慢性阻塞性肺疾病临床表型与中医证型相关性研究

朱海，黄昕雯，杨荣源，李际强

1.广东省中医院，广东 广州 510120；2.祈福医院，广东 广州 511495

慢性阻塞性肺疾病临床表型与中医证型相关性研究

朱海1，黄昕雯2，杨荣源1，李际强1

1.广东省中医院，广东 广州 510120；2.祈福医院，广东 广州 511495

目的：探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）的临床表型与中医证型的相关性。方法：收集于本院就诊的513例COPD患者的病例资料，采用横断面调查研究法设计信息采集表，在对表型特征、证候特征分别进行聚类及描述性统计后，再进行二者的相关性分析。结果：气道病变为慢性支气管炎、有肺气肿、炎症反应至少1项为阳性、无二氧化碳潴留等在COPD患者中所占比例较高。慢性支气管炎、肺气肿均存在于4类临床表型中，对区分不同类别的多维表型意义不大，而年龄、身高质量指数（BMI）、急性加重次数、COPD自我评估测试问卷（CAT）评分则有助于区分不同的多维表型。经聚类分析后，中医证型可划分气阴两虚、痰热瘀阻证，脾肾阳虚、痰浊阻肺证，脾肾气虚、痰浊阻肺证，脾肾阳虚、痰浊瘀阻证4类。临床表型2与气阴两虚，痰热瘀阻证呈正相关（r=0.90，P=0.042），临床表型4与脾肾阳虚、痰浊瘀阻证呈正相关（r=0.113，P=0.010）。气阴两虚，痰热瘀阻证与吸烟指数呈正相关（r=0.133，P=0.010）；脾肾气虚，痰浊阻肺证与支气管壁增厚呈正相关（r=0.108，P=0.015）；脾肾阳虚，痰浊瘀阻证与肺气肿呈负相关（r=-0.122，P=0.006）。结论：COPD患者某一临床表型要素特征相同的患者，在其他要素方面可能存在明显的差异。COPD临床表型与中医证型之间有一定的相关性，对制定中西医结合个体化治疗方案有一定的参考价值。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）；临床表型；中医证型；相关性

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.022

一项多中心、大样本的流行病学调查显示，我国40岁以上人群中慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患病率高达8.2%，每年约有几百万COPD患者反复发生急性加重（AECOPD），因COPD死亡的人数更是每年高达100万［1］。随着慢性阻塞性肺疾病全球倡议机构（GOLD）颁布的《慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略》的不断更新，人们已经认识到COPD患者在临床表现、生理学、影像学、对治疗的反应、肺功能下降速度和死亡等方面均存在明显的异质性。这就需要通过一定的方法对疾病进行细分，再对患者实施针对性治疗。临床表型概念的提出有助于阐明COPD患者之间的差异，辅助解决上述问题。另外，基于对表型整体观、可塑性、异质性、个体化等特征的认识，本研究团队已从理论层面分析了中医证候与COPD临床表型之间的联系［2］。为进一步探讨二者之间的相关性，笔者从临床实践出发，进行了归纳、分析和总结。结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取2013年1月—2014年2月于广东省中医院急诊、呼吸科就诊的513例COPD患者为研究对象。男399例，女114例；年龄48～94岁，平均（76.4±8.2）岁；病程3～15年，平均（9.62±4.37）年；身体质量指数（BMI）13.15～24.31。

1.2诊断标准符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡议2011年修订版解读》［3］中COPD的诊断标准，肺功能检查示吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1/FEV）＜70%，即可确诊。若未行肺功能检查，且年龄＞40岁，则结合呼吸困难、慢性咳嗽、接触危险因素、COPD家族史等进行诊断。

1.3辨证标准参照《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准》［4］中肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚以及痰热壅肺、痰浊阻肺、血瘀证等证候的辨证标准，进行单独或兼夹证辨证。

1.4纳入标准①符合以上诊断标准和辨证标准；②能配合完成调查问卷；③患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.5排除标准①有智力障碍、认知损害、精神或心理疾患等，不能对自身病史及症状进行合理表述者；②依从性差者。

2　研究方法

采用横断面调查研究法，设计信息采集表，内容包括临床表型要素和中医证候要素。临床表型要素包括吸烟指数、改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）评分、COPD自我评估测试问卷（CAT）评分、急性加重次数、COPD综合评估、气道病变、气道高反应性、肺气肿、炎症反应状况、机体缺氧状况、二氧化碳潴留状况、合并症情况；中医证候要素包括：望、闻、问、切四诊信息。收集COPD患者上述各项相关信息并建立数据库。

3　统计学方法

采用PASW Statisics 18.0统计学软件建立数据库并分析数据。采用K-mean聚类方法，分别对COPD的临床表型及中医证型进行聚类分析。计数资料以频数及率表示，采用Pearson或Spearman相关性分析方法分析临床表型与中医证型之间的相关性。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

4　研究结果

4.1临床表型要素的出现频数与百分比见表1。气道病变为慢性支气管炎、有肺气肿、炎症反应至少1项为阳性、无二氧化碳潴留等在COPD患者中所占比例较高。

表1　临床表型要素的出现频数与百分比

（上接表1）

4.2临床表型聚类分组频数与表型要素统计见表2。选择以上对多维表型有意义的要素作为变量，用K-mean聚类法反复进行分析，聚类数从2～8反复进行对比。最终选择“全身炎症反应、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管壁增厚、肺气肿、支气管哮喘、吸烟指数、BMI、mMRC评分、CAT评分、每年急性加重次数、机体缺氧、二氧化碳潴留、合并症总数、年龄”作为变量且聚为4个表型分类。结果表明，慢性支气管炎、肺气肿均存在于4类临床表型中，对区分不同类别的多维表型意义不大，而年龄、BMI、急性加重次数、CAT评分则有助于区分不同的多维表型。

表2　临床表型聚类分组频数与表型要素统计

4.3中医证型聚类分组频数与证候要素统计见表3。将中医四诊所得的94项中医证候要素作为变量，剔除10例无可用中医证候要素且未进行辨证的病例，对信息完整的503例患者的资料，采用K-mean聚类法反复进行分析，聚类数从2～8反复进行对比。由2名经验丰富的临床医生结合证候要素选择聚为4类，并给出聚类证型，分别为气阴两虚、痰热瘀阻证，脾肾阳虚、痰浊阻肺证，脾肾气虚、痰浊阻肺证，脾肾阳虚、痰浊瘀阻证。

表3　中医证型聚类分组频数与证候要素统计

4.4临床表型与中医证型相关性分析见表4。临床表型2与气阴两虚、痰热瘀阻证呈正相关（r=0.90，P=0.042），临床表型4与脾肾阳虚、痰浊瘀阻证呈正相关（r=0.113，P=0.010）。

表4　COPD临床表型与中医证型相关性分析

4.5临床表型要素与中医证型相关性分析见表5。气阴两虚、痰热瘀阻证与吸烟指数呈正相关（r=0.133，P=0.010）；脾肾气虚、痰浊阻肺证与支气管壁增厚呈正相关（r=0.108，P= 0.015）；脾肾阳虚、痰浊瘀阻证与肺气肿呈负相关（r=-0.122，P=0.006）。

5　讨论

近年来，COPD临床表型的研究在国内外受到广泛关注，但因COPD患者病情复杂，多数情况下可能同时表现出几种表型。若仅从单一表型角度进行判断，必然不能满足临床诊疗的需求。由此，较多研究者已提出建立COPD多维表型的策略。本研究纳入的COPD临床表型要素主要包括年龄、BMI、吸烟指数、mMRC评分、CAT评分、急性加重次数、COPD综合评估、气道病变、气道高反应性、肺气肿、炎症反应情况、机体缺氧状况、二氧化碳潴留状况及合并症情况，体现了多维表型的概念。COPD临床表型聚类分析结果表明，慢性支气管炎、肺气肿在COPD患者中的发生率均非常高，且均存在于4类临床表型中，但对区分不同类别的多维表型意义不大，而年龄、BMI、急性加重次数、CAT评分则有助于区分不同的多维表型。

实际上，聚类分析应用于COPD多维表型的大样本研究早已有研究报道，Burgel PR等［5］纳入322例COPD病例，选取与疾病相关的8个变量（年龄、吸烟指数、FEV1%pred、BMI、急性加重次数、呼吸困难评分、健康状态SGRQ评分、抑郁状态评分）。应用聚类分析的方法分为4类：年轻/重度/低体重组、年轻/中度/正常体重组、老年/轻度/超重组、老年/中度/超重组。其结果与本研究结果具有共性，提示具有某一种相同表型要素特征的患者，在其他表型要素方面可能存在明显的差异，故研究多维表型对于COPD的诊治及评估具有重要意义。

另外，基于COPD的临床表型与中医证型的分类方法有相似之处，有研究者提出可以借鉴临床表型研究的方法开展COPD的中医证候研究，或者将表型研究与中医证候研究相结合，探讨二者之间的相关性。从本研究对COPD临床表型与中医证候证型的相关性分析可见，在同样存在“慢性支气管炎、肺气肿、营养状况良好”的患者中，“频发急性加重、重度影响生命质量”的患者以“气阴两虚、痰热瘀阻证”为多；“非频发急性加重、轻度影响生命质量”的患者则以“脾肾阳虚、痰浊瘀阻证”为多。进一步分析中医证型与临床表型要素之间的相关性，发现COPD患者中吸烟者更常见气阴两虚、痰热瘀阻证，肺气肿患者少见脾肾阳虚、痰浊瘀阻证，支气管壁增厚则有可能与脾肾气虚、痰浊阻肺证相关。

表5　临床表型要素与中医证型相关性分析

以上研究结果对认识COPD临床表型与中医证型之间的相关性提供了有利依据，但受本研究纳入病例的代表性及资料完整性等的影响，研究结果有待今后大样本临床研究的验证。

［1］周新.慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断与治疗进展［J］.上海医学，2007，30（9）：649-651.

［2］杨荣源，李际强，刘云涛.浅议慢性阻塞性肺病表型研究中体现的中医学辨证理论［J］.新中医，2014，46（7）：3-4.

［3］陈建，王广发.慢性阻塞性肺疾病全球倡议2011修订版解读［J］.中国医学前沿杂志：电子版，2012，4（1）：42-44.

［4］中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会.慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准（2011版）［J］.中医杂志，2012，53（2）：177-178.

［5］ Burgel PR，Paillasseur JL，Caillaud D，et al.Clinical COPD phenotypes：a novel approach using principal component and cluster analyses［J］.European Respiratory Journal，2010，36（3）：531-539.

（责任编辑：吴凌，刘迪成）

R563

A

0256-7415（2016）10-0056-04

2016-06-17

广东省科技计划项目（2014KT1505）；国家中医临床研究基地业务建设科研专项项目（JDZX2012034）

朱海（1973-），女，副主任医师，主要从事呼吸内科临床与研究工作。

李际强，E-mail：lijiqiangjizhen@163.com。