头颈部血管肉瘤多处转移一例

徐倩倩 路丹丹 施辛 丁兰 杨晓雯 张云 经晶 英丽 赵海峰 冯一中

215004苏州大学附属第二医院皮肤科［徐倩倩（现在湖北医药学院附属随州医院，441300湖北随州）、路丹丹、施辛、丁兰、杨晓雯、张云、经晶、英丽］，病理科（赵海峰、冯一中）

头颈部血管肉瘤多处转移一例

徐倩倩 路丹丹 施辛 丁兰 杨晓雯 张云 经晶 英丽 赵海峰 冯一中

215004苏州大学附属第二医院皮肤科［徐倩倩（现在湖北医药学院附属随州医院，441300湖北随州）、路丹丹、施辛、丁兰、杨晓雯、张云、经晶、英丽］，病理科（赵海峰、冯一中）

图1 患者右面颈部紫红色浸润性斑块，部分皮损散在米粒大小红色结节及血疱 图2 皮损组织病理 2A：颈部结节：真皮内大小不等、境界相对清楚的梭形细胞团块，细胞间可见大量裂隙样血管腔隙形成，红细胞外溢（HE×100）；2B：颈部斑块：表皮轻度萎缩，真皮网状层胶原纤维束肿胀、变性，呈嗜酸性，累及皮下脂肪组织间隔毛囊和汗腺周围胶原纤维增生致密，可见明显附属器挤压现象（HE×25）

患者女，57岁，头颈部紫红色浸润性斑块1年，结节6个月。患者1年前无任何诱因，于额部发际、双耳前后及耳廓和颈部出现红褐色小斑片，无痛痒等自觉症状，后皮损逐渐发展成水肿性红斑，界清，主要累及右耳后及颈部，自觉胀痛。于当地医院就诊，拟诊丹毒、皮肤感染等，给予抗炎治疗（具体不详），自觉稍有好转，但皮损并未消退。6个月前仍自觉颈项部及右耳后皮肤胀痛，可触及坚硬的红褐色斑块，并逐渐波及整个颈部、右耳周及耳后区域，边界不清，外院拟诊为局限性硬皮病，予口服泼尼松10 mg，每日2次，病情无改善。随后逐渐发展为紫红色斑块，并在紫红色斑块上出现少许紫红色血疱及结节，有时不慎碰触即出血，遂来我院就诊。体检：满月脸，右颈前淋巴结融合成块，无活动，右腋下可触及一个肿大淋巴结，其表面无破溃、坏死，大小约5 cm×6 cm，活动，质硬，无压痛，心、肺、腹查体未见明显异常。皮肤科情况：右耳周及右侧颈项散在分布大片紫红色浸润性斑块，触之僵硬，边界不清，其上可见3～4个0.5～1.0 cm大小的暗褐色丘疹、结节及紫红色透亮血疱（图1）。实验室检查：血、尿常规及血生化无明显异常。颈部组织（结节）病理：真皮内大小不等、境界相对清楚的梭形细胞团块，含嗜酸性胞质的梭形细胞交织状排列，细胞间可见大量裂隙样血管腔隙形成，红细胞外溢，肿瘤周围可见淋巴细胞和浆细胞浸润，并见胶原纤维增生和硬化变性（图2A）。颈部组织（斑块）病理：表皮轻度萎缩，真皮网状层胶原纤维束肿胀、变性，呈嗜酸性，与表皮平行排列，累及皮下脂肪组织间隔；真皮血管和附属器周围灶状淋巴细胞、浆细胞浸润，毛囊和汗腺周围胶原纤维增生致密，可见明显附属器挤压现象（图2B）。免疫组化：CD31、CD34、平滑肌肌动蛋白（SMA）、D2-40阳性，Ki-67 20%～30%阳性，Ⅷ因子（F8）阳性，S100散在阳性。诊断：血管肉瘤。因皮损部位特殊，面积较广泛，无法进行手术切除，与患者沟通后转至当地肿瘤医院。早期给予多次紫杉醇化疗。紫三醇化疗后复查核磁共振成像MR提示肝脏多发转移瘤，胸腰椎多发转移灶，调整化疗方案为紫杉醇联合唑来膦酸。之后复查X线计算机断层扫描成像（X-CT），提示右侧腮腺区占位，两肺多发性转移瘤，化疗方案在此调整为吉西他滨联合沙利度胺。化疗结束后，又给予树突细胞（DC）/细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）免疫治疗多次，迄今患者已生存45个月，病情尚稳定，皮疹略缩小，未发现新转移灶。仍在随访中。

讨论 血管肉瘤是一种来源于血管内皮或淋巴管内皮细胞的少见的皮肤软组织肉瘤。临床表现和生物学行为多种多样，CD31、CD34、Ⅷ因子相关抗原是本病免疫组化的敏感标记物，其中CD31最为敏感，也最具特异性。本例患者组织病理可见中度异形细胞，核分裂象易见，细胞间可见大量裂隙样血管腔隙形成，还可见明显附属器挤压现象，免疫组化检查结节和斑块处CD31、CD34、F8及D2-40均阳性。D2-40被认为是目前特异性最高的新生淋巴管内皮细胞标记物。有研究［1］证实部分血管肉瘤可以出现CD31、D2-40同时阳性，可能的解释是肿瘤细胞来源于不成熟的内皮前体细胞，符合血管肉瘤的诊断。

血管肉瘤恶性程度较高，约1/3患者易通过血管和淋巴发生转移，最常发生肝、乳腺、肺、皮肤、脾脏及骨转移［2］。本例入院后行一系列影像学检查及其他常规检查，发现腮腺、肝、肺及胸椎占位病变，直接取材活检具有一定的风险，但根据患者病情的发展、该病的特点及辅助检查结果，已确定该患者并发腮腺、肝、肺及胸椎多处转移。

该病的治疗曾以外科手术广泛切除为主，辅以放化疗。既往报道［3］化疗多作为本病术后的辅助治疗，单纯化疗者较少报告且治疗结果常不满意。在一项近期的回顾性研究中，9例头面部血管肉瘤患者中6例对每周1次紫杉醇类药物多西他赛治疗有反应，其中2例完全缓解，4例部分缓解［4］。本例患者经过多次紫三醇、紫三醇联合唑来膦酸、吉西他滨联合沙利度胺和DC/CIK细胞免疫治疗，皮疹略缩小，未见新转移灶，疗效尚可。尽管发生肝、肺及胸椎等多处转移，目前患者病情稳定，存活近4年。

［1］Fukunaga M.Expression of D2-40 in lymphatic endothelium of normal tissues and in vascular tumours［J］.Histopathology,2005,46（4）:396-402.DOI:10.1111/j.1365-2559.2005.02098.x.

［2］Blackmon J,Rajpara A,Patel V,et al.Primary scalp angiosarcoma with metastasis to the liver in an orthotopic liver transplant patient［J］.Exp Clin Transplant,2014,12（3）:269-272.DOI:10.6002/ect.2013.0042.

［3］冯自豪,刘家祺,陆南杭,等.老年人头面部血管肉瘤七例分析［J］.中华皮肤科杂志,2013,46（9）:665-667.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2013.09.016.Feng ZH,Liu JQ,Lu NH,et al.Angiosarcoma of the face and scalp in the elderly:an analysis of seven cases.Chin J Dermatol,2013,46（9）:665-667.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2013.09.016.

［4］Nagano T,Yamada Y,Ikeda T,et al.Docetaxel:a therapeutic option in the treatment of cutaneous angiosarcoma:report of 9 patients［J］.Cancer,2007,110（3）:648-651.DOI:10.1002/cncr.22822.

施辛，Email：shx9@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.03.019

2014-11-18）

（本文编辑：尚淑贤）