肿瘤患者使用重组人粒细胞集落刺激因子DUE标准的建立与应用Δ

晏　妮，吴胜林，杜　霞，王懿睿，王　霞（武汉市第五医院药学部，武汉　430050）

肿瘤患者使用重组人粒细胞集落刺激因子DUE标准的建立与应用Δ

晏妮＊，吴胜林，杜霞，王懿睿，王霞（武汉市第五医院药学部，武汉430050）

目的：为肿瘤患者合理使用重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）提供参考。方法：参考国内外rhG-CSF临床应用指南，结合专家咨询法，建立肿瘤患者使用rhG-CSF的药物利用评估（DUE）标准；设计患者使用rhG-CSF调查表，评价某“三甲”医院220份使用了rhG-CSF的病历资料。结果：肿瘤患者rhG-CSF的DUE标准包括用药指征、用药过程和用药结果三部分，共14条内容。运用建立的DUE标准对220份病历进行回顾性评估，结果发现该院rhG-CSF应用在符合用药指征、无禁忌证、每周至少监测2次血常规和药物相互作用方面达到了标准预期目标值，但尚存在一些不合理情况。结论：建立的肿瘤患者使用rhG-CSF DUE标准具有评价内容明确、针对性强、实用性好等优点，可为医师和临床药师开展工作提供参考。

药物利用评价；肿瘤患者；重组人粒细胞集落刺激因子；药物利用评估标准；合理用药

重组人粒细胞集落刺激因子（Recombinant human granulocyte-colony stimulating factor，rhG-CSF）主要用于抗肿瘤治疗后出现的中性粒细胞减少，对癌症患者来说是重要的支持治疗[1]。rhG-CSF是通过对粒细胞集落刺激因子的基因克隆和蛋白质重组技术合成。到目前为止，已有3种rhG-CSF被美国食品药品管理局（FDA）批准用于临床。近年来，随着rhG-CSF在临床的广泛应用，肿瘤化疗和放疗中常见的毒副反应——中性粒细胞减少性发热（Febrile neutropenia，FN）的感染相关死亡风险已显著降低[2]。笔者结合肿瘤患者临床的具体情况，参考美国、欧洲相关指南以及rhG-CSF药品说明书，借鉴美国医院药师学会制定的药物利用评价（Drug use evaluation，DUE）标准，尝试建立肿瘤患者使用rhG-CSF的DUE标准，并用于评价某“三甲”医院rhG-CSF的临床使用情况，以期为临床合理使用rhG-CSF提供参考。

1　DUE标准的建立

1.1文献研究法拟定DUE标准草稿

参考美国国立综合癌症网络（NCCN）2014年发布的《骨髓细胞生长因子指南》[3]、欧洲癌症治疗与研究组织（EORTC）2011年发布的《淋巴增殖性疾病及实体肿瘤患者化疗所致中性粒细胞减少使用rhG-CSF的指南》[4]、美国临床肿瘤学会（ASCO）2006年发布的《白细胞生长因子使用指南》[5]、我国rhG-CSF药品说明书以及有关临床诊疗指南等，以美国医院药师学会制定的DUE标准操作指南为基础[6-7]，结合实践医院的实际情况，拟定肿瘤患者使用rhG-CSF的DUE标准草稿。

1.2组织专家讨论、修订、确定DUE标准

邀请肿瘤学和临床药学专家，根据拟定的肿瘤患者使用rhG-CSF的DUE标准草稿的具体指标，逐项从实用性、有效性、操作性和安全性等方面进行讨论，并对标准草稿进行修订，同时征求实践医院肿瘤科的意见，确定可用于临床的肿瘤患者使用rhG-CSF的DUE标准。本DUE标准中rhG-CSF仅包括每日使用的rhG-CSF。

2　DUE标准的应用

2.1资料来源

病例资料为2015年1月－2015年6月某“三甲”医院肿瘤科住院患者病历，病例纳入标准：①有使用rhG-CSF的记录；②有基本情况的记录；③有用药时间、用法用量和用药疗程的记录；④有完整的病程记录。

2.2方法

参照确定的肿瘤患者使用rhG-CSF的DUE标准，设计《rhG-CSF使用情况调查表》，主要内容包括：患者的性别、年龄、体质量、诊断、肿瘤类型及分期、放疗方案、化疗方案和自身危险因素等基本情况，既往放、化疗情况，既往出现FN的具体情况，药品不良反应（ADR）的监测情况，rhG-CSF用药时间、用法用量和用药疗程。将每份病例的主要内容录入调查表中，进行统计、分析和评价。

3　结果

3.1建立的DUE标准

建立的rhG-CSF的DUE标准主要由用药指征、用药过程、用药结果3部分组成，共14条内容，并对DUE标准中每个具体项目都设定了相应的预期目标值，以百分比表示。如一级预防使用的预期目标设定为90%，即预期90%的患者符合一级预防使用该项标准。肿瘤患者使用rhG-CSF的DUE标准见表1。

表1　肿瘤患者使用rhG-CSF的DUE标准Tab 1　The DUE criteria on rhG-CSF for cance patients

3.2病例资料的统计结果

共纳入有效病历220份，涉及139例放、化疗患者，其中男性65例，女性74例；年龄19～88岁，以中老年患者为主。220份病历包括化疗149份，放疗42份，同步放、化疗29份。患者的肿瘤类型见表2，化疗方案及风险情况见表3。

表2　患者的肿瘤类型（n＝139）Tab 2　Tumor type of patients（n＝139）

表3　患者的FN风险程度及化疗方案（n＝178）Tab 3　FN risk and chemotherapy regimen of patients（n＝178）

3.3DUE标准的应用

运用“3.1”项下的DUE标准，对抽取的病例资料实施回顾性评价，结果见表4。

表4　DUE标准应用结果（%%，n＝220）Tab 4　Application of DUE criterion（%%，n＝220）

3.4DUE报告

由表4可见，该院肿瘤患者使用rhG-CSF在以下几方面做得较好：①所有患者均符合用药指征，无禁忌证；②大多数患者在使用rhG-CSF后每周至少监测2次血常规（91%）；③用药疗程符合标准（95%）；④药物相互作用均符合标准（100%）。但也存在一些不合理使用情况：①对于治疗性使用，部分患者未接受过rhG-CSF治疗，且无高危因素，应避免使用rhG-CSF；虽使用后未发生严重的ADR，但有40多例患者因骨痛、关节痛和肌肉酸痛等流感样症状而延迟化疗，增加住院天数的同时也增加了治疗费用。②对于预防使用，应该预防使用rhG-CSF而没有使用的现象比较严重，这部分患者有极高出现FN并感染的风险，可能导致化疗推迟或取消，甚至有生命危险[9]。一方面医师对相关指南的认识不足，忽视rhG-CSF的临床使用指征；另一方面，患者依从性差，尚未发生中性粒细胞减少的情况时往往不愿意接受rhG-CSF的治疗。而医师对骨髓抑制风险的准确评估以及合理选择rhG-CSF的应用策略远比被动地等待中性粒细胞减少后再去治疗更有意义。③部分接受联合放、化疗的患者（放疗部位为纵隔）仍使用rhG-CSF。④存在rhG-CSF与化疗同一天使用的情况。⑤rhG-CSF的实际使用剂量与标准剂量不相符，其中6.8%超过标准剂量，31.8%低于标准剂量，可能与调查医院现有的rhG-CSF规格有关，在实际使用中，不能规范地按照患者的体质量计算日剂量，只能使用相近的剂量，最终导致剂量偏高或不足，造成与标准剂量之间存在差异。⑥在ADR监测方面，虽未发生严重的ADR，但发生的ADR均未上报，与该院报告流程较烦琐以及医师上报ADR意识不强、积极性不高有很大关系。

4　讨论

DUE是美国医院药师学会于1987年提出的概念，是指“进行有组织的、持续的并经授权的质量保证方案设计，用于确保药物使用安全”[7]。药品说明书、指南、诊疗规范均只能评价用药的部分过程，而DUE标准的建立，可以使以上内容相结合，从而全面地评估给药的实际过程，并评价治疗结果。DUE不仅提供了一种鉴别药物使用的方法，同时也提供了纠正问题的方法。在美国，DUE已经发展成保证药品使用正确性和有效性的必要程序；而我国DUE尚处于研究初探阶段。近几年，国内陆续开展了一些DUE研究，主要以抗菌药物DUE的研究居多，截至投稿时，作者尚未查阅到rhG-CSF的DUE详细标准。

从肿瘤患者使用rhG-CSF的DUE标准的应用结果及分析报告可见，该院肿瘤患者使用rhG-CSF的情况在用药适应证、给药剂量、ADR监测等方面存在一定不合理现象。通过开展实施DUE标准，可找到问题并分析其原因，提出具体改进措施。针对本研究报告情况，课题组提出如下具体措施和建议：（1）加强rhG-CSF合理性使用的专项培训，强化rhG-CSF的使用原则、用药过程的注意事项等，提高医师对rhG-CSF规范使用的认识；（2）充分发挥临床药师的临床干预功能，在审核医嘱时根据DUE标准及时进行干预；（3）为了保证临床药师干预的及时性和有效性，药学部需要医院行政部门的行政干预支持以及监督检查等组织工作的协调，使rhG-CSF的临床使用更加合理；（4）加强ADR相关知识培训的同时，简化ADR上报流程，要求医师遇到新的、严重的ADR及时上报临床药学室，杜绝漏报。

由上可见，通过制定肿瘤患者使用rhG-CSF的DUE标准，对rhG-CSF临床使用情况进行合理性评价，以便有针对性地对医师进行rhG-CSF合理使用的专项培训，及时纠正临床存在的不合理使用现象，有助于规范医师的用药行为；同时，本研究建立的rhG-CSF的DUE标准具有评价内容明确、针对性强、实用性较好等优点，可以初步规范rhG-CSF的临床使用，进一步提升医院合理用药水平。同其他DUE标准[10]一样，该DUE标准是针对具体医疗机构进行的药物利用评价，因此所制定的DUE标准需在具体的DUE实施医疗机构应用，其他医疗机构的DUE标准可能有所不同，仅供相近状况的医疗机构借鉴参考。

[1]莫红楠，石远凯，孙燕.重组人粒细胞集落刺激因子在肿瘤化疗中应用20年回顾[J].中国新药杂志，2013，22（17）：2027.

[2] 张菁，于世英.临床肿瘤学医师对G-CSF使用的认识及化疗和放疗患者使用G-CSF的现状调查[J].肿瘤，2013，33（5）：439.

[3]National Comprehensive Cancer Network.Myeloid growth factors v1.2014.[EB/OL].（2014-09-20）[2015-10-10]. http：//education.nccn.org.

[4]Aapro MS，Bohlius J，Cameron DA，et al.2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours[J].Eur J Cancer，2011，47（1）：8.

[5]Smith TJ，Khatcheressian J，Lyman GH，et al.2006 update of recommendations for the use of white blood cell growth factors：an evidence-based clinical practice guideline[J].J Clin Oncol，2006，24（19）：3187.

[6]Phillips MS，Gayman JE，Todd MW.ASHP guidelines on medicaion-use evaluation[J].Am J Health Syst Pharm，1996，53（16）：1953.

[7]蒋学华.药物现代评价方法[M].北京：人民卫生出版社，2008：407-426.

[8]陈字，陈勤奋.白细胞生长因子的合理应用：美国临床肿瘤学会白细胞生长因子应用指南简介及体会[J].上海医药，2009，30（9）：391.

[9]顾玉兰.粒细胞集落刺激因子在化疗患者中的应用调查[J].中国癌症防治杂志，2014，6（2）：177.

[10] 袁浩宇，易红，胡明，等.头孢吡肟DUE标准的建立[J].中国药房，2010，21（26）：2479.

（编辑：晏妮）

Establishment and Application of the Drug Use Evaluation Criteria on Recombinant Human Granulocyte-colony Stimulating Factor for Cancer Patients

YAN Ni，WU Shenglin，DU Xia，WANG Yirui，WANG Xia（Dept.of Pharmacy，Wuhan No.5 Hospital，Wuhan 430050，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of recombinant human granulocyte-colony stimulating factor（rhG-CSF）in cancer patients.METHODS：Referring to the expert advice and guideline of clinical application of rhG-CSF at home and abroad，DUE criteria on rhG-CSF for cancer patients was established；questionnaire was designed，and the medical records of rhG-CSF in a third grade class A hospital was evaluated.RESULTS：The DUE criterion on rhG-CSF for cancer patients included 3 parts，such as drug indications，the course of medication and medication results，14 items in total.Through the implementation of DUE，retrospective evaluation of 220 medical records showed that the application of rhG-CSF was up to the standard in respects of drug indications，no contraindication，routine blood test and drug interaction monitoring at least twice every week，there still was irrational phenomenon.CONCLUSIONS：The established DUE criterion on rhG-CSF for cancer patients is with the characteristics of definite content，target and paracticabilitg，which can provide reference for the work development of clinical pharmacists.

Drug use evaluation；Cancer patrents；Recombinant human granulocyte-colony stimulating factor；Drug use evaluation criteria；Rational drug use

R969.3

A

1001-0408（2016）29-4050-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.29.05

武汉药学会医院药学科研基金生物药学项目（No.20150226）

＊主管药师。研究方向：临床药学。电话：027-84466605。E-mail：51nini@163.com

（2015-11-03

2016-03-02）