两种不同置钉后路复位间接减压治疗胸腰椎爆裂骨折椎管形态变化的比较*

李中锋邓 强张彦军杨镇源陈 文范有福韩宪富彭冉东

（1.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2.甘肃省中医药大学，甘肃 兰州 730000）

两种不同置钉后路复位间接减压治疗胸腰椎爆裂骨折椎管形态变化的比较*

李中锋1△邓 强1张彦军1杨镇源1陈 文1范有福1韩宪富2彭冉东2

（1.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2.甘肃省中医药大学，甘肃 兰州 730000）

目的 观察两种不同置钉间接复位治疗胸腰椎爆裂骨折椎管内占位术前术后的变化情况。方法 63例患者分为A组30例、B组33例。A组采用经伤椎置钉复位间接减压方式治疗；B组采用跨伤椎置钉复位间接减压方式治疗。观察两组术前、术后伤椎后凸Cobb角、骨折椎体压缩率、椎管侵占率。比较两组手术前后影像学结果的变化。结果 两组术后伤椎后凸Cobb角、椎体压缩率、椎管侵占率与术前比较差异均有统计学意义（均P＜0.01），且A组改善均优于B组（均P＜0.05）。结论 后纵韧带连续、临床上无神经症状的胸腰椎爆裂骨折，通过伤椎置钉及韧带复位技术能有效改善伤椎的Cobb角、椎体压缩率及椎管侵占率，达到临床治疗要求。

胸腰椎爆裂骨折 跨伤椎置钉 伤椎置钉 间接减压 椎管侵占率

胸腰椎爆裂骨折是临床上常见的脊柱疾患，其临床上常见骨块突入椎管，造成对脊髓和神经的卡压，从而使椎管的有效容积减小。胸腰椎爆裂骨折治疗的主要目的之一就是将突入椎管的骨块复位，解除或减轻脊髓和神经的压迫，常用后路间接或直接减压复位钉棒系统内固定并植骨融合术，但因直接椎板减压破坏了椎体的中柱及后柱，影响了椎体的稳定性，故间接韧带复位技术是治疗胸腰椎爆裂骨折最常用的手术方法之一。已有研究表明其可应用于无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折［1］。后路有效固定在治疗胸腰椎爆裂骨折中也起着很重要作用，临床上有跨伤椎固定和经伤椎固定两种方式。本研究对于临床上无神经症状及后纵韧带连续的胸腰椎爆裂骨折患者采用后路跨伤椎固定和经伤椎固定复位间接椎管减压治疗，对比两组术前术后临床疗效及影像学参数，观察两组不同固定方法及间接减压对于胸腰椎爆裂骨折患者治疗优越性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准:X线显示胸腰椎爆裂骨折（T11-L2）；CT显示有骨块突入椎管；MRI显示后纵韧带完整；临床上无神经症状；胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统（TLICS）评分≥4分。2）排除标准:术前MRI显 示后纵韧带断裂；多椎体胸腰椎爆裂骨折，脊柱严重畸形；骨质疏松患者；病理性骨折。

1.2 临床资料 选取自2012年10月至2015年10月笔者所在医院诊治胸腰椎爆裂骨折患者63例，随机分为A组30例和B组33例两组。A组30例，男性22例，女性8例，平均年龄43岁，交通事故13例，高处坠落伤17例，胸腰椎爆裂骨折，DenisⅡ型:A型11例，B型14例，C型5例；T11椎体骨折3例，T12椎体骨折13例，L1椎体骨折11例，L2椎体压缩骨折3例。B组33例，男性28例，女性5例，平均年龄45岁，交通事故12例，高处坠落伤21例，胸腰椎爆裂骨折，DenisⅡ型:A型13例，B型5例，C型15例；T11椎体骨折5例，T12椎体骨折6例，L1椎体骨折18例，L2椎体压缩骨折4例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 手术方法 A组患者复合全身麻醉，俯卧位，腹部悬空。取后正中入路，经棘突两侧竖脊肌显露损伤椎体及其两侧椎板和关节突。采用横突轴线与上关节突外缘垂线交点定位法进针，在伤椎上下椎体两侧椎弓根内分别置入4枚椎弓根螺钉，在病椎两侧椎弓根置入2枚椎弓根螺钉 （椎弓根螺钉长短以突过椎弓根为宜），术中透视椎弓根螺钉进针位置与方向良好。安装连接棒及螺帽，椎体上缘压缩明显者固定尾端，抱死钳固定尾端向头端撑开，然后在尾端椎体和病椎间撑开，椎体下缘压缩明显者固定头端向尾端撑开，其余和上缘骨折撑开方法相反。侧位透视至椎体高度及生理曲度基本恢复，椎间隙高度完全恢复，伤椎椎体后壁恢复平整。B组患者复合全身麻醉，俯卧位，腹部悬空。取后正中入路，经棘突两侧竖脊肌显露损伤椎体及其两侧椎板和关节突。采用横突轴线与上关节突外缘垂线交点定位法进针，在伤椎上下椎体两侧椎弓根内分别置入4枚椎弓根螺钉，术中透视椎弓根螺钉进针位置与方向良好。安装连接纵棒及尾帽，根据椎体上下缘压缩的程度分别同向撑开，沿连接纵棒轴向撑开，侧位透视至椎体高度及生理曲度基本恢复，椎间隙高度完全恢复，伤椎椎体后壁恢复平整。

1.4 影像学结果评估 术前、术后分别测量两组患者X线片上伤椎后凸Cobb角。Cobb角测量:伤椎上位椎体上终板切线与伤椎下位椎体下终板切线所形成的夹角。椎体压缩率测定:椎体压缩率=1-伤椎椎体前高/伤椎上下椎体前高平均值×100%。在CT轴位扫描片上测量伤椎椎管侵占率，椎管侵占率由椎管正中矢状径变化的比值来表示，侵占率=1-伤椎椎管正中矢状径/伤椎上下椎管正中矢状径平均值×100%［2］。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件分析。计量资料以（±s）表示，比较术前、术后伤椎后凸Cobb角，伤椎椎体压缩率，椎管侵占率；组间比较采用独立样本均数的t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

纳入63例患者，术后均无感染、内固定松动、断裂等并发症。

2.1 两组伤椎术前、术后后凸Cobb角比较 见表1。结果示，两组术后伤椎后凸Cobb角与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01），且A组改善优于B组（P＜0.05）。

表1 两组术前术后Cobb角比较（°，±s）

表1 两组术前术后Cobb角比较（°，±s）

与本组治疗前比较，**P＜0.01；与B组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别 n 术前 术后A组 30 30.11±12.24 6.28±2.61**△B组 33 28.32±13.16 11.12±2.21**

2.2 两组术前、术后伤椎椎体压缩率比较 见表2。结果示，两组术后伤椎椎体压缩率与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01），且A组改善优于B组（P＜0.05）。

表2 两组术前术后伤椎椎体压缩率比较（%，±s）

表2 两组术前术后伤椎椎体压缩率比较（%，±s）

组别 n 术前 术后A组 30 38.11±13.13 7.22±1.98**△B组 33 40.21±11.42 12.49±3.33**

2.3 两组伤椎后伤椎椎管侵占率比较 见表3。结果示，两组术后伤椎伤椎椎管侵占率与术前比较差异有统计学意义 （P＜0.01），且A组改善优于B组 （P＜0.05）。

表3 两组伤椎后伤椎椎管侵占率比较（%，±s）

表3 两组伤椎后伤椎椎管侵占率比较（%，±s）

组别 n 术前 术后A组 30 32.03±12.92 4.87±2.21**△B组 33 33.46±13.21 8.92±2.11**

3 讨 论

胸腰椎骨折椎管减压和椎体固定均有两种方式。胸腰椎骨折椎管减压分为直接减压和间接减压。直接减压是通过后路打开椎管，使用椎体复位器将骨块推向椎体内从而恢复椎管的容积而达到减压的一种方式，但该种减压方式破坏了椎体的后柱，增加了脊柱后方不稳定性［3］；间接减压是通过椎弓根钉棒系统的间接复位原理，从而使后纵韧带产生牵张作用，使突入到椎管内的骨块受到后纵韧带的牵张、挤压达到复位、减压的目的，为脊髓损伤的进一步恢复创造条件［4］。间接复位的条件是后纵韧带必须完整，这样才能使骨块复位［5］。

椎体固定分为跨节段置钉和经伤椎置钉两种，跨节段置钉主要是单纯固定病椎的上下椎体，无需暴露骨折部位。研究者认为该法手术时间较短、创伤小、技术容易掌握［6］；但近年来有关文献报道跨伤椎固定有以下缺点［7-8］:上下椎体前缘距离小于上下椎体后缘距离（即后凸畸形不能完全矫正），产生悬挂效应；四钉固定系统抗旋转能力差，形成平行四边形效应，侧向的稳定性差，骨折及邻近阶段的椎间盘及韧带的稳定性不能得到保证，阻碍了其正常修复；固定术后的应力相对集中。经伤椎置钉是指在病椎椎弓根完整的情况下行病椎短钉固定，研究者认为其优点体现在以下几个方面:在于给予脊柱良好的3点固定，使得内固定系统的悬挂效应降低，能有效的减少后凸畸形的形成，而且降低了平行四边形效应，增加了长期的稳定性；分散了单个螺钉承担的压力，减少了断钉的发生率；该种固定方式可以优化内固定系统的应力分布，增加对骨折节段椎体的把持力［9-10］；该种固定方式通过分段复位，重点撑开，椎体高度恢复满意。

本研究中A、B两组患者分别采用了伤椎置钉间接减压和跨伤椎置钉间接减压进行治疗，研究结果发现两组患者术前、术后伤椎后凸Cobb角、伤椎椎体压缩率、伤椎椎管侵占率比较均有统计学意义，且A组和B组比较术后伤椎后凸Cobb角、伤椎椎体压缩率、伤椎椎管侵占率改善显著，间接减压也被称为韧带整复作用（ligamentotaxis）［11］，它通过适当的轴向牵引，利用韧带张力使骨折块向前部分复位。而伤椎置钉一方面通3点固定使椎体固定更为坚强，增大了韧带与纤维环的轴向牵张力，从而突入到椎管内的骨块更好的复位［12］。另一方面经伤椎置钉，伤椎上顶推力可以使骨折复位，以其为支点复位更为直接，也缩短后柱的复位机制［13］。

本研究结果示，使用间接复位和伤椎置钉的方法能很好地使侵入到椎管内的骨块复位，达到满意的临床疗效。

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Comparison of Two Kinds of Different Posterior Reduction and Indirect Decompression on Thoracolum-bar Vertebral Burst Fracture

LI Zhongfeng，DENG Qiang，ZHANG Yanjun，et al. Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Gansu，Lanzhou 730050，China.

Objective:To observe two different pedicles screw indirect reduction changes in the treatment of thoracolumbar burst fracture of the spinal canal after surgery before occupying.Methods:63 cases of patients with different degrees within the spinal canal were divided into A group（30 cases）and B group（33 cases）.A group was treated in the vertebral pedicle screw reset indirect decompression way.B group was treated in the cross vertebral pedicle screw reset indirect decompression way.The change on vertebral kyphosis Cobb angle，vertebral fractures body compression ratio and canal encroachment rate were observed，imaging results were compared before and after the surgery.Results:The change on vertebral kyphosis Cobb angle，vertebral fractures body compression ratio and canal encroachment rate of the two groups after the treatment had statistical significance（all P＜0.01）.The improvement in A group was superior to that of B group（all P＜0.05）.Conclusion:The posterior longitudinal ligament in a row，no neurological clinical thoracolumbar burst fracture being treated by vertebral pedicle screw and ligament reduction techniques can effectively improve the injury vertebral Cobb angle，vertebral compression ratio and canal encroachment rate which reaches the clinical requirements.

Thoracolumbar burst fracture；Cross vertebral pedicle screw；Vertebral pedicle screw；Indirect decompression；Canal encroachment rate

R274.1

B

1004-745X（2016）10-1955-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.040

甘肃卫生行业科研计划项目（GSWST2011-18）

△（电子邮箱：lizhongfengyx@163.com）

（2016-02-07）