性化脓性胆管炎患者的手术时机及手术方式探讨①

王瑞尧

(泰州市姜堰区溱潼人民医院，江苏 姜堰 225508)



老年急性梗阻性化脓性胆管炎患者的手术时机及手术方式探讨①

王瑞尧

(泰州市姜堰区溱潼人民医院，江苏 姜堰 225508)

目的：研究老年急性梗阻性化脓性胆管炎患者手术时机及手术方式。方法：2008-10～2015-10纳入老年急性梗阻性化脓性胆管炎共30例，分析手术时机及手术方式。结果：经手术治疗，有效率93.33%，并发症率10%。手术有效率较高，并发症率低，有显著差异(P<0.05)，且具有统计学意义。结论：对于老年AOSC患者，需严把手术时机，结合个体病情及体质等，合理确定手术方式，促进良好疗效。

老年急性梗阻性化脓性胆管炎；手术时机；手术方式

急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)较常见，起病急，病情发展快，病情较重，多伴器官损害甚或衰竭，老年人为主要患病人群。老年患者内科疾患较多，易使病情复杂，死亡率高，并发症多。此病处理不当或不及时，均能造成严重后果，甚或引起病患死亡，必须予以足够重视，对手术时机予合理把握，并选择合适、正确手术方式，降低死亡率，提高治愈率。此文研究年度2008-10～2015-10，纳入老年AOSC共30例，分析手术时机及手术方式，报道见下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2008-10～2015-10，纳入老年急性梗阻性化脓性胆管炎共30例，均龄(74.56±3.26)岁，年龄62～85岁，女11例，男19例，病程均为(3.32±0.76)d，最长者是6d，最短者为2h。30例均有右上腹剑突下不适疼痛、寒战及高热症状，体温<36℃或>38.5℃，有胆绞痛，白细胞计数>20×109/L，脉搏>120次/min，并伴黄疸；11例有伴发病，4例冠心病，3例糖尿病，3例高血压，1例慢支炎。30例资料有均衡性，无显著差异(P>0.05)，且不具统计学意义。

1.2 诊断标准

按AOSC分级标准，Ⅳ级：病患多器官功能衰竭；Ⅲ级：病患伴发胆源性肝脓肿，且有脓毒性或顽固性败血症，电解质紊乱较难纠正；Ⅱ级：病患出现感染性休克，易有脓毒性败血症；Ⅰ级：病患局部病变，为单纯性AOSC，毒血症为主要症状，且无休克。30例中，Ⅳ级0例，Ⅲ级1例，Ⅱ级13例，16例Ⅰ级。

1.3 方法

给予30例电解质、心电图、血常规、凝血、肾功能及肝功能检查，并作肝胆胰B超，均无手术禁忌证，于入院4h内手术。手术前给予病患输血抗休克、给氧等基础治疗，稳定病情，确保手术操作顺利成功。通过胆总管探查及引流术等，有效清理胆管内结石及蛔虫，给予T管引流，保证引流通畅，充分重视肝内胆管阶段性狭窄。若病患出现胆囊管梗阻症状，需给予胆囊造口术。对于急症患者，切忌给予胆道造影，预防感染加剧或症状扩散。若无法掌握肝内的病变情况，避免实施内引流术和肝切除。如病患伴肝内感染或梗阻狭窄感染，需施行经皮经肝穿刺置管引流。

30例中，胆总管直径>2cm有19例，所占比例63.33%(19/30)；其余11例直径<2cm，所占比例36.67%(11/30)。在手术方式选择上，15例接受胆总管切开+T管引流，所占比例50%(15/30)；1例接受胆总管探查+T管引流+胆囊空肠Brown吻合，所占比例3.33%(1/30)；7例接受胆囊造口+T管引流+胆总管切开取石，所占比例23.33%(7/30)；2例接受胆囊造口，所占比例6.67%(2/30)；5例接受胆总管切开+硅胶管引流或T管引流+肝左外叶切除，所占比例16.67%(5/30)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行检验，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果

30例中，治疗有效28例，有效率93.33%(28/30)；2例治疗无效，无效率6.67%(2/30)。手术有效率较高。治疗前患者状态评分为(51.56±11.24)分，治疗后患者状态评分为(90.43±8.18)分，有显著差异(P<0.05)，且具统计学意义。

2.2 并发症

30例中，并发症有3例，并发症率10%(3/30)，2例肺部感染，切口感染1例。治疗前患者状态评分为(50.89±11.15)分，治疗后患者状态评分为(91.34±7.98)分，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 30例患者的手术效果及并发症状态评分对比±s，n=30)

3 讨论

老年AOSC特点：(1)易合并高血压、冠心病及肺心病等，器官功能明显低下，内科疾病病情加重或严重感染可加大麻醉及手术操作风险[1]；(2)症状较不典型，患者防御能力及脏器功能明显减退，自身修复能力弱，内环境平衡调节能力差，与青壮年比较，白细胞增多、腹痛及发热症状不明显，且腹膜刺激征较不典型；(3)病情较为隐匿，AOSC累及肾脏、肝脏、呼吸、循环、凝血等器官系统，早期发展隐匿，病情变化急骤、迅速，易引起多脏器功能衰竭。细菌感染及胆道梗阻是引起此病主要原因，由于胆道梗阻压力不断增高，一旦超过15cmH2O，便能引起全身性炎症反应、胆血反流、血流动力改变、菌血症及多脏器功能障碍等[2]。

加强手术时机与手术方式探讨，对促进疗效及预后改善有极其重要的作用。一般来说，此病明确诊断后应立即实施手术，但因患者年龄大，并存症多，病情进展快，身体机能差，对早期手术开展有影响，故术前24h需做好观察，一有精神症状或休克症状等，应立即手术[3]；对于休克者，需施行抗休克及抗感染治疗，待其病情稳定后实施手术，应注意，为严格把握时机，可在抗休克及抗感染治疗同时手术；休克与手术之间时间间隔需>6h；若病患伴严重疾患，不应过度给予术前检查及准备，需充分保证施治时机。患者病情发展较迅速，死亡率高，资料显示约33.3%，为减少病死率，需及早给予胆道减压[4]；过多考虑病患其他伴发病推迟手术，如心血管疾病，可导致个体因全身情况恶化使手术陷入困境；早期需加强对全身情况及伴发病的处理，一旦没有绝对的手术禁忌证可及早手术。DSG(损伤控制外科)为严重外科创伤或疾病救治理念，主张处理复杂或紧急外科问题时权衡缓急轻重，分阶段施治，当病患为生理极限状态，需采取先进性有效简单手术，待急性反应期过后给予确定手术，以此减轻麻醉及手术造成的额外创伤，减少并发症，提高存活率；对于生理耗竭无法耐受创伤大、复杂且费时手术，需严把手术时机及适应证，正确给予治疗。中重度AOSC需接受胆道引流，当前主要在内镜下展开手术，其次是经皮经肝胆道引流术，如有内镜手术或经皮经肝手术禁忌或治疗失败，需给予开腹手术，先放置T管，达到引流和梗阻解除目的，后给予二期手术，消除梗阻病因[5]。AOSC发病涉及胆管系统高压、胆管梗阻感染及胆血屏障受损等，而手术目的为胆道引流及解除梗阻，故宜选择安全性高、操作简单、疗效显著的手术方式，尽量避免复杂及过多操作，而非过度重视治疗彻底性，为抢救赢得更多时间。快速、有效、准确为手术基本原则，尽量避免繁杂手术操作，治疗以去除病灶、促进胆道通畅引流为主，即便治疗老年患者，也不应因年龄问题拖延观察，错失最佳时机，应结合全身情况、发病时间及梗阻原因等，合理确定手术方式，并尽量施行根治性手术，使梗阻得到彻底解除，减少复发。在此文，30例均入院后接受电解质、心电图、血常规、凝血、肾功能及肝功能检查，并作肝胆胰B超，确定无手术禁忌证后，于入院4h内手术；手术前给予病患输血抗休克、给氧等基础治疗，稳定病情，确保手术操作顺利成功；15例接受胆总管切开+T管引流，1例接受胆总管探查+T管引流+胆囊空肠Brown吻合，7例接受胆囊造口+T管引流+胆总管切开取石，2例接受胆囊造口，5例接受胆总管切开+硅胶管引流或T管引流+肝左外叶切除；经过手术，28例治疗有效，有效率93.33%；2例无效，无效率6.67%，证实治疗有效，方法可行。在手术并发症上，本组有3例，发生率10%，结果符合陆森[6]报道。

综上分析，临床处理老年AOSC时，需把握最佳时机，及早实施手术，并选择有效、快速、简单、准确的手术方式，积极肠道减压，预防因延误时机或方式不当致使严重后果。

[1]欧阳习雄.老年急性梗阻性化脓性胆管炎的手术时机和手术方式分析[J].大家健康(学术版),2015,9(4):4

[2]宋勇,黄亚川,秦高平.个体化治疗老年急性梗阻性化脓性胆管炎患者的临床研究[J].首都医科大学学报,2015,36(3):449-453

[3]龙伟彬,余森,姚来明,等.急性梗阻性化脓性胆管炎手术时机以及手术方式临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(3):348-349

[4]秦亮.老年急性梗阻性化脓性胆管炎的手术时机和手术方式分析[J].肝胆外科杂志,2013,21(3):239-240

[5]韩晶.急性梗阻性化脓性胆管炎的外科手术治疗分析[J].中国伤残医学,2013,21(11):110-111

[6]陆森.急性梗阻性化脓性胆管炎40例手术治疗体会[J].中国医药指南,2015,13(34):151

王瑞尧(1964～)男，江苏春州人，本科，副主任医师。

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1008-0104(2016)05-0106-02

2015-11-17)