人类免疫缺陷病毒感染者胃镜特点分析

张月宁，赵媛，李鹏，张世斌，李磊，王贞彪，金瑞，王欣欣，岳竹君，丁惠国

（首都医科大学附属北京佑安医院1.肝病消化中心，2.病理中心，北京 100069）

人类免疫缺陷病毒感染者胃镜特点分析

张月宁1，赵媛1，李鹏1，张世斌1，李磊1，王贞彪1，金瑞1，王欣欣2，岳竹君2，丁惠国1

（首都医科大学附属北京佑安医院1.肝病消化中心，2.病理中心，北京 100069）

目的了解人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者胃镜特点。方法选取2010年12月-2015年11月于北京佑安医院确诊HIV感染者胃镜结果及临床、病理资料，进行统计分析。结果5年共行HIV感染者胃镜检查283例次，门诊124例（43.8%），住院159例（56.2%）；男∶女约为7∶1；年龄（39.3±12.4）岁。CD4+T淋巴细胞计数（229.0±21.4）个/μl，<200个/μl有73例，接受高效抗反转录病毒治疗（HAAR T）221例（92.5%），幽门螺旋杆菌阳性率为26.8%。主诉症状中腹胀和上腹痛最常见，分别为32.2%（79/245）和22.9%（56/245），其次为胸痛、消化道出血、反酸或烧心、恶心或呕吐、吞咽困难等。胃镜主要表现为慢性非萎缩性胃炎30.2%（74/245）、反流性食管炎16.7%（41/245），其次为胆汁反流性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、食管溃疡等。结合临床与病理明确诊断恶性肿瘤16例（6.5%），其中胃癌7例，卡波西肉瘤5例，非霍奇金淋巴瘤4例。机会性感染均发生在食管，真菌感染6例（2.4%），结核感染12例（4.9%），巨细胞病毒感染4例（1.6%）。结论HIV感染者消化道症状并无特异性，但胃镜下异常病变（包括各种机会感染、恶性肿瘤等）检出率高，且症状与疾病严重程度并不一致，故对有症状者仍应尽可能行胃镜检查。

艾滋病；人类免疫缺陷病毒；获得性免疫缺陷综合征；胃镜

消化道症状是人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者重要的临床特征之一，严重的消化道疾病也是艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者预后不良的重要预测因素之一[1-15]。近年笔者对HIV感染者消化内镜及胃肠道黏膜特点进行一系列研究，表明消化道黏膜是HIV感染和CD4+T淋巴细胞损伤的重要部位之一，且血液感染和黏膜感染过程可能是相互分离、互不平行的[10-15]。笔者总结近5年本院HIV感染者的胃镜特点，并基于该数据对相应的临床、病理等资料进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1病例选择

选取2010年12月-2015年11月本院行胃镜检查、确诊HIV感染的门诊及住院患者。

1.2检查方法

1.2.1胃镜检查患者空腹>12h，术前含服10ml利多卡因胶浆（含去泡剂）。采用Olympus CF-260电子胃镜，由副主任医师以上高年资医师进行检查。

1.2.2病理检查发现异常病变后常规活检，标本经福尔马林处理后送病理中心，进行苏木精-伊红染色法、免疫组织化学法、分子病理学等检查（病理报告均由高年医师签字确认）。

1.3统计学方法

数据录入Excel表，进行率的计算及相关图表制作。若无特殊说明，对于需复查的同一患者按照1个病例统计。

2 结果

2.1一般资料

5年本院共行HIV感染者胃镜检查283例次，门诊124例（43.8%），住院159例（56.2%）。胃镜检查239人次，男209例，女30例，男∶女约为7∶1；年龄9～78岁，平均（39.3±12.4）岁。

239例患者中梅毒标志物阳性15例，乙型肝炎病毒标志物阳性11例，丙型肝炎病毒标志物阳性4例。164例患者进行幽门螺旋杆菌（helicobacter pylori，Hp）检查（13C呼气试验或活检病理），阳性44例（26.8%）。

无症状期91例（38.1%），AIDS期148例（61.9%）。CD4+T淋巴细胞计数（229±21.4）个/μl，>350个/μl 139例，<200个/μl 73例。接受高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）221例（92.5%）。

2.2胃镜检查数量变化趋势

2010年12月-2015年11月在本院接受胃镜检查的HIV感染者呈逐年上升趋势，其中2014年度增长较明显。见附图。

附图　HIV感染者胃镜数量年变化趋势

2.3术前症状与胃镜检查结果

283例次胃镜检查中，38例系胃镜复查，故予排除，余下245例次（其中有5例患者因不同症状且时间间隔>1年进行第2次胃镜检查，故仍按照不同例次统计）。将胃镜检查前主诉症状归类，与胃镜主要结果进行比较，分析两者符合情况。见表1。

主诉症状中腹胀和上腹痛最为常见，分别为32.2%（79/245）和22.9%（56/245），其次为胸痛15.5%（38/ 245）、消化道出血7.3%（18/245）、反酸或烧心6.9%（17/245）、恶心或呕吐5.7%（13/245）、吞咽困难5.3%（13/245）。胃镜主要表现为慢性非萎缩性胃炎30.2%（74/245）、反流性食管炎16.7%（41/245），其次为胆汁反流性胃炎7.8%（19/245）、慢性萎缩性胃炎6.9%（17/245）、胃溃疡5.7%（14/245）、食管溃疡5.3%（13/ 245）、食管裂孔疝4.1%（10/245）等。

食管溃疡及食管狭窄的患者中有13例胃镜下考虑合并结核感染；9例食管胃隆起病变性质待定的患者中，依据形态学有6例考虑恶性肿瘤；14例胃溃疡中有8例为隆起溃疡性病变而考虑恶性肿瘤。

表1　术前主诉症状与胃镜主要诊断比较例

表2　病理诊断与胃镜表现对照分析例

2.4病理结果

245例次胃镜有124例行病理检查（见表2）。明确诊断恶性肿瘤16例（6.5%，16/245），其中胃癌7例（6例腺癌，1例印戒细胞癌），卡波西肉瘤5例（其中有3例合并皮肤表现；食管、胃均有病变2例，胃病变2例，上消化道全程病变1例），非霍奇金淋巴瘤4例。3例胃息肉中包括腺瘤性2例及胃底腺息肉1例。1例结合超声胃镜及腹部CT等诊断间质瘤；1例食管隆起病变为鳞状上皮乳头状瘤。

真菌感染6例（2.4%，6/245），其中5例为念珠菌性食管炎，1例马尔尼菲青霉菌感染。结核感染12例（4.9%，12/245），7例伴食管穿孔（食管纵隔瘘，1例镜下诊断、6例胸部CT诊断），5例伴食管溃疡。巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）感染4例（1.6%，4/245），2例表现为糜烂性食管炎，1例合并结核感染伴发于食管溃疡，1例伴发食管狭窄。

3 讨论

AIDS已成为严重威胁人类健康的重要公共卫生问题。近5年来，本院进行胃镜检查的HIV感染者呈逐年上升的趋势，一方面可能是由于临床医生的重视，另一方面不可忽视的就是HIV感染者群体的增加。

消化道是人体最大的免疫器官，胃肠道是AIDS病变累及的主要部位之一。HIV感染者消化道症状常见且多样，但往往并不具有特异性，部分系消化道疾病本身引起，部分则与HAART治疗药物不良反应有关，临床医生常很难判断何时应进行胃镜检

查[2-4，6，8，13，16-17]。DNKUIZE等[2]的研究中，行胃镜检查

的主要症状是胃食管反流、上腹痛等，反流性食管炎、念珠菌性食管炎是镜下常见疾病，CD4+细胞计数、患者病情、合并症等是镜下病变的预测因素。RAVIKUMAR等[17]研究中，呕吐（36%）、上腹痛（36%）、体重减轻（34%）及恶心（34%）为主要症状，镜下主要表现为念珠菌性食管炎（28%）、反流性食管炎（22%）及胃十二指肠炎等，均提示胃镜及活检仍是有上消化道症状患者有价值的检查工具。WERNECK-SILVA等[6]则认为，接受HAART治疗的患者其镜下异常表现与AIDS无关，但在低CD4+细胞患者中应尽早进行胃镜检查以指导临床治疗。本组患者中，上腹痛、腹胀最为常见，其他包括吞咽困难、胸痛等，表现为以消化不良的症状为主，均可见于普通人群，但胃镜下异常检出率明显高于普通人群。有研究表明，AIDS患者内镜诊断的胃十二指肠疾病与临床症状之间没有明确的相关性，镜下病变程度与症状并不平行[7，13，17-20]。本组病例中，镜下食管病变表现突出，食管炎性改变最常见，其他如溃疡、穿孔及狭窄等亦非少见。胃部突出表现为恶性肿瘤要高于普通人群。

AIDS患者常因免疫功能缺陷而易发生各种机会感染，且感染部位多样，消化道是较容易受累的部位之一[3，17，19，21-23]。本组数据表明，机会性感染似乎更容易发生在食管，无论是真菌、结核还是CMV等，表现出胸痛、吞咽困难等症状。考虑其可能与食管毗邻机会性感染另一易发生的部位即肺部，以及食管本身的廓清能力限制有关。

AIDS患者最常见的机会感染是结核[17，19，22-23]。本组病例结核感染12例（4.9%），相当一部分患者发生食管溃疡，乃至穿孔到纵隔，而且极不容易愈合（穿孔的患者无一例外合并肺结核），与文献报道相似[23]。真菌性感染中念珠菌性食管炎是HIV感染者常见的消化道机会性感染之一，未接受HAART治疗的AIDS患者高达42%～53%，纳入治疗和无症状患者约为8%，被认为是HIV感染的标志性疾病[3，24-25]。

与机会性感染情况恰恰相反，大部分研究表明，HIV感染者Hp感染率低于其他人群，且随着CD4+细胞计数的降低，其检出率亦逐渐降低，尤其是CD4+细胞<200个/μl时Hp检出率显著低于非HIV感染者，并认为主要与Hp在上消化道定植需要正常的免疫功能，而HIV感染导致胃肠道黏膜免疫缺陷有关[2，6，12，26-28]。其他原因可能包括抗生素的使用、低胃酸、合并其他感染对Hp的竞争性抑制等[15，27]。本组病例Hp阳性率为26.8%。这表明Hp在HIV感染者上消化道病变的机制中似乎没有明显的作用[29]。本组病例中，胃十二指肠溃疡的检出率的确不高，符合HIV感染者低胃酸、Hp感染率低的特点，其他一些研究也有类似发现[9，30]。

受免疫破坏的影响，AIDS患者恶性肿瘤的发生率要明显高于普通人群，尤其是在CD4+细胞≤200个/μl、病毒载量高，以及未接受或未规律进行HAART治疗的患者中[2，7，31-32]，笔者的数据显示检出率为6.5%。一般认为，淋巴瘤和卡波西肉瘤是AIDS主要相关肿瘤[2，31-32]，但本研究中该组患者卡波西肉瘤（2.0%）和淋巴瘤（1.6%）要少一些，胃癌检出率却最高（2.9%），但有研究提示HIV感染可能与胃癌发病率无关[33]。

卡波西肉瘤是较为常见的AIDS患者的肿瘤并发症，消化道是仅次于皮肤、淋巴结的第3易受累及的部位。其镜下主要表现为斑丘疹、盘状、息肉样或结节样病变，往往色较红，中央可有糜烂、溃疡，界限多清晰，可累及消化道多个部位。其临床症状早期无特异性，但进展迅速，可出现消瘦、消化不良及消化道出血等表现[16，31，34]。需要警惕的是，由于卡波西肉瘤起源于黏膜下，早期黏膜上皮未受侵犯易导致活检阴性结果[16，31]，本组5例患者中有4例首次活检均为阴性，需要第2次甚至更多次活检方为阳性，另有1例共行4次胃镜复查（伴有皮肤表现，临床确证病例，化疗过程中胃镜随诊）但始终未取到阳性结果。提示对该类高度疑似患者需密切结合临床，掌握胃镜下特征，且与病理科充分沟通至关重要。

多项研究表明，CD4+细胞越低，HIV感染者消化道症状越重，出现恶性肿瘤及机会感染的可能性越大[4，6，20]。本组病例属回顾性研究，受患者一般状况、病史、HAART治疗情况（疗程不一、效果不一，且患者服药依从性差异很大）等因素影响较多，故未对CD4+细胞与上消化道病变及机会性感染的关系做进一步分析。希望将来开展相关领域的前瞻性队列研究，以了解其相互关系。

总之，随着认识的不断提高，临床医生的警惕性增加，以及普遍开展胃镜术前相关病原学筛查，通过消化内镜发现问题后再诊断HIV感染的机会逐渐下降，但由于在一些非特异症状背后可能会隐藏着较为严重的病变，对于HIV感染者有消化不良等表现时仍需提高警惕，建议进行胃镜筛查，不仅有助于发现临床表现背后的疾病，而且有助于评估患者病情程度，指导治疗。

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（童颖丹编辑）

Gastroscopic characteristics of HIV infected patients

Yue-ning Zhang1，Yuan Zhao1，Peng Li1，Shi-bin Zhang1，Lei Li1，Zhen-biao Wang1，Rui Jin1，Xin-xin Wang2，Zhu-jun Yue2，Hui-guo Ding1
（1.Center of Hepatology and Gastroenterology；2.Center of Pathology，Beijin You'an Hospital of Capital Medical University，Beijing 100069，China）

Objective To know about the gastroscopic characteristics of HIV infected patients.Methods Gastroscopic results and clinical and pathological data from HIV patients in Beijin You＇an Hospital between Dec.2010 and Nov.2015 were collected and analyzed.Results There were 283 HIV cases undergoing gastroscopy in our hospital in the 5 years，including 124 outpatients（43.8%）and 159 inpatients（56.2%）.The ratio of male to female patients was 7：1 and the mean age was（39.3±12.4）years.The mean CD4+T cell count was（229.0±21.4）/μl.Among the patients，221（92.5%）patients

highly active antiretroviral therapy（HAART），26.8%of the patients were Hp positive.The main complaints were ventosity（79/245，32.2%）and epigastric pain（56/245，22.9%）.The most common findings from gastroscopy were chronic nonatrophic gastritis（74/245，30.2%）and reflux esophagitis（41/245，16.7%）.Malignant tumors were confirmed in 16 patients（6.5%），including 7 cases of gastric cancer，5 cases of Kaposi＇s sarcoma and 4 cases of non-Hodgkin lymphoma.Opportunistic infections exclusively occurred in esophagus，including 6 cases of fungus infection，12 cases of TB and 4 cases of CMV infection.Conclusions The findings from gastroscopy of HIV patients are usually clinically meaningful while the gastrointestinal symptoms are not disease defining or paralleled with the severity，suggesting that gastroscopy is necessary for these patients.

acquired immune deficiency syndrome；human immunodeficiency virus；acquired immunodeficiency syndrome；gastroscopy

R 512.91

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.19.019

1005-8982（2016）19-0094-06

2016-01-26

丁惠国，E-mail：dinghuiguo@medmail.com.cn；Tel：010-83997118