TI-RADS分级在甲状腺微小癌诊断中的意义分析

陈自勉　沈　红　李　祁　邵　军

215300　昆山市第一人民医院超声科



TI-RADS分级在甲状腺微小癌诊断中的意义分析

陈自勉沈红李祁邵军

215300昆山市第一人民医院超声科

目的对甲状腺微小结节通过TI-RADS(甲状腺影像学报告和数据系统)进行分级，探讨TI-RADS分级在甲状腺微小癌(TMC)超声检查中的应用，以期更好的对TMC术前定性做出预测。方法回顾性分析2013年10月至2015年10月于本院进行治疗的40例患者，共68枚甲状腺微小病灶(最大径≤10mm)进行TI-RADS分级，并与病理结果对照。结果本文研究的病例当中，通过TI-RADS对其进行分级，良性结节多见于TI-RADS2、3、4A级，恶性结节多为4B、5级。TMC病灶多显示为边界不光整(62.8%)，低回声或极低回声(70.3%), 纵横比>1(53.2%)，内部沙砾样钙化(66.7%)。结论TI-RADS分级可较好的应用于甲状腺微小癌的诊断鉴别，对术前定性诊断有重要临床意义。

甲状腺结节；甲状腺微小癌；超声检查；甲状腺影像学报告和数据系统

近年来由于细针抽吸活检(FNAB)及甲状腺超声检查的广泛应用，甲状腺微小癌(TMC)的检出率逐年增加。世界卫生组织1988年组织学标准规定，甲状腺肿瘤最大径≤10mm的甲状腺癌为甲状腺微小癌，无论有无区域淋巴结或远处淋巴结转移[1],病理类型则多为乳头状癌。TMC多数位于甲状腺腺体中甚至被膜处，尤其与良性疾病并发时术前诊断较困难，漏误诊率高。超声检查作为甲状腺疾病的最有效检查手段，已广泛应用于临床。但是在临床工作中其描述和诊断缺乏一定的一致性和可比性，导致超声诊断报告不能很好的为临床诊断、治疗提供帮助。本文通过对40例甲状腺结节患者，共68枚微小结节超声表现进行回顾性分析，并进行TI-RADS分级，探讨TI-RADS分级在TMC的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年10月至2015年10月在本院经过超声确诊的40例甲状腺微小结节(最大径≤10mm)患者，共68枚病灶作为本次的研究对象，所有结节均得到手术病理证实。在40例患者中，男15例，女25例，年龄在20～72岁之间，平均年龄为(48±2.5)岁，68枚微小结节大小3～10mm，平均(5.6±2.3)mm。其中良性结节25个，恶性结节43个。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用高频超声诊断仪，型号包括Philip IU22、GE Logiq E9、SIEMENS ACUSON X300等，探头频率为5-12MHz。

1.2.2 方法 患者体位采取仰卧位，将枕头垫与患者的肩部和颈后，使患者呈头低颈高位，使患者的颈部充分暴露。应用常规二维超声及彩色多普勒血流成像对甲状腺进行横、纵、斜等多切面连续扫查，对甲状腺结节的声像特征进行详细的记录，其中主要包括：病灶的数量、部位、大小、形态、边界、内部及后方回声、钙化以及血流等，同时扫查颈部淋巴结有无肿大。

根据国内外学者对TMC超声图像特征性的研究[2]，以(1)边界不光整(图2)；(2)低回声及极低回声(图1)；(3)纵横比≥1(图1)；(4)沙砾样钙化(图2)作为判断TCM的敏感指标。参考Horvath等[3]提出的TI-RADS分级标准：1级：正常甲状腺；2级：良性病变(恶性风险为0%)；3级：可能为良性结节(恶性风险<5%)；4级：可疑结节(恶性风险为5%～80%)，其中包括4A级(恶性风险为5%～10%)和4B级(恶性风险为10%～80%)；5级：该级别高度提示恶性(恶性风险>80%)。全部阴性的评判为2～3级，1个指标阳性评判为4A级，2-3个指标阳性的评判为4B级，4个指标全符合的评判为5级。

所有结节的TI-RADS分级均由2名高年资医师完成。他们在完全领会 TI-RADS分级标准后，分别对患者的图像资料进行分析，分析结果取多数原则，意见不一致者经2人协商，达成一致后得出最后结论。将获得的分析结果与病理结果进行对照分析(图3、图4)。

图1 低回声、纵横比>1

图2 边界不光整、内部沙砾样钙化

图3 甲状腺乳头状癌浸润性生长(HE, ×100)

图4 乳头状癌细胞核呈毛玻璃样，可见核沟(HE, ×400)

2 结果

甲状腺微小癌结节的声像图特征及CDFI表现，见表1

表1 超声表现

CDFI表现 多数微小癌内部未能显示明显血流信号，极少数内部可见点棒状血流信号。见表2

表2 TI-RADS分级及病理结果对照

3 讨论

近年来，随着高频超声检查作为甲状腺疾病的首选检查方式得到普遍认可,甲状腺癌的检出率呈逐年上升趋势。TMC属于分化较好，预后极佳的恶性肿瘤[4]。以青年女性多见，任何年龄段均可发生，病理以乳头状微癌为主，与本研究结论相同。但由于TMC体积较小(最大径≤10mm)，临床医师扪及困难，且一些典型的超声恶性征象(如不规则低回声晕、丰富彩色血流信号)在TMC中有时难以发现[5]，这就增加了超声诊断甲状腺微小癌的难度。因此确立相关超声诊断标准界定甲状腺小结节与微小癌，对是否需要外科干预十分重要。

3.1 本研究术后证实为TMC的病例(43例)中，超声表现低回声和极低回声占70.3%(30/43)，边界不光整占62.8%(27/43)，纵横比>1占58.2%(25/43),沙砾样钙化占66.7%(28/43)。(1)在超声图像中，一般认为低回声结节的恶性可能大于等或高回声结节。本研究中30例(70.3%)超声表现为低回声和极低回声。甲状腺结节间质中纤维组织越多，回声越低，约90%甲状腺乳头状癌伴有明显纤维组织增生，因此众多文献报道[6]甲状腺结节表现为低回声，尤其是极低回声是甲状腺恶性结节的独立危险因素。(2)边界不光整或有毛刺是甲状腺结节恶性征象之一[7]，本研究中27例(62.8%)超声表现为边界不光整，提示肿瘤浸润周围甲状腺组织，导致无包膜结构，是肿瘤在生物学上具侵袭性的重要超声特征。(3)纵横比>1是诊断甲状腺癌的高度特异性指标[8],本研究中25例(58.2%)超声表现为纵横比>1，提示结节纵径大于横径是诊断恶性结节的独立危险因素。有报道称纵横比>1更多发生于小结节，随着结节体积增大，纵横比对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断敏感度逐渐下降[9]。(4)沙砾样钙化是甲状腺恶性结节的独立危险因素，可能与肿瘤迅速生长，局部供血不足，引起局部纤维组织增生和钙盐沉着有关，本研究中28例(66.7%)超声表现存在沙砾样钙化。而甲状腺结节内浓缩胶质亦可表现为点状强回声后伴彗尾征，应注意鉴别。(5)通常情况下我们认为恶性结节由于生长迅速，肿瘤内新生血管形成等因素导致其血供丰富，但TMC在血供方面比较特殊，因其体积太小，内部血供细节常显示不佳，再加上不同仪器对血流的敏感性不同等因素，本研究中多数TMC内部未能显示明显血流，少数内部可见点棒状血流信号。

3.2 通过上述研究总结了4个TMC超声图像的敏感性指标，并据此对甲状腺结节进行TI-RADS分级处理，该分级系统可以对甲状腺结节超声的影像特征进行综合分析和评估。结果显示， 2级、3级、4A级的恶性率分别为0%、8.33%、44.45%，而4B级和5级的恶性率达到了80%和96%，由此看出以4B级为界，对区分甲状腺小结节的良恶性具有较好的识别度，与顾俊毅等[10]研究结果相似。对TI-RADS 3级及3级以下的甲状腺结节，超声随访即可；对TI-RADS≥4B级的甲状腺小结节，则应采取积极的诊治方案，包括FNAB和手术治疗。

3.3 误诊病例分析 与手术病理诊断结果对照，共有4枚良性结节术前TI-RADS分级≥4B级，术后病理均提示为结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿在炎性、增生性和退行性变过程中出现恶性超声征象(如低回声、边界不光整等)，其病理基础为组织间质广泛纤维化，部分区域呈玻璃样变、出血、囊性变及钙化。超声医师应了解甲状腺良性结节退行性变的病理基础，避免不必要的手术。

综上所述，在甲状腺小结节声像图中出现低回声、极低回声，边界不光整，纵横比>1或沙砾样钙化是诊断微小癌的重要指标，结合TI-RADS分级可以使术前诊断准确性有效提高，为手术方式以及手术治疗的评估做出有益的指导，在临床中具有重要的意义，值得继续广泛推广和应用。

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10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.065

2095—9559(2016)05—2538—03

2015-12-03