瑞芬太尼在婴幼儿快通道心脏麻醉中的应用研究

马勇

（青海省心脑血管病专科医院麻醉科，青海西宁810012）

瑞芬太尼在婴幼儿快通道心脏麻醉中的应用研究

马勇

（青海省心脑血管病专科医院麻醉科，青海西宁810012）

目的探讨婴幼儿快通道心脏麻醉中瑞芬太尼的应用价值。方法选择医院住院诊断为先天性心脏病并拟行手术治疗的患儿40例，包括室间隔缺损（VSD）及房间隔缺损（ASD），依据随机数字表法将40例患儿随机分成试验组及对照组，各20例。分别观察并记录术后患儿不同时间点血流动力学指标、术后拔管时间及呼吸机使用时间。结果试验组患儿不同时间点血流动力学指标与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但试验组患儿术后拔管时间及呼吸机使用时间均较对照组明显缩短，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论瑞芬太尼对稳定术中血流动力学效果明显，可减轻患者的应激反应，缩短拔管时间，在小儿心脏手术快通道麻醉中有良好的临床应用价值。

瑞芬太尼；小儿心脏手术；快通道麻醉；血流动力学

快通道心脏麻醉（fast-track cardiac anesthseia，FTCA）是一种先进的麻醉技术，主要是指在进行心脏外科手术的过程中，麻醉医师根据患者病情选用合理的麻醉药以及采取合适的麻醉方式，从而使得患者手术能够尽早拔管，减少重症监护室（ICU）停留时间及呼吸机使用时间，有效缩短治疗疗程，降低患者治疗费用，大幅度地提高医疗资源的利用率［1-4］。尤其是对于小儿先天性心脏病手术，患儿不能像成年人一样很好地配合整个手术过程，因此适当的麻醉深度及有效的镇静效果对于手术的顺利进行有着重要的意义［5-6］。为了能够满足术后尽早拔管的要求，要求麻醉术中尽量采用可控性强、药效短的麻醉药物，这也是进行FTCA的关键环节［7-8］。本研究中探讨了婴幼儿快通道心脏麻醉中瑞芬太尼的应用价值，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择本院住院诊断为室间隔缺损（VSD）及房间隔缺损（ASD）先天性心脏病并拟行手术治疗的患儿40例，其中VSD 18例，ASD 22例；美国麻醉医师协会（ASA）心功能分级为Ⅰ～Ⅱ级；男32例，女8例；年龄3～9岁，平均（5±0.3）岁；体重14～30 kg，平均（21± 1.2）kg。排除肝、肾等脏器严重功能不全；其他系统疾病以及心血管手术史患儿。依据随机数字表法随机将40例患者分成试验组和对照组，各20例。所有治疗方案均征得患者知情同意。两组患儿在性别、年龄和病情等一般资料方面比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患儿术前30 min予戊乙奎醚注射液（成都力思特制药股份有限公司，生产批号为151106，规格为每支1 mg∶1 mL）0.5 mg静脉注射作为术前用药，合作欠佳患儿可予以氯胺酮5 mg/kg肌肉注射，待患儿平静后连接心电图、指氧饱和度监测及吸氧等处理，再行有创动脉压监测，以此时血压为基础血压，接着予以丙泊酚注射液（商品名得普利麻，Astra Zeneca UK Limited公司，生产批号为1512203，规格为每支200 mg∶20 mL）1～2 mg/kg+注射用维库溴铵（扬子江药业集团有限公司，生产批号为16033111，规格为每瓶4 mg）0.10 mg/kg进行麻醉诱导。试验组予注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号为6151104，规格为每瓶2 mg）1.5 μg/kg静脉注射，对照组予芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号为1131216，规格为每支0.1 mg∶2 mL）10 μg/kg静脉注射，气管插管后行中心静脉穿刺。两组患儿维持用药均予丙泊酚4～6 mg/（kg·h）+维库溴铵100 μg/（kg·h）持续泵入，试验组予瑞芬太尼0.5～1.0 μg/（kg·min）持续泵入维持麻醉，对照组则于切皮时追加芬太尼5 μg/kg，视具体情况调整用药速度。

1.3观察指标

记录患者基础、麻醉诱导后、插管后、切皮时、体外循环（CPB）前的心率、舒张压（SBP）及收缩压（DBP）。观察并比较两组患儿术后拔管、ICU停留及CPB时间，重新插管患儿例数。

1.4统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1血流动力学参数

试验组及对照组患儿手术前心率、SBP及DBP对比无明显差异（P＞0.05）；麻醉诱导后患儿SBP及DBP等指标试验组明显下降，且差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较差异不明显（P＞0.05）；两组患儿麻醉诱导后心率均无明显变化（P＞0.05）。详见表1。

2.3术后情况

恢复升主动脉活动后所有患儿均自动恢复心脏搏动，且手术后无相关并发症。试验组患儿与对照组比较，ICU停留时间及拔管时间明显缩短，且差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表1　两组患儿不同时间点血流动力学参数值比较（±s，n=20）

表1　两组患儿不同时间点血流动力学参数值比较（±s，n=20）

注：与本组基础值比较， P＜0.05。

参数S D P（m m H g）D B P（m m H g）心率（次/分）组别试验组对照组试验组对照组试验组对照组基础值1 1 6 ± 9 . 8 1 1 4 ± 1 0 . 3 6 5 ± 1 0 . 3 6 3 ± 1 4 . 7 1 1 3 ± 9 . 5 1 1 1 ± 9 . 3诱导后8 9 ± 1 1 . 6 8 7 ± 1 0 . 5 5 7 ± 1 0 . 3 5 4 ± 9 . 8 1 1 1 ± 7 . 4 1 1 0 ± 8 . 2插管后1 0 0 ± 1 4 . 1 1 0 1 ± 4 . 6 5 5 ± 1 3 . 4 5 3 ± 1 1 . 8 1 1 4 ± 1 2 . 3 1 1 2 ± 1 2 . 5切皮时8 9 ± 1 3 . 2 8 6 ± 1 2 . 8 4 4 ± 1 1 . 3 4 5 ± 1 1 . 7 1 1 6 ± 8 . 3 1 1 0 ± 1 3 . 6 C P B前8 3 ± 3 . 7 8 2 ± 2 . 9 3 7 ± 1 1 . 7 3 8 ± 9 . 6 1 1 0 ± 8 . 5 1 0 9 ± 1 2 . 9

表2　两组患儿术后情况比较（±s，n=20）

表2　两组患儿术后情况比较（±s，n=20）

注：与对照组比较， P＜0.05。

组别试验组对照组术后拔管时间（m i n）6 3 ± 8 2 1 1 3 ± 3 6 I C U停留时间（h）1 0 ± 5 . 8 1 8 ± 7 . 9 C P B时间（m i n）3 5 ± 1 6 . 8 4 4 0 ± 1 6 . 3 7重插管数（例）0 1

3　讨论

实施FTCA是为了加快患儿术后恢复，降低医疗费用，避免不必要的资源浪费。选择可控性强的超短效麻醉药物、术后镇痛及早期拔管等都是决定FTCA成功的关键因素，其中术后早期拔管是FTCA的核心。

因为生理特点和成年人不一样，婴幼儿具有体形较小，颈短头圆，喉头较高，舌体肥大，会厌较长以及声门狭窄等特点［9］，因此麻醉前气管插管难度明显较成年人大。同时，困难气道容易引起组织损伤而导致患者应激反应［10］，患者血浆胰高血糖素以及皮质醇等激素水平也会相应提高。此外，婴幼儿肺泡数量少且体积小，顺应性较差，肺表面弹性蛋白很少，这会增加气道阻力，降低肺泡通气量，严重后果则是手术麻醉中引起呼吸抑制［11］。临床一致认为，儿科麻醉是整个麻醉学邻域的高风险麻醉之一，手术的顺利进行得益于选择最合适的麻醉方式［12］。

瑞芬太尼是一种短效的阿片μ受体强镇痛药，适用于婴幼儿ASD和VSD心内直视手术快通道麻醉。由于该药物分布容积小（0.23 L/kg），分布过程迅速，血浆与效应器官的平衡半衰期短（1.3 min），消除半衰期及持续输注敏感半衰期（t1/2c-s）分别为3～10 min和3～5 min，因此被认为是第一个真正意义上的超短效阿片类药物。因其具有芬太尼类药物的共同特性，但药理学特性独特，主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，且不依赖于肝、肾功能。其消除主要是因为药物的快速清除而不是再分布，几乎不受持续输注时间的影响，故可根据麻醉深度和手术需要快速而准确地调整给药剂量和速率。麻醉后快速苏醒和催眠能力低是瑞芬太尼的两个主要优点。

本研究中，试验组设定1.0 μg/（kg·min）为瑞芬太尼静脉连续输注的起始剂量，术中实际应用瑞芬太尼剂量1～3 μg/（kg·min），能有效抑制应激激素的分泌和稳定心血管反应。由于瑞芬太尼代谢迅速，停药后可很快恢复自主呼吸。试验组患儿术后平均拔管时间（63±82）min，ICU停留时间（10±5.8）h，符合成人快通道麻醉术后3～12 h内拔管、18～24 h内离开ICU的FTCA标准。

小儿FTCA十分有效，临床应用价值在于：术后拔管时间早，可有效减轻导管对气管的刺激而诱发的全身应激反应，心肌代谢活动以及耗氧量也能达到有效控制，稳定血流动力学水平［13］；防止机械通气时间过长，可减少呼吸道有关的并发症，使患儿肺功能得到及早恢复；患儿在ICU停留时间可大大缩短，医疗资源可得到更优化的配置，防止资源过度浪费［14］；明显改善患儿预后，有效缩短治疗周期［15］，可为患儿节省部分医疗费用，从而降低患儿家庭经济负担。本研究也进一步证实：试验组患儿不同时间点血流动力学指标与对照组无明显差别（P＞0.05），但试验组患儿术后拔管时间及呼吸机使用时间均较对照明显缩短，且差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，瑞芬太尼对术中血流动力学的稳定有明显效果，可以减轻患儿的应激反应，使患儿拔管时间缩短，在小儿心脏手术快通道麻醉中有良好的临床应用价值。

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Application Value of Remifentanil in Fast Track Cardiac Anesthesia in Infants and Young Children

Ma Yong
（Department of Anesthesiology，Qinghai Cardiovascular and Cerebrovascular Disease Hospital，Xining，Qinghai，China810012）

ObjectiveTo analyze the application value of remifentanil in fast track cardiac anesthesia in infants and young children. M ethods40 cases of children with congenital heart disease diagnosed as congenital heart disease and were treated with surgery in the hospital，including ventricular septal defect（VSD）and atrial septal defect（ASD）were selected and divided into the experimental group and the control group according to the random number table method，20 cases in each group.The hemodynamic parameters of patients at different time after operation were recorded，and the time of extubation and the use time of ventilator were recorded.ResultsThere was no significant difference in the hemodynamic parameters at different time between the experimental group and the control group（P＞0.05），but the extubation time and the use time of the ventilator in the experimental group were significantly shorter than that of the control group（P＜0.05）.ConclusionsRemifentanil for intraoperative hemodynamic stability has obvious efficacy，can reduce the stress reaction of patients，shorten the extubation time，and make the fast channel anesthesia in pediatric cardiac surgery of good application value.

remifentanil；pediatric cardiac surgery；fast track anesthesia；hemodynamics

R969.4；R971+.2

A

1006-4931（2016）17-0090-03

（2016-04-10；

2016-05-13）