灯泡状病灶清除打压植骨术治疗股骨头坏死的疗效

冯学涛，孙鲁伟*，王景彦，孙伟

(1.潍坊市中医院骨伤科，山东 潍坊　261041；2.北京市中日友好医院骨科，北京　100029)



灯泡状病灶清除打压植骨术治疗股骨头坏死的疗效

冯学涛1，孙鲁伟1*，王景彦1，孙伟2*

(1.潍坊市中医院骨伤科，山东 潍坊261041；2.北京市中日友好医院骨科，北京100029)

目的探讨股骨头颈交界开窗灯泡状病灶清除打压植骨术治疗早中期股骨头坏死的初步疗效。方法自2011年5月至2012年9月在潍坊市中医院治疗股骨头坏死患者32 例(39 髋)，随访2年。其中ARCO分期：Ⅱ期29 髋、Ⅲa期10 髋，行股骨头颈交界开窗灯泡状病灶清除打压植骨术，采用Harris评分系统评估术后患髋关节的功能改善情况，并于3、6、9个月及每年定期予以X线检查，进行影像学评估。结果参考Harris评分系统：优21 髋，良9 髋，可6 髋，差3 髋，患者治疗前的Harris评分平均为(70.21±7.36)分，治疗后平均为(85.50±9.87)分，平均提高15.29分(P<0.01)。影像学检查表现稳定，绝大部分病例未出现进一步塌陷，股骨头内成骨明显。结论股骨头颈交界开窗灯泡状病灶清除打压植骨术手术操作微创，不破坏股骨头本身的血液供应，死骨清除彻底，减压充分，植入成骨活性较好的骨质及磷酸三钙多孔生物陶瓷，成骨作用强，并增加了股骨头坏死区软骨下骨的机械支撑，对早中期股骨头坏死有很好的临床疗效。

灯泡状病灶清除打压植骨术；磷酸三钙多孔生物陶瓷；股骨头坏死；疗效

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是由不同原因破坏股骨头血液供应所造成的，骨细胞及骨髓成分逐渐坏死并伴随自身修复，继而导致股骨头内部结构改变、塌陷及髋关节功能障碍的疾病[1]。目前国内外研究的重点是在股骨头坏死的早中期应用治疗措施延缓甚至阻止疾病的进展，避免髋关节置换的发生。现在治疗早中期股骨头坏死的方法较多，保守治疗方式有避免负重、中药、高压氧疗法、体外冲击波治疗等，“保头”手术治疗包括单纯髓芯减压、带血管蒂的游离腓骨移植、各种方式的截骨术等[2-3]，但这些方法均未获得非常满意的结果。我院自2011年5月起应用股骨头颈交界开窗灯泡状病灶清除打压植骨术治疗早中期股骨头坏死，对股骨头坏死区死骨进行彻底的挖除及充分减压并植入成骨活性较好的骨质及磷酸三钙多孔生物陶瓷，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组股骨头缺血性坏死患者32 例(39 髋)，纳入标准：a)经临床医师和放射科医师共同确诊为股骨头坏死患者；b)根据ARCO分期为Ⅱ期及Ⅲa期者；c)患者及家属对治疗均知情同意。

排除标准：a)非股骨头坏死患者；b)确诊股骨头坏死，但属于ARCOⅢb、c及Ⅳ期者，无保存自身关节手术指证或基础病较多、全身情况较差不能耐受手术者；c)创伤导致的股骨头坏死者。

材料：磷酸三钙多孔生物陶瓷骨，形状为条状，原料的化学成分为接近骨的无机成分，无毒性、无致癌、无畸变等不良反应，生物相容及亲水性能好，力学抗压强度好，在体内能降解吸收，具备组织传导作用等特点。其孔径为100～500 μm，气孔率为(70±15)%，气孔沟通率为100%，力学强度达45 MPa。

1.2手术方法患者取仰卧位，患髋垫高，麻醉方式采取全麻或硬膜外阻滞联合蛛网膜下腔阻滞，麻醉成功后行改良的Watson-Jones切口，切口长5～7 cm。沿切口方向切开阔筋膜，找到臂中肌与阔筋膜张肌的间隙，钝性分开，结扎并切断旋股外动、静脉的升支，显露髋关节的前外侧关节囊，纵行切开关节囊，一定注意勿损伤髋臼盂唇及股骨转子部的动脉环，显露股骨头、颈交界，在股骨颈上、下侧放入窄的Hohmann拉钩。在股骨颈偏上方(下肢放置在中立或稍内旋位)开窗，开窗大小以1.5 cm×1.5 cm左右为宜，深度为0.5～1.0 cm。根据CT及MRI显示坏死区域作为引导，用环钻及刮匙交替自开窗处指向股骨头上外前侧将坏死骨彻底挖除，清除范围应包括负重区的坏死骨及小部分硬化骨，保留软骨下骨距离关节面约0.5 cm，使病灶清除后呈灯泡状，术中见坏死骨呈泥沙状。残存的硬化带用2 mm粗的克氏针多处穿孔，直到有新鲜血液不断渗出。将开窗处松质骨植入软骨下区，磷酸三钙多孔生物陶瓷骨打压植入坏死区并替代取骨区，将开窗取下的骨块重新覆盖在头颈处打压夯实。

1.3术后处理患肢无需制动及牵引。术后第1天拔除引流装置，常规使用抗生素3 d，住院期间积极指导患者行床上患肢功能锻炼，术后2周拆线，术后第2天可扶拐离床，第1个6周患肢免负重，第2个6周患肢负重50%，第3个6周可增加至75%，第4个6周可弃拐行走，1年内避免剧烈活动。患者自术后第2天起口服辛伐他汀及我院自制中药汤剂，持续至少半年并监测血脂变化。

1.4疗效评价使用Harris评分方法对患髋功能的改善情况进行评估。Harris评分小于70分为差，70～80分为可，80～90分为良，90～100分为优。

影像学观察：主要观察股骨头外形变化，是否存在塌陷及新月征，植骨区是否有新骨形成，是否存在硬化，植入物是否吸收等。

2　结　　果

2.1Harris评分系统优17 髋，良13 髋，可6 髋，差3 髋，有效率为92.31%，优良率达到76.92%。患者治疗前的Harris评分平均为(70.21±7.36)分，治疗后平均为(85.50±9.87)分，平均提高15.29分，经配对t检验，t值为11.72(P<0.01)，差异有统计学意义。

2.2影像学观察绝大部分病例未出现进一步塌陷，股骨头内成骨明显，植骨区密度增高，半年左右磷酸三钙多孔生物陶瓷与周围骨组织结合紧密，并逐步被自体骨替代，替代时间大约为1.0～1.5年。仅有3 例患者出现了塌陷并临床症状及功能的加重，均为ARCOⅢa期患者，且均为激素型股骨头坏死类型，在术后仍需服用地塞米松治疗。

2.3典型病例46 岁男性患者，因“双髋部疼痛不适2年”入院，既往有饮酒史20余年，1斤/d。查体：双侧腹股沟区压痛，“4”字试验(+)，双髋关节活动受限。术前X线片、CT及MRI显示双侧股骨头坏死，左侧为ARCOⅡb期，右侧为ARCO Ⅲa期(见图1)。病灶彻底清除后先将头颈部开窗处的松质骨打入，之后再将磷酸三钙多孔生物陶瓷骨打入夯实，因松质骨不显影，故图片中显影的磷酸三钙多孔生物陶瓷骨会在坏死区下部及头颈结合处起到支撑作用(见图2)。术后2年，双侧股骨头未发生塌陷，磷酸三钙多孔生物陶瓷被自体骨完全替代，股骨头内成骨明显(见图3)。

3　讨　　论

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)保存自身股骨头的手术方法很多，有髓芯减压、自体骨髓细胞移植、带和不带血管蒂的髂骨或腓骨移植、钽棒植入及各种截骨术等。髓芯减压是目前用于治疗早期股骨头坏死最常用的方法[5]，此方法可以降低股骨头内增高的骨内压，减轻疼痛症状，增加股骨头血流，促使骨坏死区新生骨的爬行替代。但Schoeider等[6]认为髓芯减压植骨是一种效果很差的手术，它只能缓解疼痛的症状，一旦发生股骨头坏死，它的病理过程将持续发展，最终全髋关节置换术将不可避免，因此该术式存在较大争议。截骨术是将负重区骨坏死病损部位转至非负重区，代之以有正常骨结构支撑的关节软骨承载体重负荷，坏死病灶的大小是决定截骨术成败的关键。因此，术前对髋的影像学评价，判断股骨头坏死灶是否可以移出最大负重区尤为重要，但对以后行人工关节置换带来了极大的技术难度，行此种术式应该谨慎。现阶段对ONFH的治疗方法百家争鸣、百花齐放，这就说明仍没有一种令人十分满意的方法。就目前水平，尽可能保留中青年患者自身关节有非常重要的社会效益和经济价值。

股骨头颈交界开窗灯泡状病灶清除打压植骨术最早由Rosenwasser 等[7]于1994年介绍，因死骨刮除后空腔似“灯泡状”而得名，他报道13 例股骨头坏死用此法治疗，取得了81%的关节保存率。此方法已使用20年，经过各位学者的不断完善、手术适应证的严格把握、磷酸三钙多孔生物陶瓷骨复合材料的出现，手术的有效率不断提升。北京中日友好医院率先将该术式引入国内，并沿用灯泡状病灶清除打压植骨术这一名称，近几年来采用此种术式配合磷酸三钙多孔生物陶瓷治疗ONFH疗效显著，并强调此种术式尤其适用于ARCO分期为Ⅱ期及Ⅲa期患者[8-10]。

图1　术前X线片、CT及MRI显示左侧为ARCOⅡb期，右侧为ARCOⅢa期股骨头坏死

图2　股骨头颈交界开窗灯泡状病灶清除打压植骨术术后3 d X线片

图3术后2年X线片显示双侧股骨头未发生塌陷，磷酸三钙多孔生物陶瓷被自体骨完全替代，股骨头内成骨明显

我院自2012年5月开始采用股骨头颈交界开窗灯泡状病灶清除打压植骨术治疗患者32 例(39髋)，均为Ⅱ期及Ⅲa期患者，效果满意。此术式可在直视下彻底清除坏死骨，减压充分，有助于血管长入，创伤小，并发症少(不需髂骨取骨)，股骨头内成骨明显，为早中期ONFH提供了一种良好的治疗方法，值得临床推广。但本研究目前随访时间较短，仍需进一步增加样本量及随访时间以更好的指导临床。

[1]Mont MA，Cherian JJ，Sierra RJ，etal.Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head：where do we stand today?A ten-year update[J].J Bone Joint Surg(Am)，2015，97(19)：1604-1627.

[2]Korompilias AV，Lykissas MG，Beris AE，etal.Vascularised fibular graft in the management of femoral head osteonecrosis：twenty years later[J].J Bone Joint Surg(Br)，2009，91(3)：287-293.

[3]陈宜，祝云利，吴海山.非创伤性股骨头坏死的国外研究进展[J].中国矫形外科杂志，2010，18(3)：230-233.

[4]Cardeniers JW.ARCO international stage of osteonecrosis[J].ARCO Newsletter，1993，13(5)：79-82.

[5]Ma J，Sun W，Gao F，etal.Porous tantalum implant in treating osteonecrosis of the femoral head：still a viable option?[J].Sci Rep，2016，10(6)：1-10.[6]Schneider W，Breitenseher M，Engel A，etal.The value of core decompression in treatment of femur head necrosis[J].Orthopade，2000，29(5)：420-429.

[7]Rosenwasser MP，Garino JP，Kiernan HA，etal.Long term follow-up of thorough debridement and cancellous bone grafting of the femoral head for avascular necrosis[J].Clin Orthop Relat Res，1994(306)：17-27.

[8]孙伟，李子荣，高福强，等.磷酸三钙多孔生物陶瓷修复股骨头坏死[J].中国组织工程研究，2014，18(16)：2474-2479.

[9]左伟，孙伟，高福强，等.经头颈部开窗打压植骨治疗股骨头已部分塌陷股骨头坏死疗效分析[J].中国修复重建外科杂志，2016，30(4)：397-401.

[10]Zuo W，Sun W，Zhao D，etal.Investigating clinical failure of bone grafting through a window at the femoral head neck junction surgery for the treatment of osteonecrosis of the femoral head[J].PLoS One，2016，11(6)：1-11.

Treatment of Osteonecrosis of Femoral Head with Lightbulb-shaped Lesion Clearance with Compact Bone Graft

Feng Xuetao，Sun Luwei，Wang Jingyan，etal

(Department of Orthopaedic Surgery，Weifang Traditional Hospital，Weifang，261041China)

ObjectiveTo explore the preliminary efficacy of lightbulb-shaped lesion clearance with compact bone graftin the treatment of femoral head necrosisMethods32 patients(39 hips) of femoral head osteonecrosis were treated with lightbulb-shaped lesion clearance with compact bone graft in Weifang Traditional Hospital from 2011.05 to 2012.09，followed up for 2 years.According to the ARCO staging system，there were 29 hips of stage Ⅱ，10 hips of stage Ⅲa.All patients were evaluated both clinically and radiographically at 3，6，9 months post operation and annually.Functional improvement was assessed with the Harris hip score.ResultsAccording to the Harris hip score system，there were excellent results in 21 hips，good in 69 hips，fair in 6 hips and poor in 3 hips.The mean pre-operative and post-operative Harris scores were (70.21±7.36) and (85.50±9.87)，respectively，with a mean improvement of 15.29 points(P<0.01).Almost all hips were radiologically stable，with no progress of osteonecrosis，and bone density in the bone graft area increased obviously.ConclusionThe lightbulb operation do not damage the blood supply of the femoral head with minimally invasivion， completely clearance and full decompression.Additionally，the porous bioceramic β-tricalcium phosphate which was planted into the femoral head can play a supporting role in the lateral column of the necrotic area.In sum，The lightbulb operation has good curative effect on early and mid stage of the femoral head osteonecrosis.

lightbulb operation；porous bioceramic β-TCP；osteonecrosis of the femoral head；curative effect

1008-5572(2016)10-0878-04

国家自然科学基金面上项目(81372013)；中日友好医院青年英才项目(2014-QNYC-A-06)；

R681.8

B

2016-07-26

冯学涛(1987- )，男，医师，潍坊市中医院骨伤科，261041。

*本文通讯作者：孙鲁伟；本文共同通讯作者：孙伟

其中男20 例(25 髋)，女12 例(14 髋)；年龄18～49 岁，平均34.3 岁。发病诱因：激素性12 髋，酒精性19 髋，无明显诱因者8 髋；根据股骨头坏死ARCO分期[4]，Ⅱ期29 髋，Ⅲa期10 髋。