光动力疗法与脉冲染料激光治疗鲜红斑痣的临床比较

吴秋菊 周展超 林彤 戎惠珍 贾高蓉

210042南京，中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病医院激光科（第二作者现在展超丽格诊所）

·研究报道·

光动力疗法与脉冲染料激光治疗鲜红斑痣的临床比较

吴秋菊 周展超 林彤 戎惠珍 贾高蓉

210042南京，中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病医院激光科（第二作者现在展超丽格诊所）

目的探讨光动力疗法（PDT）和脉冲染料激光（PDL）治疗鲜红斑痣的疗效差异，并比较两种疗法不良反应发生情况。方法将45例鲜红斑痣患者的自身皮损随机分成PDT治疗区和PDL治疗区。PDT区治疗区在避强光条件下静脉输注5 mg/kg血卟啉注射液，10 min后开始532 nm连续波激光照射，照射20 min后结束，照射功率密度80～100 mW/cm2，光斑直径7 cm；PDL治疗区采用595 nm脉冲染料激光照射，光斑7 mm，脉冲宽度10 ms，能量密度10～12 J/cm2。两种治疗之间至少间隔2个月。单次治疗后第4天、8周时随访，记录不良反应，并根据治疗前后临床照片对皮损消退情况进行分析。结果45例患者PDT治疗区基愈10例（22.22%），显效22例（48.89%），有效9例（20.00%），无效4例（8.89%）；PDL治疗区基愈6例（13.33%），显效16例（35.56%），有效18例（40.00%），无效5例（11.11%），PDT单次治疗的疗效明显优于PDL（Z=2.48，P＜0.05）。PDT和PDL治疗组不良反应发生率分别为24.44%和15.56%，差异无统计学意义（Z=1.26，P＞0.05），主要为治疗后色素沉着，3～6个月内自行消退。结论PDT、PDL疗法治疗鲜红斑痣有效、安全，PDT单次治疗的疗效明显优于PDL单次治疗。

葡萄酒色痣；光疗法；血卟啉光照疗法

鲜红斑痣是一种常见的先天性真皮浅层毛细血管网扩张畸形，约95%发生在面颈部，一般不能自行消退，随年龄增长，皮损会逐渐加重，表面会出现结节或自行破溃［1⁃2］，严重影响患者的心理和生活质量。目前脉冲染料激光（pulse dye laser，PDL）是国际公认的治疗鲜红斑痣的金标准［3］。顾瑛等［4⁃5］使用光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）治疗鲜红斑痣，取得了较好的疗效。我们采用PDT治疗鲜红斑痣，并与PDL治疗鲜红斑痣进行对比分析。

一、对象

1.入选标准：经临床确诊的鲜红斑痣患者；年龄14～65岁；自愿签署知情同意书，受试者年龄在18周岁以下者须监护人同时签署知情同意书。

2.排除标准：患处并发有其他明显的皮肤疾病者；治疗区接受过同位素治疗、光动力治疗或可能影响到疗效评价的其他治疗；目前患有过敏性疾病者；已知患有皮肤光过敏症、卟啉症的患者或已知对试验用药（卟啉类）及其化学结构类似药物有过敏史者；过敏体质者、瘢痕体质者或有形成瘢痕倾向的患者；4周内应用过已知的光敏性药物如灰黄霉素、维A酸类、噻嗪类利尿剂、磺胺药物和四环素类等的患者；已知免疫功能严重低下，或需长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂者；心电图异常、器质性心脏病者；肝功能异常或严重肾功能障碍者（肾功能指标超过正常值上限1.5倍）；患有遗传性或获得性凝血障碍者或正在使用抗凝血药物者；患有严重的神经、精神、内分泌疾病者；怀孕、哺乳或使用不适当避孕措施的妇女；4周内系统应用过鲜红斑痣治疗药物或其他治疗措施。

3.一般资料：2007年1月至2009年11月在我院皮肤科门诊就诊的鲜红斑痣患者45例，男17例，女28例，年龄15～40岁，病变分布于面部39例，颈部5例。根据病变颜色和增生情况将病变程度分为粉红型、紫红型和增厚型［6］，分别为17、27及1例。

二、方法

1.治疗方法：同一患者皮损随机分成PDT治疗区和PDL治疗区两部分，并作好标记。两个治疗区尽可能在面颈部解剖部位的同一分区，并且不能重叠，为避免干扰，两种治疗之间至少间隔2个月。①PDT治疗区：皮损周围正常皮肤用双层红黑布严加遮盖，在避强光条件下静脉输注5 mg/kg血卟啉注射液（上海复旦张江生物医药股份有限公司，国药证字H20120076），给药后10 min开始用波长532 nm的Solid⁃state LaserIDAS激光器（WaveLightLaserTechnologieAG，德国，连续波输出）照射，照射20 min后结束，功率密度80～100 mW/cm2，光斑直径7 cm，照光时保持扩束头与照射平面垂直，治疗后1周内嘱患者治疗区及全身其他部位均需避强光；②PDL治疗区：采用脉冲染料激光治疗，输出波长595 nm，光斑7 mm，脉冲宽度10 ms，能量密度10～12 J/cm2，治疗终点以皮损出现灰白变为宜。所有患者治疗前、治疗后第4天随访时进行血尿常规（育龄期女性查尿妊娠试验）、肝肾功能及心电图检查。治疗后第4天、8周时随访，进行疗效和安全性评价。

2.疗效评价：治疗前、治疗后第8周随访时，在固定光源下对患者进行摄像，由未参与本研究的3名以上医学专家根据患者治疗前后的照片判断疗效。疗效判断标准：基愈：治疗区域颜色基本消退，无瘢痕；显效：治疗区域颜色明显消退，无瘢痕；好转：治疗区域颜色部分消退；无效：治疗区域颜色基本无消退。

3.安全性评价：治疗时、治疗后第4天及8周随访时记录治疗反应和不良反应的出现和消退时间、严重度、转归情况。严重度分为轻、中、重度三级。

4.统计学方法：使用SPSS13.0统计软件进行数据分析。不同治疗方法的疗效和不良反应分析采用Wilcoxon符号轶和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 光动力疗法（PDT）和脉冲染料激光（PDL）单次治疗前及治疗后8周的疗效 箭头所示为皮损区域治疗前后

三、结果

1.临床疗效：45例患者PDT治疗区基愈10例（22.22%），显效22例（48.89%），有效9例（20.00%），无效4例（8.89%）；PDL治疗组基愈6例（13.33%），显效16例（35.56%），有效18例（40.00%），无效5例（11.11%）。经Wilcoxon符号轶和检验，Z=2.48，P＜ 0.05（图1）。

2.治疗反应：PDT和PDL治疗区治疗过程中均出现不同程度的灼热、疼痛感，均能耐受，停止治疗后逐渐减轻，术后当天自行缓解；治疗区及周围邻近正常皮肤可出现不同程度肿胀，1～3 d内达高峰，1周左右完全自动消退；1～3 d内治疗区出现薄痂或中等度厚痂，散在或全部结痂，一般1～2周自动脱落。

3.不良反应：PDT和PDL治疗区均无严重不良反应发生，实验室检查未见异常。PDT治疗区最常见的不良反应是治疗区出现色素沉着，发生率为24.44%（11例），无1例光敏性皮炎和光敏性眼炎出现。PDL治疗区色素沉着发生率为15.56%（7例）。两组色素沉着发生率差异无统计学意义。所有患者色素沉着均为轻度，一般在痂脱落后1～2周内出现，注意避光，第8周随访时已缓解，3～6个月内自行消退。2组均无脓疱、色素减退、皮肤质地改变及瘢痕形成。

四、讨论

1980年代，随着选择性光热作用原理的提出，鲜红斑痣的治疗取得了很大的进步，尤其是脉冲染料激光的问世，彻底改变了鲜红斑痣的治疗，波长577 nm或585 nm的脉冲染料激光可以被真皮乳头层扩张的毛细血管中的氧合血红蛋白选择性吸收，而被表真皮交界处的黑素吸收较少，0.45 ms的脉冲宽度小于靶血管的热驰豫时间，使激光的热量仅限于靶血管，从而达到选择性加热和破坏靶血管［7］。脉冲染料激光被广泛用于鲜红斑痣的治疗，但只有不到20%的患者皮损完全消退，70%的患者皮损消退50%或50%以上，20%～30%的患者皮损基本无改善［8］。即便新一代改良的脉冲染料激光（波长595 nm，0.45～40 ms的长脉冲宽度，动态冷却装置）治疗更有效，但对于血管直径小于30～50 μm的靶血管仍无能为力［9⁃10］。

顾瑛等［4⁃5］从1990年代开始应用PDT治疗鲜红斑痣，取得了较好的疗效。在一项1382例鲜红斑痣患者的研究中，共有1942处皮损用光敏剂血卟啉衍生物或血卟啉注射液光动力治疗，结果表明有128处（6.6%）皮损全部消退，746处（38.3%）皮损消退75%以上，923处（47.4%）皮损消退50%～75%，145处（7.4%）皮损消退50%以下，7处（0.3%）皮损无改善［5］。后来的研究证实，PDT治疗对一些因为血管管径更小、位置更深而对PDL治疗疗效差的鲜红斑痣患者同样有较好的疗效［11］。PDT治疗鲜红斑痣具体的细胞损伤机制仍不十分清楚，一般认为，光敏剂经静脉注射后立即在血液中形成浓度高峰，并被血管内皮细胞迅速吸收，而表皮层细胞吸收尚少，因此光敏剂的分布在血管内皮细胞和表皮层细胞间形成明显的浓度差。此时给予穿透表浅、可被选择性吸收的特定波长的激光照射，使光敏剂产生单态氧等光毒物质，使富含光敏剂的患部畸形扩张的毛细血管网被选择性破坏，而覆盖于扩张畸形毛细血管网上的正常表皮层因不含光敏剂不受损伤，位于畸形扩张毛细血管网下的正常真皮深层组织则因激光穿透浅、难以达到有效激发量而得到保护，从而达到选择性破坏异常毛细血管网的目的［12］。PDT疗效的关键在于所使用的光敏剂，本研究使用的光敏剂为单体卟啉类光动力治疗药物，与第一代光敏剂（血卟啉衍生物，HpD）相比，具有不良反应少、安全度大、避光期短、护理容易、重复治疗间隔期短的优点［4］。

本研究采用自身对照的方法比较了PDT和PDL单次治疗鲜红斑痣的有效性和安全性，结果表明，PDT治疗组的基愈率、显效率均明显高于PDL治疗组，表明单次治疗时，光敏剂引起的光化学反应对病变血管网的破坏作用明显强于激光对病变血管的光凝固作用。在一项PDT（光源为铜蒸汽激光，光敏剂为血卟啉注射液）和PDL（585 nm）多次治疗鲜红斑痣的研究中发现，两种疗法对粉红型皮损的疗效相当，而对成人的紫红型皮损，PDT和PDL的基愈率分别为37.5%、3.1%，总有效率（基愈率+显效率+有效率）分别为94.2%、88.4%，前者疗效明显优于后者［13］。

本研究表明，PDT和PDL治疗组所有患者治疗过程中均出现不同程度的灼热、疼痛、肿胀和结痂，这些反应均能耐受，停止治疗后逐渐减轻，无需处理能自行消退，是激光和光动力治疗后正常的治疗反应。

PDT和PDL治疗组均无严重不良反应发生。两种方法治疗后最常见不良反应为治疗区出现色素沉着，均为轻度，一般在痂脱落后1～2周内出现，注意避光，第8周随访时已缓解，3～6个月内自行消退。

本研究表明，PDT、PDL治疗鲜红斑痣有效、安全，PDT单次治疗的疗效明显优于PDL。但PDT治疗鲜红斑痣还需要观察大量的病例，积累治疗经验，优化治疗方案，治疗的远期疗效和不良反应还需进一步观察。

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Clinical comparison between photodynamic therapy and pulsed dye laser for the treatment of port wine stains

Wu Qiuju,Zhou Zhanchao,Lin Tong,Rong Huizhen,Jia Gaorong
Hospital of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China（the current affiliation of the second author was Zhanchao BeauCare Clinic）

ObjectiveTo compare the clinical efficacy and adverse effects of photodynamic therapy（PDT）versus pulsed dye laser（PDL）for the treatment of port wine stains（PWS）.MethodsForty⁃five patients with PWS were enrolled in this study.The PWS lesions in each patient were randomly divided into PDT and PDL areas.Hematoporphyrin monomethyl ether of 5 mg/kg was injected intravenously into the PDT area protected from light,followed by 20⁃minute irradiation with a 532⁃nm,solid⁃state,continuous⁃wave laser（power density:80-100 mw/cm2;spot diameter:7 cm）10 minutes later.The PDL area was treated with a single session of 595⁃nm pulsed dye laser radiation（spot diameter:7 mm;pulse width:10 ms;energy density:10-12 J/cm2）.The interval between PDT and PDL treatment was no shorter than two months.Follow up visits were scheduled on day 4 and week 8 after each treatment.Adverse reactions were recorded,and photographs were taken before and 8 weeks after the treatment for evaluation of lesion regression.ResultsIn the case of PDT area,10 cases（22.22%）were nearly cured,22（48.89%）achieved marked improvement,9（20.00%）improvement,4（8.89%）no improvement.As far as the PDL area is concerned,6 cases（13.33%）were nearly cured,16（35.56%）achieved marked improvement,18（40.00%）improvement,and 5（11.11%）no improvement.The response rate was significantly higher in the PDT area than in the PDL area（Z=2.48,P＜0.05）.Hyperpigmentation,which spontaneously subsided within 3 to 6 months,was the main adverse reaction.No significant difference was found in the incidence rate of adverse reactions between the PDL and PDT areas（24.44%vs.15.56%,Z=1.26,P＞ 0.05）.ConclusionFor the treatment of PWS,both PDT and PDL are effective and safe,and single⁃session PDT appears to be superior to single⁃session PDL.

Port⁃wine stain;Phototherapy;Hematoporphyrin photoradiation

Wu Qiuju,Email:wqj0528@163.com

吴秋菊，Email：wqj0528@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2016.08.014

2016⁃06⁃02）

（本文编辑：颜艳）