脓毒症凝血功能障碍患者中医证型与预后相关性研究

巩美鱼 刘保社 段淑琴 郭增光 王 咏

（山西省中医院，山西 太原 030000）

脓毒症凝血功能障碍患者中医证型与预后相关性研究

巩美鱼 刘保社 段淑琴 郭增光 王 咏

（山西省中医院，山西 太原 030000）

目的 研究脓毒症凝血功能障碍患者中医证型与预后的相关性。方法 选取26例脓毒症凝血功能障碍患者，按照中医辨证分为不同证型组，观察不同证型组间APACHEⅡ评分、脓毒症发生距出现凝血功能障碍时间、血小板变化、14 d病死率、死亡患者住院存活时间。结果 26例患者分为气虚血瘀证、痰浊血瘀证、热毒血瘀证较为多见，各组间的APACHEⅡ评分差异有统计学意义（P＜0.05）；不同证型脓毒症发生距出现凝血功能障碍时间不同（P＜0.05），气虚血瘀证与热毒血瘀证差异无统计学意义（P＞0.05）；气虚血瘀证、热毒血瘀证与痰浊血瘀证相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。各组证型组内比较血小板的变化，气虚血瘀证差异有统计学意义（P＜0.05），热毒血瘀证差异有统计学意义（P＜0.01），痰浊血瘀证差异无统计学意义（P＞0.05）；不同证型14 d病死率差异无统计学意义（P＞0.05）；各组间死亡患者住院存活天数差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 不同中医证型在病情严重程度不同，热毒血瘀证、气虚血瘀证患者更易出现凝血功能障碍；凝血功能障碍属热毒血瘀证患者更易使血小板降低；3组间14 d病死率及死亡患者住院存活时间方面差异无统计学意义，不除外与样本量小有关，尚需进一步多中心、大样本研究。

脓毒症 凝血功能障碍 中医证型 预后

目前研究表明，严重脓毒症患者的疾病发生与凝血功能异常关系密切，是导致病患死亡的主要原因［1］。2001年12月国际脓毒症会议为脓毒症制定了新的诊断标准［2］，增添了器官功能损害的阈值，其中包括凝血异常这一重要指标。此外，炎症早期抗凝治疗理论的提出、以抗凝为主的人活化蛋白C治疗脓毒症所取得的成功，也显示了凝血紊乱在脓毒症病理过程中的重要性［3］。中医辨证论治，利于临床实施个体化治疗方案，如将脓毒症凝血功能障碍患者进行中医辨证，并研究不同中医证型患者预后的差异，可为不同证型脓毒症凝血功能障碍患者进行中医药个体化治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准:脓毒症及凝血功能障碍的诊断标准参照文献［4-5］，同时满足脓毒症及器官功能障碍指标中的凝血异常或血小板减少症；中医证型诊断标准参照《血瘀证中西医结合诊疗共识》［6］。排除标准:有血液系统疾病史；有恶性肿瘤病史；有严重肝硬化；经检查证实由其他原因引起的凝血功能障碍患者。

1.2 临床资料 收集2012年12月至2015年12月入住山西省中医院重症医学科的符合脓毒症凝血功能障碍的患者26例，根据中医辨证方法分为气虚血瘀证11例，男性8例，女性3例；平均年龄（75.82±14.41）岁。痰浊血瘀证3例，均为女性，平均年龄 （71.00± 14.80）岁。热毒血瘀证12例，男性9例，女性3例，平均年龄（81.00±8.45）岁。

1.3 治疗方法 入选患者均参照2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南［4-5］。一般治疗:维持生命体征稳定；保持呼吸道通畅，吸氧；保证每日摄入足量热量:25~35 kcal/kg。对症治疗:选择敏感抗生素抗感染；纠正休克；纠正贫血，维持血红蛋白在70~90 g/L；控制血糖；急性呼吸窘迫综合征患者推荐使用小潮气量通气；通气患者人机对抗明显，需按程序使用镇静药物；血流动力学稳定的肾功能衰竭患者连续肾脏替代治疗；碳酸氢钠纠正酸中毒；物理降温；普通肝素或低分子肝素钙预防深静脉血栓；质子泵抑制剂或H2阻滞剂预防应激性溃疡。

1.4 观察方法 各证型组均以入组第1日及第7日症状、体征、相关实验室检查结果为观察指标，7 d内死亡者取死亡前指标。具体观察指标:急性生理与慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）；脓毒症发生距出现凝血功能障碍时间；血小板变化；14 d病死率与死亡患者ICU存活时间。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件处理。首先各组间进行资料基线均衡性分析（包括性别、年龄），所有统计检验均采用双侧检验，P＜0.05有统计学意义；计量资料采用（±s）描述，先进行正态性检验及方差齐检验，如服从正态性分布及方差齐性检验，则采用t检验，反之则采用非参数检验。计数资料采用频数（构成比）进行统计描述。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同中医证型APACHEⅡ评分、出现凝血功能障碍时间比较 见表1。热毒血瘀证APACHEⅡ评分分值最大，痰浊血瘀证分值最小，不同证型间APACHEⅡ评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。气虚血瘀证、热毒血瘀证与痰浊血瘀证之间脓毒症发生距出现凝血功能障碍时间均有差异（P＜0.05）。

表1 不同中医证型APACHEⅡ评分及出现凝血功能障碍时间比较（±s）

表1 不同中医证型APACHEⅡ评分及出现凝血功能障碍时间比较（±s）

与痰浊血瘀证比较，*P＜0.05；与热毒血瘀证比较，△P＜0.01；与热毒血瘀证比较，#P＜0.01。

证型 n APACHEⅡ评分（分）出现凝血功能障碍时间（d）气虚血瘀证 11 22.64±3.04*△4.27±2.97*△痰浊血瘀证 3 18.00±2.65#11.02±6.56#热毒血瘀证 12 29.17±3.04 3.00±1.71

2.2 不同中医证型患者出现凝血功能障碍第1日与第7日血小板比较 见表2。7 d后3组血小板均较前下降，气虚血瘀证组、热毒血瘀证组内血小板差异有统计学意义且显著差异（P＜0.05或P＜0.01），痰浊血瘀证组内血小板差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 不同中医证型患者血小板比较（×109，±s）

表2 不同中医证型患者血小板比较（×109，±s）

与本证型第1日比较，*P＜0.05，**P＜0.01。

证型 n 第1日 第7日气虚血瘀证 11 81.73±19.41 50.36±30.83*痰浊血瘀证 3 81.33±17.04 52.00±35.04热毒血瘀证 12 89.42±16.27 48.17±22.37**

2.3 不同中医证型患者14 d病死率比较 见表3。入组14 d后，不同证型病死率、住院存活时间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

脓毒症可归属于中医学伤寒、温病的范畴［7］。脓毒症凝血功能障碍患者从中医角度讲属于血瘀证，本研究一定程度上反映出在脓毒症凝血功能障碍患者中气虚血瘀证与热毒血瘀证较为多见。究其原因在于脓毒症的发生是或因于“正虚感邪而发”，患者多原有严重基础疾病，久病耗气，而复感邪发为气虚血瘀证；或因于“邪气暴盛而突发”，患者多病起于因创伤、烧伤、严重感染等，邪属六淫毒邪、疫疠之气，为热毒之邪，热毒或消烁津液，血液失去濡润，运行乏力，导致瘀血内结，或热毒迫血妄行，留而为瘀，出现热毒血瘀证。

表3 不同中医证型患者病死率、死亡患者ICU存活时间比较

脓毒症凝血功能障碍患者不同征型，病情严重程度不同。本研究中热毒血瘀证患者病情严重程度明显重于气虚血瘀证及痰浊血瘀证患者，气血血瘀证患者病情严重程度次之，将中医辨证与APACHEⅡ评分相结合，更有利于对重症患者预后判断［8-9］。

王超等指出血瘀证和凝血系统功能的异常 （包括血液流变学、微循环、血流动力学、凝血和纤溶等）是一致的［10］。其病理演变过程与中医学上“瘀血”形成过程相似。血瘀证的形成，指体内有血液停滞，包括离经之血积存体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液。其形成原因主要有两方面:一是因气虚、血热等原因，使血行不畅而凝滞；二是气虚失摄或血热妄行等原因造成血离经脉，积存于体内形成瘀血。这与本研究得出不同证型的患者发生脓毒症凝血功能障碍的时间不同，热毒血瘀证、气虚血瘀证患者更易出现凝血功能障碍的结果相符。

血小板减少是脓毒症患者最常见的实验检查结果之一，血小板减少的程度与脓毒症患者的病死率密切相关［11］。有研究进一步指出血小板的检测可以对判断严重脓毒症的预后及评估病情严重程度有一定的指导意义［12-16］。本研究结果提示热毒血瘀证患者发生凝血功能障碍时更易使血小板降低，而痰浊血瘀证患者血小板变化相对较小。从另一角度证实热毒血瘀证患者病情严重程度最重，预后最差。

不同证型组间14 d病死率及死亡患者住院存活时间相比，差异无统计学意义，考虑该3组APACHEⅡ评分分值较大，提示病情严重程度较重，死亡率均较高，本研究样本量较小，考虑差异无统计学意义和样本量偏小有关，需要进一步加大样本量研究。

本观察结果表明，脓毒症凝血功能障碍热毒血瘀证患者病情程度最重，预后最差，死亡率很高。但本研究还在小样本的研究基础上，没有形成多中心、大样本、随机对照的研究结论，对临床的指导价值有限。下一步研究应着眼于多中心的随机研究方案，通过扩大样本量，寻找证据性更强的结论来指导临床遣方用药，为脓毒症凝血功能患者提供新的有效的中医药治疗途径。

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R631

A

1004-745X（2016）10-1934-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.032

（2015-12-27）