电视胸腔镜下两孔法与三孔法治疗良性胸部疾病的疗效比较

赵志宏 ，黄杰

(1.武汉大学人民医院胸外科，湖北 武汉　430060；2.鄂州市中心医院心胸外科，湖北 鄂州　436000)



电视胸腔镜下两孔法与三孔法治疗良性胸部疾病的疗效比较

赵志宏1，2，黄杰1

(1.武汉大学人民医院胸外科，湖北 武汉430060；2.鄂州市中心医院心胸外科，湖北 鄂州436000)

目的：比较电视胸腔镜下两孔法与三孔法治疗良性胸部疾病的疗效。方法：选取我科2013年1月至2015年4月行两孔法电视胸腔镜手术的良性胸部疾病患者94例，2010年9月至2012年12月行三孔法电视胸腔镜手术的良性胸部疾病患者87例，评估比较两组的手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、引流时间、住院时间及术后VAS评分(术后1 d、5 d、7 d)。结果：两组患者均成功完成胸腔镜手术，手术时间和术中出血量无明显差异(P>0.05)。与三孔组比较，两孔组的胸腔引流量少，引流时间和住院时间短，术后VAS评分(术后1 d、5 d、7 d)低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：两孔法VATS治疗良性胸部疾病安全可行，可减轻患者疼痛，利于术后恢复，值得临床优选。

电视胸腔镜手术；两孔法；疗效；安全性

电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是一种通过现代电视摄像设备观察胸内病变及损伤，并配合精密器械来完成的手术。我国习惯采用经典的三孔法(2个操作孔加1个腔镜观察孔)[1]。近年来，有国内学者报道两孔法能达到与三孔法同样的治疗效果，同时两孔法在操作中由于减少了腋后线的辅助操作孔，能进一步降低手术创伤，减轻术后疼痛[2]。本研究通过回顾分析，比较两孔法与三孔法VATS的良性胸部疾病患者的临床疗效，现报告如下。

1　一般资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月至2015年4月行两孔法VATS的良性胸部疾病患者94例，2010年9月至2012年12月行三孔法VATS的良性胸部疾病患者87例。纳入标准：①术前诊断为良性或术中病理证实为良性肺部、纵隔疾病；②同意试验并签署同意书。排除标准：①心、肝、肺、肾功能不全或全身情况差，无法耐受手术；②既往有脓胸病史，胸部CT可见胸膜明显增厚或钙化；③涉及多个肺叶或双侧肺部病变，需同期手术；④因胸膜严重粘连或出血而中转开胸。两组患者的性别、年龄、术式的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1　两组患者的一般资料[n(%)]

1.2方法

1.2.1两孔组行双腔气管插管麻醉，选腋中线第7肋骨上缘为观察孔兼副操作孔，放置显微镜镜头，此处不使用Trocar ，便于在此处放置1个手术器械。选腋前线第5肋骨上缘为主操作孔，不放置肋骨撑开器，必要时向后延长，以备开胸手术。肺大疱手术经副操作孔钳起肺大疱根部，经主操作孔切断肺大疱底部0.5 cm正常肺组织。对肺大疱较小或分散者，在肺大疱根部用钳起后切除肺大泡，行间断绞索褥式缝合，然后电凝壁层胸膜。肺叶切除术按肺静脉-支气管-肺动脉-肺裂的顺序完成血管、支气管、肺裂的缝合切断。游离血管需2～3 cm，游离肺叶支气管时需清除支气管周围淋巴结。肺楔形切除术需切除距肿瘤边缘>2 cm，病灶较深者夹闭切割缝合器，麻醉师胀肺后观察肺组织膨胀情况，以免损伤较大支气管，引起余肺不胀。纵隔肿瘤患者需根据肿瘤部位选择卧位方向及主操作孔位置。例如胸腺瘤常选择经右胸入路，身体后倾15°，充分暴露前纵隔，选择腋中线第5肋骨上缘为观察孔兼副操作孔，腋前线第3肋骨上缘为主操作孔。

1.2.2三孔组麻醉方式与两孔法相同，常规取患侧腋中线第6、7肋间为腔镜观察孔，使用Trocar，主操作孔开于腋前线第3、4肋间，副操作孔开于腋后线第7、8肋间，分别通过两操作孔放置卵圆钳及内镜切割缝合器，余同两孔组。

1.3观察指标

评估两组手术时间、术中出血量、术后胸腔引流液总量、引流时间、术后住院时间及术后疼痛评分(术后1 d、5 d、7 d)。

1.4评价指标

视觉模拟评分法(VAS)评估术后疼痛[3]：采用10 m 左右标有10个刻度的游动标尺，嘱患者标出能代表自身疼痛程度的位置，医生根据标注的位置予以评分。评分范围0～10分，0为不痛，10为最剧烈疼痛。

1.5统计学分析

采用统计学软件SPSS 13.0进行统计学分析，计量数据采用方差检验或t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05，差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者的各项指标比较

两组患者各术式的手术时间和术中出血量的差异均无统计学意义(P>0.05)。两孔组各术式的术后胸腔引流量、引流时间和住院时间均优于三孔组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组患者术后各项指标±s)

*P<0.05，与三孔组比较。

2.2两组患者术后VAS评分比较

两孔组行肺大疱切除、肺楔形切除、肺叶切除和纵隔肿物切除的患者在术后1 d、3 d及7 d的疼痛评分均低于三孔法组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　两组患者术后VAS评分

*P<0.05，与三孔组比较。

2.3两组患者术后安全性

两组无围手术期死亡病例，两孔组术后并发症7例(7.4%)，与三孔组术后并发症6例(6.9%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，均经保守治疗后痊愈。

3　讨论

传统的开胸手术需肋骨撑开，甚至切断肋骨，不仅造成术中切口大，而且影响胸廓和膈肌运动。且因手术创伤大，疼痛明显，不利于咳嗽排痰，可能加重肺部感染，镇痛药的使用也会影响深呼吸，导致肺不张[4]。微创理念的发展弥补了这些缺陷，目前VATS已成为胸外科主要的手术方法之一。

经典“三孔法”操作较简单方便，从两个不同方向的操作孔相互协同操作，在术后疼痛、引流时间和住院时间方面较传统开胸手术均得到了改善，但三孔法副操作孔通常位于腋后线第6肋间，此处肌肉层多、血供丰富，容易出血，且肋间神经易受损，术后切口疼痛明显，易感觉麻木或胸壁肿胀[5]。

基于上述原因，学者们尝试对三孔法VATS进行改良，逐步发展到“两孔法”[6]。杨胜利等[7]报道肺良性疾病是两孔法的最佳适应证，可降低术后疼痛和感觉运动异常。我们对比发现两孔法不增加手术时间、术中出血及并发症发生率，在保证手术的可操作性和安全性的基础上，由于两孔法较传统的三孔法减少了腋后线的副操作孔，避免因三孔法腋后线伤口处肋间隙较窄，操作器械造成肋间神经的卡压和损伤较重，故术后疼痛较三孔组轻，与李叙等[8]报道一致。同时显示两孔组术后引流量明显减少，引流时间和住院时间明显缩短，与梅新宇等[9]报道一致。

在采用两孔法VATS需要注意的一点是，如在术中遇到粘连程度重时，可能增加手术时间、引流管留置时间和住院时间，加重患者的创伤和经济负担[10]，也不能发挥两孔法的优势。因此，在术前应做胸部CT，了解脏壁层胸膜之间有无粘连及粘连的严重程度。

为进一步减少患者的手术创伤，一些学者主张应采用单孔法VATS，但在采用过程中仍存在以下不足：①操作较复杂，手术器械均经主操作孔进出，易致相互干扰；②由于无法放入吸引器，需暂停手术排出电凝产生的烟雾，延长手术时间[11-12]；③粘连严重时或胸腔内有出血时，需增加手术切口[13-14]。目前，关于单孔法是否能取代两孔法在胸外科领域尚存在争议，可在未来进一步探索。

综上所述，两孔法VATS在不增加手术难度和术中出血量，不延长手术时间，不增加术后并发症的基础上，减少了手术切口和创伤，减轻了术后疼痛程度，同时减少了引流量，缩短了引流时间和住院时间，是大多数胸部良性疾病行VATS的优选。

[1]王彬,袁顺达,崔健.两孔法胸腔镜手术处理肺大疱[J].中国微创外科杂志,2013,13(4):302-303.

[2]Gigirey Castro O,Berlanga González L,Sánchez Gómez E.Single port thoracoscopic surgery using the SILS tool as a novel method in the surgical treatment of pneumothorax [J].Arch Bronconeumol,2010,46(8):439-441.

[3]陈孝平,石应康.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004：177.

[4]江贤亮,马冬春,徐美青,等.全胸腔镜肺叶切除与传统开胸肺叶切除的临床对比[J].临床肺科杂志,2011,16(2):230-231.

[5]詹锋,姜镭,曾志强,等.双孔法电视胸腔镜手术治疗自发性气胸的疗效[J].实用临床医学,2012,13(7):35-37.

[6]李刚,肖凌,谭光忠.电视胸腔镜下二孔法手术治疗自发性气胸[J].中国微创外科杂志,2010,10(12):1093-1095.

[7]杨胜利,杨劼,古卫权,等.两孔法电视胸腔镜手术治疗肺部疾病：附105[J]. 南方医科大学学报,2014,34(8):1210-1211.

[8]李叙,魏小东,栗兰凯,等.两孔法与标准三孔法胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸的比较[J].临床肺科杂志,2012,17(8):1389-1390.

[9]梅新宇,李田,江贤亮.两孔法与三孔法胸腔镜肺大疱切除术的临床对比分析[J].中国微创外科杂志,2013,13(10):881-883.

[10]贺未,宋金涛,王通,等.影响原发性自发性气胸胸腔镜手术时长和引流管留置时间的因素分析[J].实用医学杂志,2012,28(19):3268-3270.

[11]雷霆,李继良.两孔法胸腔镜手术治疗胸部良性疾病87例分析[J].中国内镜杂志,2011，17(12)：1278-1280.

[12]Park KT.The usefulness of two-port video-assisted thoracosopic surgery in low-risk patients with secondary spontaneous pneumothorax compared with open thoracotomy[J].Annals of thoracic medicine,2014，9(1)：29-32.

[13]罗经文,成俊玲,陈开林.双孔法电视胸腔镜治疗自发性气胸[J].中国微创外科杂志,2011，11(5)：454-455.

[14]车国卫,梅龙勇,梅建东.单操作孔电视胸腔镜手术治疗肺部疾病158例临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012，19(2)：116-119.

(学术编辑：杨敏)

Comparison of the efficacy of two- and three-hole method in the treatment of benign breast diseases

ZHAO Zhi-hong1，2,HUANG Jie1

(1.DepartmentofCardiothoracicSurgery,ThePeople′sHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060;2.DepartmentofCardiothoracicSurgery，EzhouCentralHospital,Ezhou436000，Hubei,China)

Objective：To investigate the therapeutic effect of two hole method and three hole method in treating benign breast disease.Methods：From January 2013 to April 2015, two hole method of VATS of 94 cases of benign chest diseases，in September 2010 to December 2012,three hole method of VATS patients with benign chest disease in 87 cases and evaluation were compared between the two groups in the operation time,intraoperative bleeding,postoperative chest drainage,drainage time,hospitalization time and postoperative VAS score (postoperative 1,5,7 days).Results：Two groups of patients were successfully completed the operation of the chest,and the operation time and blood loss were not significantly different (P>0.05).Compared with the three hole group,the two hole group was less drainage volume and drainage time and hospitalization time is short,postoperative VAS score (1 day,5 days,7 days) is low,the difference is statistically significant (P<0.05).Conclusion：The two hole method of VATS in the treatment of benign chest disease is safe and feasible,can reduce the pain of patients,and help patients recover,be worthy of clinical optimization.

Video-assisted thoracoscopic surgery;Two hole method;Curative effect;Safety

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.026

2015-08-04

赵志宏(1970-)，男 ，副主任医师。通讯作者：黄杰，E-mail: 903735125@qq.com

时间：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.052.html

1005-3697(2016)03-0380-03

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