肝结核的CT表现及诊断要点

王全永



·临床与基础研究·

肝结核的CT表现及诊断要点

王全永

目的探讨肝结核的CT表现，分析其诊断要点。方法对我院2007年2月至2015年3月收治的14例肝结核患者的CT影像学资料进行回顾性分析，与文献相结合对肝结核的CT表现及诊断要点进行探讨。结果肝内胆管型结核1例，CT扫描可见肝内胆管扩张，并见后腹膜多发淋巴结钙化。肝浆膜型2例，CT平扫病灶显示欠清，增强病灶强化不明显。肝实质型共11例(结节型病灶6例，栗粒型3例，肝结核瘤型2例)。实质结核型平扫表现为混合密度灶或低密度灶，增强病灶呈轻、中度强化。实质粟粒型CT平扫显示肝内散在、多发的粟粒状低密度灶，增强扫描无明显强化。实质肝结核瘤型CT扫描呈肿块状稍低密度影病灶，肝静脉期病灶可见轻度强化。结论肝结核的CT表现多样，特异性较低。肝结核的诊断需要结合肝外结核史、临床症状及病理检查结果进行。

肝结核；CT；增强扫描

肝结核在临床上不常见，多继发于全身结核，且早期常无临床病症及体征，容易出现误诊及漏诊[1-2]。本研究回顾分析了我院收治的14例肝结核患者临床资料，对肝结核的CT影像特点及诊断要点进行了探讨。

资料和方法

一、资料

2007年2月至2015年3月我院收治14例肝结核患者,其中男8例、女6例，年龄48～76岁，平均年龄(56.3±8.4)岁。经肝穿刺活检病理证实4例，经术后病理证实10例。病程4～22个月。伴肝外结核12例，肝区疼痛10例，肝功能异常4例，黄疸2例，红细胞沉降率增高6例，低热、盗汗6例，食欲减退、消瘦4例。

二、检查方法

采用德国西门子(Siemens Somatom Definition 64 AS+) 螺旋CT扫描仪，对14例患者进行CT平扫及增强扫描。扫描范围从肝顶至肝最低层面，层厚、层间距为5 mm；增强扫描对比剂采用优维显或碘海醇(300 mgI/mL)，注射剂量为100 mL，采用高压注射器经肘静脉注射，流速为4.0 mL/s，注射后即刻行肝动、静脉期及延迟期扫描。由两位影像科医师对病灶扫描结果进行记录分析，包括病灶部位、数量、大小、边界、平扫及增强后的CT值。

结　　果

本研究中患者CT诊断肝结核8例，后经病理诊断证实肝结核14例，6例误诊，其中1例误诊为转移癌、2例误诊为肝癌、1例误诊为胆管癌、1例误诊为肝脓肿。采用Yerushalmy四格表法计算，CT诊断的正确指数为9.38%，特异度为50.09%，灵敏度为59.01%，阳性预测值与阴性预测值均为50%。

14例肝结核患者中，肝内胆管型结核1例，CT扫描可见肝轻度增大，肝内胆管扩张，沿胆管壁走行钙化灶及后腹膜多发淋巴结钙化，肝周围存在少量腹水。肝浆膜型2例，CT扫描可见病灶较肝实质密度低，肝脏边缘小结节低密度灶，平扫病灶显示模糊，增强扫描病灶强化不明显。肝实质型11例，其中结节型6例、栗粒型3例、肝结核瘤型2例。结节型病灶直径大于2.0 cm，CT表现呈斑片状或类圆形略低密度灶，平扫呈混合密度灶或低密度灶，CT值约为31～53 HU，部分多囊状或融合成片状改变(图1)，增强扫描静脉期显示病灶呈轻、中度“花边状”和“斑片状”强化(图2)，其中2例伴有动脉期血流灌注(图3)。粟粒型CT平扫显示肝内散在、多发的粟粒低密度灶，范围0.5～2.0 cm，形态不一、边界模糊，钙化不明显，增强扫描无明显强化。肝结核瘤型CT扫描呈稍低密度肿块状影病灶，可见液化坏死区，肝动脉期病灶可见轻度强化(图4)。

图1　平扫肝左叶见不规则片状稍低密度影，边界欠清晰，内部见团块状更低密度影

图2　动脉期：病灶边缘呈斑片状强化，内低密度灶无强化

图3　静脉期：病灶边缘呈斑片状和花边状强化

图4　动脉期：团块状低密度影内多发圆形薄壁低密度影，壁呈环形强化

讨　　论

肝结核为肝脏分枝杆菌感染[3]，其感染途径主要有：(1)存在于消化道的结核杆菌通过门静脉感染肝脏[4]。(2)全身血行播散性结核杆菌通过肝动脉导致肝脏感染[5]。(3)脊柱结核或腹腔结核通过邻近器官或淋巴系统导致肝脏感染[6]。但由于胆汁能抑制结核菌的生长，且肝脏具有强大的再修复能力及丰富的单核-吞噬细胞系统，导致该病发展缓慢，表现隐匿，且该病无特异性临床症状及影像学特征，所以肝结核的临床检出率较低[7]。肝结核的基本病理变化为肉芽肿，不同阶段病变有不同的表现，可表现为液化坏死、干酪样坏死、纤维组织增生及钙化等，各种病理类型可能同时存在[8]。目前肝结核分型尚无统一标准，但多数学者认为可分为：肝内胆管型、浆膜型、实质型。实质型根据CT表现可分为结节型、粟粒型和结核瘤型[9]。

各型肝脏结核的CT表现如下[10-11]：(1)肝内胆管型较为少见，本研究中有1例患者。胆管壁不规则增厚、狭窄，近段肝内胆管不规则扩张，增强扫描强化及延时强化，胆管壁可有弥漫性点状钙化，此表现具有特征性。(2)浆膜型肝结核是肝包膜上感染结核杆菌，肝包膜增厚，病灶两端向包膜下延伸，呈蜂窝状或环形强化，病灶的发生时期不同，强化表现可为轻度、中度或明显强化，薄壁多见，一般较光滑。本研究中有2例，病灶中央为无强化的低密度区，CT值一般在25～45 HU，此为重要的诊断依据。浆膜型结核灶附近组织可见明显异常灌注，可能与大部分受压改变，炎性充血相关。(3)实质结节型：病灶直径大于2.0 cm，病灶表现为密度较低，不均匀，边界模糊。本研究中有6例，周边呈小片状或环状稍低密度影，病灶中心有液化坏死或干酪样坏死时，中心低密度。病灶周边有炎性肉芽肿时，呈片状高密度影，病灶范围缩小，增强扫描动脉期可见周围异常血流灌注或不均匀条状强化，静脉期呈较有特征性的“花边状”或“环状”强化。(4)实质粟粒型：大小较均一，边界较清晰，直径小于2.0 cm，肝脏弥漫性肿大，伴密度较低，病灶较小且常无钙化，本研究中有3例，弥漫性分布粟粒状低密度影，动静脉期未见明显强化，延迟期可见边缘强化。(5)实质结核瘤型：为增殖性结核结节，本研究中有2例，平扫呈单个等密度巨大肿块，中央可见低密度坏死区，或呈结节性肝脓肿，可见低密度影。静脉期病灶增强扫描呈轻度强化，薄膜表现中度强化，脓肿形成后强化不明显。

其他肝脏疾病与肝结核CT表现的区别可作为鉴别依据[12]，如(1)结节型和粟粒型肝结核与肝转移瘤之间的鉴别依据为结节型平扫时可见病灶中心“粉末状钙化”，同时考虑有无其他部位结核或原发肿瘤。(2)结核型肝脓肿和细菌型肝脓肿的鉴别依据为细菌性肝脓肿增强扫描后壁的强化更明显，结核型肝脓肿边缘可见簇状结节影。(3)肝结核与胆管细胞癌的鉴别依据为肝结核病灶的“蜂窝征”、“边缘强化征”有助于鉴别，胆管细胞癌轻度、不完整的边缘强化及延迟强化,可见显著的低密度肿块。

综上所述，临床诊断过程中，对无典型CT表现的肝内病变患者应排除肝结核的可能性，尤其同时具有其他脏器原发结核的情况下，肝结核的可能性较高。CT表现结合病理检查结果进行诊断，以提高诊断准确率。

[1]韩冰,赵清,王警建,等.CT诊断肝结核的临床价值.临床军医杂志,2014,42:742-744.

[2]陈代明,汪建成,刘容,等.CT动态增强对肝结核的诊断价值.影像诊断与介入放射学,2014,23:399-402.

[3]Wang X,Shi X,Chen Z,et al.Hepatic tuberculosis mimics metastasis revealed by 18F-FDG PET/CT.Clin Nucl Med,2014,39: e325-e327.

[4]Karunanithi S, Sharma P, Jain TK,et al.Multiple hepatic lesions in a case of isolated hepatic tuberculosis simulating metastases on 18F-FDG PET/CT imaging.Nucl Med Rev Cent East Eur,2014,17:108-109.

[5]韩冰,王警建,郭永锋,等.12例肝结核CT表现.山东医药,2014,54:104-105.

[6]Wong SM, Yuen HY, Ahuja AT, et al. Hepatic tuberculosis: a rare cause of fluorodeoxyglucose hepatic superscan with background suppression on positron emission tomography. Singapore Med J, 2014, 55: e101-e103.

[7]康素海,谢伟,张辉,等.肝结核的影像学诊断.中国医学计算机成像杂志,2013,19:227-230.

[8]Limaiem F,Gargouri F,Bouraoui S,et al.Co-existence of hepatocellular carcinoma and hepatic tuberculosis. Surg Infect (Larchmt),2014,15:437-440.

[9]吉毅峥,丁桂春,张轻,等.肝结核超声表现1例.中国超声医学杂志,2014,30:860.

[10]Kakkar C,Polnaya AM,Koteshwara P,et al.Hepatic tuberculosis: a multimodality imaging review. Insights Imaging, 2015,6:647-658.

[11]Shejul Y, Chhajed PN, Basu S. 18F-FDG PET and PET/CT in diagnosis and treatment monitoring of pyrexia of unknown origin due to tuberculosis with prominent hepatosplenic involvement. J Nucl Med Technol, 2014, 42: 235-237.

[12]邹高伟,张亚林,廖荣信,等.肝脏结核的CT表现.中国现代医学杂志,2013,23: 81-86.

(本文编辑：易玲)

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2016-03-12)