康复护理对改善脑瘫患儿进食功能的影响①

姜明霞,赵 晶,耿艳伟

(佳木斯大学康复医学院脑瘫康复二科，黑龙江 佳木斯 154002)



康复护理对改善脑瘫患儿进食功能的影响①

姜明霞,赵 晶,耿艳伟

(佳木斯大学康复医学院脑瘫康复二科，黑龙江 佳木斯 154002)

目的:探讨康复护理对改善脑瘫患儿进食功能的影响。方法:对52例脑瘫患儿随机分为观察组和对照组各26例，对照组采用常规护理，观察组在此基础上进行改善进食功能的康复护理，主要包括进食体位的康复护理、摄食模式的指导，饮食种类的选择，独立进食康复护理，餐具的选择，游戏护理等。结果：两组患儿治疗后ADL评分有一定程度提高，但差异无统计学意义(均P>0.05)，进餐时间及治疗效果比观察组显著优于对照组(均P<0.01)。结论：通过将康复护理引入患儿的日常生活中并注重改善其进食功能，降低口腔的敏感性，改善口腔内感觉，增进患儿食欲，引起家长对儿童喂养的足够重视，改变不良的喂养行为，从而使脑瘫儿童的营养状况得到最大程度的改善。

脑性瘫痪；康复护理；进食功能

脑性瘫痪(下称脑瘫)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍，活动受限症侯群，这种症状都是由于发育中的胎儿或婴儿脑部非进行性损伤所致[1]。26%～100%的脑瘫患儿由于早期大脑损伤颜面部肌肉的肌张力异常，不协调，一些原始反射持续存在，使口咽运动的神经支配以及进食技能的学习受到影响而合并口咽运动功能障碍，并因此造成进食困难、言语构音障碍，影响儿童的营养、体格发育以及语言发展[2～5]。进食困难严重影响患儿的营养摄取，同时给患儿的生活自理和自尊心的树立带来严重影响，也给家庭造成沉重负担[6]。因此进食护理又给康复护理工作提出新的课题和挑战。我科对脑瘫患儿在常规护理的基础上进行改善进食功能的护理，同时辅以个案化、程序化的康复护理手段，全面提高患儿的进食功能，取得明显成效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014-03～2015-03，我院脑瘫康复二科收治的脑瘫患儿52例(均签属知情同意书)，其中男27例，女25例，年龄2.5～6岁，平均3.5岁，均有中枢性运动障碍持续存在、运动和姿势发育异常、反射发育异常、肌张力及肌力异常等临床表现。均符合西医脑性瘫痪的诊断[1]。排除有心肺疾患、伴有癫痫，由于经济等原因不能够坚持治疗或接受其他治疗的患儿。将52例患儿随机分为观察组和对照组各26例。(随机分组方法：首先将52例患儿编号，采用随机数字表，从随机数字表中第5行第5列开始，抄取52个随机数字，如遇相同数字，抄取下一个随机数。对随机数字按从小到大排序。从排序后的数字中规定前26个为观测组，后26个为对照组)。两组患儿粗大运动分级[7]Ⅱ～Ⅲ级，两组年龄、性别、病情等比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规护理，包括基础护理、皮肤护理、口腔护理、病房管理等。观察组在此基础上实施进食康复护理，由具有2年以上的高年资专科护理人员提供专业护理，每日进行床旁指导35min，包括进食体位的康复护理、促进进食功能的康复护理、摄食模式的指导，饮食种类的选择，独立进食康复护理，餐具的改造，游戏护理等，具体如下。

1.2.1 进食体位的康复护理:所有患儿不可能只适用于一种体位，在日常生活中，应根据患儿自身的特点，选择一个最适合患儿的进食体位[8]。坐位是能充分发挥摄食功能的体位，适合坐位进食的患儿可坐于后面带靠背、前面附有桌板的椅子中就餐；椅子要根据患儿的身高、坐高及腰腹部的体态来制作。原则是坐在这个椅子中，保持头部居中，抵制后仰，左右对称，颈部坚直，屈髋、屈膝90°双足全足着地。小桌板放于胸前，两上肢前伸正好放于其上，即使不进食也可坐于其中玩游戏。对于病情较重不能取坐位而需由他人抱着喂饭的患儿，可侧身坐于母亲两下肢之间，身体侧方向着母亲，母亲用一侧下肢固定患儿的两下肢，使其髋关节适当地屈曲，母亲的另一侧下肢稍屈曲并抬起以支持患儿的背部，同时用一侧上肢固定并抬起患儿的头部，使之呈前屈姿势，修正其头颈的过度伸展姿势。也可以选择将三角垫或同类柔软物放于大腿形成的斜坡上，让患儿仰卧其上，同样可使患儿头部和髋关节充分屈曲，并保持全身的对称体位。在这样的体位上母亲可以解放双手，喂食更为轻松，缺点是对患儿的固定作用要差些。所以要根据患儿的实际情况来选择哪种体位进食。

1.2.2 进食功能的康复护理:(1)促进手精细运动功能：让患儿练习捏皮球、堆积木、串珠子或投掷沙包等活动可以锻炼其手-眼协调活动。(2)促进手-口-眼协调：①让患儿用手作触摸口部的动作，也可以双手交叉进行。②鼓励患儿用手抓食物，或将酸奶、蜂蜜、果汁等涂在手指上，做手到口的动作。③让患儿手握带有磁铁的柱状物，吸放在桌面上的金属物，动作过程中要让患儿肘关节伸直。④还可以通过双手操控简单的玩具，如拨浪鼓等促进患儿双手在中线上的活动。(3)增加咀嚼能力：把一些稍硬的食物横放入口，促进舌的搅拌功能，护理者刺激患儿上、下颌做张口、闭口咀嚼对齿动作，可以选择较硬、咀嚼时又容易咬碎的饼干。

1.2.3 摄食模式的指导:以吸吮模式为主的患儿指导其练习应用吸管吸瓶中或杯中的乳液或水、果汁，因患儿必须低下头来才能喝到，所以这种姿势对脑瘫患儿非常有利。护理者指导患儿口内含一根吸管(封闭另一端)作吸吮动作，或在水杯中放一根吸管，让患儿含着吸管做吸水的动作。每天2次，每次完成10组动作练习。值得注意的是家长在选择饮用液体的时候，要考虑其味道与温度。甜味液体会强化吸吮模式，液体的味道也会影射唾液的分泌量。比如，苹果汁、柠檬汁、橘子汁、巧克力等可使唾液分泌量增加，所以重症患儿不能给予这类食物。食物的温度要适宜，过冷过热都会导致口腔周围的过度紧张，影响摄食动作。

1.2.4 饮食种类的选择:根据患儿不同的年龄，进食困难的程度选择不同的饮食种类，增加食物的色彩、形状、温度，使患儿愿意接受训练，同时又保证机体营养发育的需要[9]。饮食要高热量、高蛋白、高脂肪、高纤维素、多种维生素的平衡膳食。饮食的特点应具备四大特点：“烂”、“细”、“鲜”、“软”。

1.2.5 独立进食康复护理首先要选择合适的体位，保持躯干和颈部左右对称，这样上肢才能充分发挥作用。如不随意运动型患儿独立进食时一定要坐在适合患儿的矫正椅上进食。进食时护理者一只手控制患儿的肩部，另一只手扶持患儿握勺的手，这样可以防止异常姿势的出现，让患儿较顺利的进食。当患儿具有前臂旋前异常模式时，护理者可将拇指放于患儿握勺的手拇指的根部，其余4指放于患儿手背上，轻轻地协助患儿做旋后的动作，使勺顺利送到口中。偏瘫患儿则应注意防止应用健侧手进食时引起患侧的联合反应，可采取固定一只手的方法来抑制联合反应。将一只手放在桌子上，或在桌子上竖根木棒或固定的横木棒，一只手握住，用另一只手进食；喝汤时可用双耳的杯子，两手握住，双肘支撑在桌面上，低头去喝杯中汤，尽量用两手去拿餐具，如碗、盘等。

1.2.6 餐具的改造:前臂的旋后运动和腕关节的桡侧背屈运动不充分，则不能从器皿中舀食物和运送食物到口，且容易在途中洒落。所以要对汤匙进行改造，方法一：将匙把弯曲，使食物较易运送到口中；方法二：将匙把加粗，再加一个固定带，把汤匙套在患儿手上，让其正确地握拿汤匙，将食物送入口中。

1.2.7 游戏护理:游戏是小儿的天性，它在小儿的生长发育中起着相当重要的作用。在护理有进食障碍的脑瘫患儿时，我们将游戏溶入到康复护理中，让脑瘫患儿在游戏中锻炼其上肢的精细运动，为进食做准备。如钓鱼、捏橡皮泥、模拟进食等游戏，可以促通患儿眼、手协调，两手共同运动等。

1.3 统计学方法

2 结果

干预前后，ADL评分、进食时间等比较，见表1～2。

表1 两组干预前后ADL评分及进餐时间比较±s)

表2 两组疗效比较[n=26,(%)]

Z=-5.773，P<0.01。

3 讨论

传统的康复护理对患儿的摄食采取过度的保护，以喂食代替患儿自行摄取食物，忽视患儿的主动性，结果导致患儿因完全依赖他人而形成对摄食方面的认知能力的障碍，进而引起社会性的认知与统合的障碍，影响患儿全身心的发育。本研究表 1 结果提示，通过一系列的康复护理措施的实施，观察组的患儿从ADL评分、进食时间及有无呛咳方面均优于对照组。这是因为在康复护理中重视调动患儿的主动性，通过对进食体位、进食功能、摄食模式、餐具的改造及游戏护理的指导和护理，最大程度的让患儿主动参与，而非简单的被抑制和喂养。

家属的积极参与可促进脑瘫患儿进食功能的康复 家长的参与是长期延续护理的关键[10]，所以在对摄食障碍进行护理的同时要对家长进行培训及指导，通过一系列系统、言简意赅的家长培训，传授家长具有易掌握性、易操作性的康复治疗手技，间接干预并引导家长[11]，使之充分认识改善患儿的摄食障碍的必要性及方法，更要使家长了解患儿摄食过程中的相关问题及应采取的相应对策，防止异常摄食模式的恶化。

对患儿的摄食障碍的护理同其他疾病一样，应用护理程序对其进行责任制整体护理。脑瘫患儿的摄食功能、摄食器官的形态都是在不断发育、变化之中，所以在护理一段时间后要重新进行护理程序的改变。这就要求责任护士在康复护理过程中针对患儿不同阶段的不同表现不断的发现新的护理问题，重新评估护理对象，制定新的计划和措施。从而提高康复护理的效率，促进患儿的康复，以达到让患儿能够得到最大康复效果的目的。

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黑龙江省卫生厅科研课题,编号：2013-212。

姜明霞(1978～)女，黑龙江佳木斯人，本科，讲师，主管护师。

赵晶(1985～)女，黑龙江佳木斯人，本科，护师。E-mail:zhaojing1985@163.com。

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1008-0104(2016)05-0019-02

2016-03-18)