老年2型糖尿病基础胰岛素加口服药失效转换为门冬胰岛素50

病例提供：李静（中国人民解放军第458医院）

老年2型糖尿病基础胰岛素加口服药失效转换为门冬胰岛素50

病例提供：李静（中国人民解放军第458医院）

患者女性，63岁。

主诉

反复口干、多饮、多尿10年，多关节肿痛6年。

现病史

患者于10年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，遂到陆丰当地医院就诊，查随机血糖16+mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，在给予生活方式干预的同时，加用了消渴丸8～10粒 Bid-Tid，血糖控制不理想，波动于10～15mmol/L；约2010年开始加用了二甲双胍 0.25g Tid，近3年病情时好时坏，夜尿明显增多，患者随机加用阿卡波糖片50mg/次，因合并疾病干扰，进餐和服药不规律，未监测血糖；2015年在广东省人民医院住院时，因餐前血糖波动于8～10mmol/L，餐后2小时血糖波动于16～20mmol/L左右，加用甘精胰岛素26u/天，睡前皮下注射，自诉血糖控制尚可。患者因全身多关节肿痛加重来院就诊。

既往史及个人史

6年前诊断类风湿性关节炎、高血压病，长期口服糖皮质激素、非甾体抗炎药和降压药物。2015年7月在广东省人民医院行右膝关节手术。无输血史，无药物、食物过敏史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏65次/分，呼吸20次/分，血压178/94mmHg，身高160cm，体重63.5kg，BMI 24.8kg/m2，腰围82cm，臀围94cm；心、肺、腹部及四肢检查未见明显异常体征，双腕、双手掌指关节、双膝关节肿胀、触痛、活动痛，双下肢活动障碍，双下肢无水肿，神经系统查体未见异常，双足背动脉搏动减弱，10g尼龙丝试验阳性。

辅助检查

入院时空腹血糖15.39mmol/L，早餐后2小时血糖27.25mmol/L，糖化血红蛋白12.7%，空腹C肽1.6ng/ ml，红细胞沉降率 102mm/h，类风湿因子 1023.3iu/ ml，甘油三酯3.79mmol/L，总胆固醇4.42mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.14mmol/L，尿蛋白定量1.8g/24h，尿常规示尿蛋白（+），尿微量白蛋白＞200mg/L， 血肌酐等正常。心电图检查提示:窦性心动过速，左室肥大待排，ST-T改变。眼底检查示:黄斑变性，中度NPDR。

入院诊断：

1.2 型糖尿病

糖尿病性肾病（Ⅲ期）

糖尿病视网膜病变

2.类风湿性关节炎

3.高血压病3级（极高危）

高血压心脏病

4.肺内结节

病例特点：

·老年女性，糖尿病病程长，BMI适中，腰臀比正常。

·患者因长期使用激素和其它抗类风湿药物，且降糖药物使用不规范，导致血糖较高，入院需调整降糖方案。

·合并糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变，伴发高血压、自身免疫性疾病。

诊疗经过

入院后继续完善神经血管相关并发症筛查，对患者进行了糖尿病宣教，加强了生活方式的干预，停用了甘精胰岛素和口服药物优降糖、二甲双胍、阿卡波糖片。因患者为中医科住院患者，无法使用胰岛素泵治疗，给予门冬胰岛素50治疗，其调整方案具体情况见表1。患者1周出院时空腹血糖和餐后血糖达标，嘱2周后复诊，期间未出现低血糖，患者对降糖方案满意，愿意长期使用门冬胰岛素50治疗。

治疗心得

我国2型糖尿病的治疗和控制情况令人担忧。在全球范围内，66.9%的2型糖尿病患者单纯接受口服降糖药物治疗，而仅有33.7%的2型糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）≤7%。在中国，由于健康知识和疾病知识的匮乏，绝大多数2型糖尿病患者不注意生活方式干预，大部分患者仍以口服降糖药治疗为主，不愿意接受胰岛素治疗。而口服药物以磺脲类药物应用最广泛，用药5年以上的2型糖尿病患者中，半数发生磺脲类药物继发失效，其主要原因:（1）胰岛β细胞分泌胰岛素功能的进一步衰竭；（2）外周组织胰岛素抵抗进一步加重；（3）磺脲类药物失敏感；（4）合并症用药干扰口服药物的降糖效能。也就是说，2型糖尿病的自然进程是磺脲类药物继发失效的主要因素，如果继续使用足量的磺脲类药物反而加重了β细胞疲劳，使其分泌机能衰竭。

表1 血糖监测结果及胰岛素方案调整

研究表明，早期使用胰岛素可以保护和延长β细胞的功能，逆转糖尿病的进展，成为2型糖尿病血糖控制的合理策略。2013版的《中国2型糖尿病防治指南》建议2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，或经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7%，就可考虑启动胰岛素治疗。预混胰岛素是由人胰岛素和中效胰岛素以不同比例预先混和的胰岛素，而预混人胰岛素类似物更能模拟生理性胰岛素的分泌模式。例如，门冬胰岛素50是将50%速效胰岛素类似物和50%精蛋白结晶的胰岛素类似物预混而成，其中的速效胰岛素减少了注射时胰岛素分子在皮下的聚集，能快速吸收达到峰值，更符合生理性餐时胰岛素分泌特点。在临床中选用门冬胰岛素50有以下3点优势:（1）门冬胰岛素50可以兼顾空腹和餐后血糖控制，尤其以三餐后血糖升高为主的患者，其优势更明显，且低血糖风险低；（2）门冬胰岛素50注射方式灵活，可以餐前即刻或进餐开始后15分钟内注射，更适合记忆力减退的老年患者；（3）门冬胰岛素50中的速效胰岛素占50%，其代解速度快，作用回落快，与中效部分叠加少，可灵活采用每日一针、二针或三针方案，覆盖各餐的血糖，使血糖平稳达标、能够满足大多数患者的需求。此外，相比于人胰岛素50R，门冬胰岛素50的夜间低血糖风险可下降73%，其灵活的注射方式则保证了患者治疗的依从性，因此更适宜于老年糖尿病患者应用。

因此，对于2型糖尿病患者在出现口服降糖药失效时，应尽早启用预混胰岛素治疗控制血糖水平，减轻葡萄糖毒性作用，延缓糖尿病慢性并发症的发生与发展，尤其对于老年糖尿病患者，在兼顾降糖效力的同时更要强调用药的安全性和个体化，更需要重视多重心血管危险因素的综合管理和调控。作为新一代的预混胰岛素类似物，门冬胰岛素50具有起效快、灵活、便捷、依从性好等临床优势，患者长期使用，更能达到提高生活质量和靶器官保护的目的，使其获得更大的益处。对于本例患者，老年女性，糖尿病病程较长，又合并有类风湿关节炎和高血压，由于长期高血糖和高血压控制不佳，已出现糖尿病性肾病和视网膜病变，继续使用原有方案不利于并发症的治疗，类风湿治疗药物和原有降糖药物长期口服继续加重肾功能损害，改为门冬胰岛素50每日两次注射后，血糖得到良好控制，减少了服药种类和次数，为进一步控制高血压和类风湿提供了便利基础。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.08.010