微创手术治疗体外震波无效输尿管上段结石的疗效比较

2016-11-18赵积晔霍楠楠胡明宇荆孝东

中国医药指南 2016年29期

关键词：石术清除率输尿管

田　兵　赵积晔*　霍楠楠　李　勇　胡明宇　李　猛　荆孝东

（大连大学附属新华医院泌尿外科，辽宁大连 116000）

微创手术治疗体外震波无效输尿管上段结石的疗效比较

田兵赵积晔*霍楠楠李勇胡明宇李猛荆孝东

（大连大学附属新华医院泌尿外科，辽宁大连 116000）

目的比较微创手术治疗体外震波无效的输尿管上段结石的疗效。方法选取我院收治的输尿管上段结石患者108例，年限在2013年10月至2015年5月，将其抽号随机分为3组，每组各有36例患者。采用输尿软管镜取石术的称为URL组，采用微通道经皮肾镜取石术的称为MPCNL组，采用后腹腔镜下切开取石术的称为RLU组。对比三组患者的临床疗效。结果 MPCNL组和RLU组输尿管上段结石患者的一次性结石清除率明显高于URL组，但URL组的手术时间较短（P＜0.05）。结论针对输尿管上段结石患者，三种微创手术均可取得显著的临床疗效，需根据实际情况选择相应的微创手术。

微创手术；体外震波无效；输尿管上段结石

输尿管上段结石是泌尿外科的常见疾病，其临床症状通常表现为血尿以及绞痛，在保守治疗无效的情况下，通常采用体外震波（ESWL）的方式进行治疗，但息肉包裹和输尿管痉挛等因素会对手术造成影响，降低成功率，所以通常需要手术干预［1］。本次研究选取我院收治的输尿管上段结石患者108例，比较微创手术治疗体外震波无效的输尿管上段结石的疗效。

1　资料与方法

1.1基线资料：选取我院收治的输尿管上段结石患者108例，年限在2013年10月至2015年5月，将其抽号随机分为MPCNL组、RLU组以及URL组，每组各有36例患者。

MPCNL组：该组共33例男性患者，3例女性患者，年龄跨度为22～75岁，平均年龄为（48.50±1.25）岁，结石平均直径为（1.85± 0.35）mm。其中左侧结石18例（50.00%），右侧结石18例（50.00%）。RLU组：该组共32例男性患者，4例女性患者，年龄跨度为21～74岁，平均年龄为（48.52±1.24）岁。结石平均直径为（1.86±0.34）mm。其中左侧结石17例（47.22%），右侧结石19例（52.78%）。URL组：该组共34例男性患者，2例女性患者，年龄跨度为22～74岁，平均年龄为（48.51±1.26）岁。结石平均直径为（1.85±0.36）mm。其中左侧结石19例（52.78%），右侧结石17例（47.22%）。三组输尿管上段结石患者的性别分布、结石平均直径以及平均年龄等基线资料，通过统计学软件SPSS16.0进行计算，能判定没有统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法。URL组：患者在麻醉成功后，取膀胱截石位，插入F8～9.8Wolf输尿管镜，并找到患侧输尿管口，将3号输尿管导管插入其中，在导管引导下进入输尿管口，发现结石后，将激光纤维置入，在控制注水压力的同时，防止结石发生漂移。将结石粉碎，直至其＜2 mm，常规留置双J管和导尿管。

MPCNL组：患者全身麻醉后取膀胱截石位，将F4输尿管导管经尿道向患侧逆行插入，并留置导尿管。患者改仰卧位，将腰部垫高，在彩超的引导下确定穿刺点，并建立经脾肾取石通道。在灌注泵的冲洗下，采用钬激光粉碎结石，直到其＜2 mm，术后常规留置6F双J管和肾造瘘管［2］。

RLU组：患者取健侧卧位，全身麻醉后，消毒铺巾，在髂前上棘上方开一道切口，进入腹膜后置入腹腔镜。并用自制水囊于腋后线与第十二肋交点置入腹膜后间隙，在气囊内注入500 mL水进行扩张，建立二氧化碳气腹和工作通道。将第三处通道作于腋前线位置，根据结石的位置寻找输尿管，在输尿管的上方，使用无损伤钳将输尿管夹住，防止结石向上移动，在结石上端纵行切开输尿管，将结石取出后。置入双J管，用可吸收线间断缝合输尿管2～3针。常规留置硅胶引流管，防止患者出现漏尿情况［3］。

1.3评价指标：对三组输尿管上段结石患者的手术时间和一次性结石清除率进行统计对比。当一次性结石清除率的数值越高，手术时间的数值越低时，则表示治疗效果越显著。

1.4统计学处理：三组输尿管上段结石患者的治疗对比数据，均需接受统计学软件SPSS16.0的计算，均数±标准差用以表示手术时间，组间通过t检验对比，“%”用以表示一次性结石清除率，组间通过卡方检验对比，当有P＜0.05时，可确认差异具有统计学意义。

2　结　果

经过治疗之后，MPCNL组和RLU组输尿管上段结石患者的一次性结石清除率明显高于URL组，但URL组输尿管上段结石患者的手术时间较短（P＜0.05）。具体结果见表1。

3　讨　论

输尿管上段结石是泌尿外科的多发病，若不采取及时有效的治疗措施，会对患者的肾功能产生严重影响。传统的开放手术不仅创伤大，而且会产生较多并发症［4］。经过研究发现，输尿管上段可以随着呼吸发生移动，是结石容易滞留的主要位置。对于传统手术治疗无效的患者，体外震波（ESWL）可视为首选治疗方式。

经过多次临床实践，发现体外震波虽对人体的损伤较小，但并非无创手术。患者在体外震波治疗后，输尿管黏膜层会出现炎性细胞浸润，可导致输尿管水肿，甚至纤维化。随着各种高效碎石器械和内镜技术的飞速发展，大部分患者均可实施微创外科治疗。输尿软管镜取石术（URL）的微创操作过程，是通过利用尿路这一自然通道，具有碎石率高、组织损伤小等特点。但在手术中，如果输尿管发生扭曲或者结石发生移位进入肾盂，将会对疗效产生影响，甚至发生输尿管穿孔的现象［5］。MPCNL是以输尿管硬镜代替传统大口径肾镜的一种微创手术，可有效降低动静脉瘘的发生率，手术成功率高。最合适的穿刺引导方法是B超，可将肾脏及周围脏器清晰地显示出来。碎石过程中，将薄皮鞘推至上段输尿管接近结石的位置，能直接将碎石冲出体外，减少碎石的残留［6］。后腹腔镜下切开取石术（RLU）的两大主要环节为放置双J管和寻找结石。可利用双J管所具备的柔韧度，将双J管顶端置于输尿管切口处，合理利用两把分离钳，可顺利将双J管置入输尿管，能有效缩短手术时间。对于体外震波无效的输尿管上段结石患者，行该术式时可发现，输尿管与周围组织大多发生了粘连，在切开输尿管之前，分离壁腔外的粘连组织，有利于辨认黏膜［7］。对于＞15 mm的输尿管上段结石，可利用腹腔镜进行治疗，能够对输尿管腔外病变进行有效处理。经过本次的调查研究，MPCNL组和RLU组输尿管上段结石患者的结石清除率明显高于URL组，但URL组输尿管上段结石患者的手术时间较短（P＜0.05）。

综上所述，针对输尿管上段结石患者，三种微创手术均可取得显著的临床疗效，需根据患者的实际情况选择相应的微创手术。

［1］周家合，范涛，张治国，等.后腹腔镜输尿管切开取石与经皮肾镜治疗输尿管上段结石临床疗效的观察［J］.中华全科医师杂志，2014，13（7）:596-598.

［2］程敏捷，钱玥.钬激光碎石辅助后腹腔镜治疗鹿角形结石的疗效观察［J］.浙江中医药大学学报，2014，38（9）:1075-1078.

［3］张庆礼.后腹腔镜与经皮肾镜治疗输尿管上段结石的疗效比较［J］.蚌埠医学院学报，2015，40（1）:83-85.

［4］周克斌，赵留存，杨勇，等.后腹腔镜与输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管上段结石疗效比较［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（34）:3821-3822.

［5］蒋宏毅，赵洪青，吴洪涛，等.后腹腔镜下输尿管切开取石治疗输尿管上段结石69例报告［J］.中南大学学报（医学版），2011，36（8）: 791-793.

［6］朱磊，王雷.后腹腔镜输尿管切开取石在小儿输尿管上段结石中的应用［J］.中华小儿外科杂志，2013，34（9）:707-709.

［7］ Audenet F.，Traxer O.，Yates DR，et al.Potential role of photodynamic techniques combined with new generation flexible ureterorenoscopes and molecular markers for the management of urothelial carcinoma of the upper urinary tract［J］.BJU Int，2012，109（4）:608-613.