微创手术与内科治疗高血压基底节脑出血前瞻性分析

刘政委纠智松孔文龙尹夕龙李银优石小峰仪立志

微创手术与内科治疗高血压基底节脑出血前瞻性分析

刘政委*纠智松*孔文龙*尹夕龙*李银优*石小峰*仪立志*

目的探讨颅内压监护下立体定向颞部锥颅软通道置管并血肿外引流术（微创手术）与保守治疗高血压基底节脑出血（20-35mL）的临床疗效差别。方法110例（20-35mL）基底节脑出血患者随机被分为试验组60例和对照组50例。试验组给予微创手术治疗，对照组给予单纯内科治疗。对比两组临床疗效。结果 试验组的第二天再出血率（2例3.3%）明显低于内科治疗组（15例30%）；试验组的血肿消失速度明显快于对照组；试验组（47例78.3%）的肢体肌力偏瘫的改善率高于对照组（28例56.0%），并且头痛（4例6.7%）和精神抑郁（2例3.3%）发生率明显低于对照组（14例28.0%；7例14.0%），两组间均有统计学差异（P＜0.05）；试验组的总住院日（12±4）d明显短于对照组（25±7）d（P＜0.05）。结论在治疗中等量的（20-35mL）基底节脑出血的时候，颅内压监护下的颞部锥颅血肿穿刺外引流术，可以减少再出血率，改善患者预后，优于内科治疗方案。

基底节脑出血 颅内压监护 血肿穿刺术 保守治疗

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一种高发病率、高致残率和高致死率的疾病。对于高血压脑出血的治疗，国内外报道很多，但是具体到病人，也很难决定［1］。临床经验告诉我们，颅内压监护下的微创手术治疗的疗效明显较好。从2012年6月开始我们进行了一项随访1年的前瞻性研究，对比高血压脑出血的内科治疗与颅内压监护下颞部锥颅软通道置管联合颅内压监护下的血肿外引流术（微创手术）治疗的疗效，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取2012年6月至2014年12月在我院诊断并接受治疗的110名HICH诊断的成年患者。入组标准：①经CT证实为典型基底节区脑出血，出血量为20～35mL（多田公式计算）；②入院时距离发病时间3h以内，无或有轻度意识障碍；③有高血压病史，无颅内血管畸形等疾病，无口服影响凝血机制的药物；④无心肺功能不全，肝肾功能障碍等内外科严重疾病；⑤入院时均具有头痛症状；⑥所有患者有不同程度的肢体偏瘫。家属知情同意，随机数字表分组，50例行内科治疗（对照组），60例行手术治疗（试验组）。试验组入院时，神志清22例，嗜睡35例，昏睡2例；对照组神志清22例，嗜睡27例，昏睡1例。患者入院时的资料见表1。患者性别、年龄、血肿量、入院意识状态（格拉斯哥GCS评分）以及神经功能缺损评分（NIHSS），差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者入组后，对照组进行正规的脱水降颅压，营养神经，控制血压，肢体功能康复锻炼等内科治疗，试验组采取的是立体定位下颞部锥颅引流管（头端附带颅内压探头）置入术及血肿外引流术治疗，然后密切观察患者的病情变化及转归。

1.2手术方法根据CT显示基底节血肿位置，取其血肿最大层面作为目标层面，测量距离耳眦线（基线）距离，然后计算经过外耳道的垂直于基线的前后距离。确定颞部定位点的X，Y坐标（见图1A）。剃头后行定位点铁片（电极贴代替）固定后，患者再次行头部CT检查及颈内、颈外动脉CTA检查，以更准确确定定位点位置及穿刺的方向和深度。穿刺点应避开颞浅动脉和颅内侧裂大血管、血窦及重要功能区域。常规消毒铺巾，局部浸润麻醉。十字头颅锥快速颅锥，直接穿透硬脑膜，穿入带导管型的颅内压探头（强生牌的颅内压探头），并调整引流管深度，使之位于血肿中心位置（见图1B）。穿刺成功后拔出导丝，见陈旧性血液溢出，关闭引流管，接通并调整好颅内压监护仪。接三通接头和外引流袋，20mL注射器轻轻抽吸，观察颅内压的变化，如抽血阻力大时多为凝血块堵塞引流管侧孔，可用尿激酶生理盐水溶液灌洗。估计抽出血肿量为血肿总量的1/3～1/2左右为佳（具体抽吸的血肿体积，根据颅内压监测值调整）。避免过度抽吸血肿造成脑压骤降或脑组织塌陷（颅内压出现明显的降低，甚至为零），引起血肿或其他部位出血。穿刺口的后方1.0～1.5cm处，另置穿刺口，固定引流管于头皮，外接引流装置。术后持续监测颅内压的变化，立即或者术后第二天复查头颅CT，以明确引流管位置情况及血肿变化情况。术后12h引流管每次注入尿激酶2万～3万单位，夹闭引流管0.5～2h后开放引流管（注意防止出现颅内压的急剧变化），每8～12h一次，引流管挂置高度根据颅内压调整。如颅内压增高，适当使用脱水剂。术后严格控制收缩压不超过160mmHg，舒张压不超过100mmHg。术后给予神经营养药，早期行肢体功能康复治疗，预防感染及控制并发症。根据复查CT颅内血肿的吸收情况决定拔管时间，一般放置3～5d，颅内血肿基本引流完全（图1C）。

图1　治疗过程。粉红色为颅内血肿的轮廓，从A到D，手术治疗的前后的颅内血肿的变化情况，治疗后颅内的血肿逐渐缩小甚至消失。A箭头指示术前穿刺定位点；B箭头指示血肿外引流管位置恰当；C箭头指示术后第3天，血肿大部分引流出

1.3观察指标 近期疗效：住院期间的再出血率，血肿体积增加的情况（主要是入院第二天的体积增加的例数）；以及颅内出血增加后，中转开颅手术治疗的例数；患者颅内血肿90%以上清除需要的时间；颅内积气、颅内感染、脑积水发生率；患者的总住院时间。远期疗效：肢体偏瘫的改善例数；长期遗留有头痛现象及出现精神抑郁症状例数；死亡病例数。

1.4统计学方法采用SPSS19.0分析，总住院天数和吸收血肿的90%以上所用的时间以x±s表示，比较采用t检验：肢体偏瘫改善率，长期头痛患病率，精神抑郁患病率采用两组间χ2检验。检验水准α=0.05。

表1　患者入院的资料两组对比

2　结果

2.1近期疗效 试验组的第二天再出血率（2例，3.3%）明显低于对照组（保守治疗组）（15例，30.0%）（χ2=14.8，P＜0.01）。试验组2例少量再出血，均为左侧基底节脑出血患者，合并长达5年以上的高血压病史。患者手术治疗后，静脉控制降压的同时，患者发生不同程度的烦躁和血压的波动。对照组中12例的血肿体积增加较少，另3例血肿体积增大到45mL以上，病情加重，给予开颅血肿清除术治疗。试验组颅内血肿体积减少约90%所用的时间（5±2）d，明显短于对照组的（21± 6）d（t=-20.6，P＜0.01）。试验组发生颅内积气15例（25%），积气量较少，主要在穿刺道两端，于拔除外引流管后2～3d完全吸收，未见颅内感染和脑积水病例发生。对照组中无颅内积气、颅内感染、脑积水发生。试验组总住院时间（12±4）d明显短于对照组（25±7）d（t=-12.5，P＜0.01）。

2.2远期疗效与随访 患者出院后进行常规的发病1个月、3个月、6个月、1年的门诊随诊或者微信及电话随访。试验组发病30d的肢体偏瘫改善率（47例，78.3%）明显高于对照组（28例，56.0%）（χ2=6.3，P＜0.05）。试验组出现长期的头痛现象（4例，6.7%）低于对照组（14例，28.0%）（χ2=9.1，P＜0.05）；试验组精神抑郁现象发生率（2例，3.3%）低于对照组（7例，14.0%）（χ2=4.1，P＜0.05）。部分患者需要给于小剂量的抗抑郁药物治疗。试验组中1例老年男性患者于发病9个月时死于摔伤；对照组中2例老年患者（男，女各1例）分别在发病7个月、10个月时死于坠积性肺炎导致的肺部感染。

3　讨论

脑出血发病凶险，3个月的死亡率为20%～30%［2］。基底节区脑出血是高血压脑出血中最常见的一种类型。由于高血压患者基底节供血动脉长期处于高血压状态，并且是垂直从大脑中动脉上发出，血管壁极易发生纤维化病变，一旦受到过度劳累，情绪激动等刺激，基底节区穿支动脉血管所受压力激增，血管难以耐受，发生破裂，最终导致脑出血的发生，血块形成，颅内压升高，发生脑组织缺血缺氧水肿坏死，甚至脑疝形成［3］。目前，多项临床研究和基础实验已表明血肿通过产生和分解相关物质，可对周边脑组织产生水肿毒性反应，进一步加重组织的缺血缺氧，造成脑组织海绵状变性坏死，导致不可逆的神经功能损伤。因此尽早有效清除血肿，缓解血肿所致脑组织压迫和脑水肿，抑制局部炎性反应，对脑水肿患者的预后具有重要治疗意义［4］。一项多中心随机对照研究（STICHII）表明：与内科治疗相比，外科开颅手术不会增加患者的死亡率和致残率，对于血肿表浅的患者进行开颅手术可以有提高生存率的优势，但是由于普通的开颅手术对患者的损伤较大，导致结果手术组预后和保守治疗无明显差异［5］。紧接着进行锥颅血肿外引流+rtPA药物注射和保守治疗的研究，初步的结果是微创锥颅手术具有提高生存率和减少后遗症的优势，具体的结果尚需要进一步研究证实［5-7］。

既往报道患者的颅内血肿的锥颅置管方向为额部进入，沿血肿长轴方向进入，一次性抽吸过多的血块和注射溶血栓药物的时候，有再次出血的风险。为规避颅内再出血的风险，在本次的微创手术治疗组，手术方法进行了改进：①使用的外引流管合并颅内压探头（强生牌），置入引流管同时植入了颅内压探头，便于在颅内压监测下进行血肿的抽吸；②术前使用三维骨重建和颈内外CTA检查，进行穿刺点、穿刺方向和深度的调整；③选择血肿最近的颞部位置直接锥颅，手术方便，并且是局麻下操作，技术简单，容易掌握；④持续的进行颅内压监护。在抽吸血肿和管内注入尿激酶溶栓的时候，进行颅内压监护，减小颅内压骤降引起再出血风险，明显提高了手术的安全性。

试验组无一例出现因为颅内血肿增加，需要进行中转开颅手术治疗；优于对照组中15例出现颅内血肿增加，其中的3例转为开颅手术治疗。患者的清除90%以上的血肿所用的时间比较中，试验组（5±2）d明显短于保守治疗组（21±6）d。与对照组相比，试验组在脑出血的早期就减少了的颅内血肿容积压迫效应，有利于患者的早日康复。同时，头痛发生率，精神抑郁症状的发生率，试验组均低于对照组，试验组的肢体偏瘫好转率也高于对照组。可能是颅内血肿的快速清除，减少对周围正常脑组织压迫导致缺血缺氧等毒性作用，对患者后期的神经功能康复起到了一定的积极促进作用［8］。由于颅内的血肿的存在，颅内压升高，导致头痛，合并肢体偏瘫无好转，生活难以自理，以及患病前后的巨大落差，对患者的精神心理造成压力较大，而部分患者甚至产生精神抑郁表现。此外，两组间均未见死亡病例出现，但是两组的总住院时间有统计学差异，手术组患者的总住院时间（12±4）d明显短于对照组（25±7）d。对高血压脑出血患者颅内血肿的早期去除，可以减少住院日，减少住院期间的经济和精神负担。

本次临床试验明显表明微创手术治疗组的疗效优于内科治疗组。但是本试验仍然有缺点，需要继续完善，主要体现在：患者的观测指标偏少，比如手术时间，肺部感染率等。这些准备在下步多中心的临床试验中进一步完善。

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（责任编辑：甘章平）

R651.1

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.08.011

*深圳市龙岗中心医院（深圳市第九人民医院）神经外科（深圳518116）

（E-mail：haijun828@sohu.com）

（2016-05-31）