CBL 与PBL在医学八年制心电图教学方法改革中的应用比较与思考

张卫萍，谢小鲁，田刚

（西安交通大学第一附属医院心内科，陕西西安710061）

CBL 与PBL在医学八年制心电图教学方法改革中的应用比较与思考

张卫萍，谢小鲁，田刚

（西安交通大学第一附属医院心内科，陕西西安710061）

目的通过对以案例为基础的学习（CBL）和以问题为基础的学习（PBL）教学法在八年制临床医学专业心电图教学中的应用比较，探讨适合八年制医学生的心电图教学方法。方法选取西安交通大学2011级八年制临床医学专业学位研究生37名作为研究对象，分为CBL组（19名）和PBL组（18名），以心电图教学结束后理论考试、心电图阅读分析、问卷调查，以及综合后期测试成绩评估2种教学方法的效果。结果与PBL组比较，CBL组学生的心电图综合技能得分明显升高，对心电图兴趣的提高程度、内容满意度、以及对今后临床诊疗的促进比例明显上升，差异均有统计学意义（P＜0.05）；在随后4周的随访中，CBL组心电图分析成绩和心电图临床扩展成绩也明显高于PBL组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论CBL教学法更加适合临床医学八年制学生的心电图教学过程，但还需要配合PBL教学法，才能更好地提高教学质量。

心电描记术；教学方法；教育改革；学生，医科；基于问题的学习；基于案例的学习；对比研究

医学院校临床专业教学，特别是八年制临床医学专业的教学更加注重学生扎实的医学基础理论知识、较强的临床实践和一定科研能力的培养，使其具有较大的发展潜力及探索精神［1］。心电图作为一项常用的现代化诊疗技术，是诊断学中一个既重要、又相对独立的组成部分，内容涉及解剖、生理及心脏电生理学等多门专业学科的交叉；具有跨越基础与临床、综合性及复杂多变个体化的特点。因此，改革传统教学方式，采用当前流行的以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）或以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）教学法有助于重点培养学生的综合分析和判断能力，扩展视野，提高综合素质。但是CBL和PBL教学法各有不同。CBL以病例为先导，在一个可控制的环境中对现实世界的部分模拟；而PBL是以问题为中心，将学习与问题挂钩，使学习者深入到问题探寻中。二者有交叉也有独立性。教学理念与思想虽然强调将二者结合，但是在具体实践过程中依据教学实际情况应有主次之分，这将为今后的教学工作提供有价值的参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选取西安交通大学2011级八年制临床专业学位研究生37名作为研究对象，其中男20名，女17名；年龄23～25岁。将其随机分为PBL组（18名）和CBL组（19名）。

1.2方法

1.2.1学时和内容心电图教学时间设定为3周，共16学时；教学内容为正常心电图，心肌肥厚、心律失常、心肌缺血、心肌梗死及其他临床常见疾病的心电图变化。

1.2.2教学方法

1.2.2.1CBL组带教教师根据教学大纲，在临床病例中抽取典型病例，这是CBL教学成功的关键。典型病例的选择依据：选择教学大纲要求必须掌握的心电图变化的疾病病例，同时还需要补充完整的临床资料、影像学资料及实验室资料；在教学中要求带教教师引导学生完全参与到该患者的诊疗过程中，以心电图诊断为主，但是不仅仅限于此。所选病例要求比较典型，难度循序渐进，与学生既往学习的知识能够相互联系，以便学生可以运用所学的相关知识，通过思考，初步得出正确的结论；最后由学生总结症状、体征、检查及诊治经过，带教教师进行总结和点评，完成教学过程。

1.2.2.2PBL组带教教师在课前参考教学大纲的要求，在学生知识背景的基础上，精心构思设计难度递进式的问题，设计一系列包括心电原理、心肌肥厚、心肌缺血、心肌梗死和心律失常等相互联系的专题项目。根据教学计划和学习目标制定出相应的PBL手册，提供给各讨论小组。在问题讨论过程中以心电图内容涉及的问题为基础，依据知识点之间的联系和逻辑关系，扩展到相关疾病的病理生理机制、临床表现、鉴别诊断及治疗方法等几个方面设计问题。以心肌梗死为例，要求小组中的每一名学生对心肌梗死所包含的问题进行讨论。首先是提出问题，即心肌梗死的病因、诱因、主要病理生理过程、临床表现、心电图特点，以及药物对其的影响等。根据以上问题通过图书馆和网络查询相关文献资料，寻找、总结答案。随后在课堂上进行集中讨论，就心肌梗死所涉及的问题及典型案例和变异心电图特点阐述自己的论据、观点和看法，并得出结论。最后完成总结报告，由学生自己导出心肌梗死相关的心电图知识要点，最终完成心肌梗死心电图教学的主要内容和任务。教师旁听，对讨论结果进行总结，指出不足；同时引导启发提出新的问题，进入下一个专项问题的学习，以及下一次的PBL学习。

1.2.3效果评估

1.2.3.1临床掌握情况评估学习结束后采取笔试方式对学生的理论知识、心电图阅读分析、临床技能和综合能力（以病例分析为主）进行测试，满分为100分。

1.2.3.2主观评估发放调查问卷，采用个人评分的方式对2种教学方法进行评价，内容包括：对心电图变化在疾病中的认识程度（充分掌握教学内容），理解记忆加深程度，学习兴趣提高程度，自学认知度，对教学内容的满意度，语言组织表达认可，对其他学科的贯通度，对今后临床诊疗的促进，减轻学习负担。每个项目分为“能”或“否”2个等级。

1.2.3.3综合后期评估学习结束4周后，采用提前未告知的笔试和口答结合方式进行心电图学习的综合后期评估。首先进行心电图分析的考核，即通过学生抽取试题（病例），对试题内容写出提纲摘要，并作简要回答；随后进行心电图临床扩展考核，采用口答方式，即刻测试对既往心电图知识的全面理解和掌握能力；二者成绩分为优秀（5分）、良好（4分）、一般（3分）、不及格（2分）、差（1分）5个等级

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；问卷调查的计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组心电图考试成绩比较CBL组以临床技能和综合能力为主的综合技能成绩得分明显高于PBL组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组理论知识与心电图阅读分析成绩比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组心电图考试成绩比较（±s，分）

表1　两组心电图考试成绩比较（±s，分）

注：与PBL组比较，aP＜0.05。

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2.2两组问卷调查结果比较CBL组在学习兴趣提高程度、对教学内容的满意度、对今后临床诊疗的促进方面明显高于PBL组，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在语言组织表达认可方面，两组学生都认为相应的教学方法均提高了个人的语言表达能力，但对减轻学习负担一项的评价，两组学生都认为不能减少学习负担。见表2。

表2　两组问卷调查结果比较［n（%）］

2.3两组综合后期测试成绩比较学习结束4周后，CBL组在综合后期测试中的心电图分析和心电图临床扩展成绩得分具明显高于PBL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组综合后期测试成绩比较（±s，分）

表3　两组综合后期测试成绩比较（±s，分）

注：与PBL组比较，aP＜0.05。

组别PBL组CBL组n 心电图分析心电图临床扩展18 19 3.25±0.23 4.12±0.51a3.58±0.45 4.71±0.39a

3　讨论

心电图作为临床工作中必不可少的辅助诊断手段，其内容抽象难懂。因此，心电图的教与学需要一个长时间的探索和积累过程。八年制临床专业学生是医学院校教育改革过程中形成的一个特殊学生群体，定位于“有较强的临床和科研工作能力的临床医师”［2］。该专业学生的素质较高，医学基础知识扎实，有强烈的学习欲望和接受新鲜事物的能力。因此，选择恰当的教学模式才能更好地提高学生的自主学习能力，扩展知识层面，为即将到来的临床学习奠定坚实的基础。PBL即是以问题为导向的教学方法，其教学理念是“以问题为基础，以教师为导向，以学生为主体”的启发式教育，目前已成为国际上较流行的一种教学方法［3］。与PBL相对应的CBL教学法，即以案例为导向的教学方法，由美国哈佛法学院教授克里斯托弗·哥伦布·朗得尔提出，是以病例为先导，以培养学生运用所学理论解决实际问题能力的一种教学方法［4］。随着CBL和PBL教学模式在不同学科的广泛开展，以及在心电图学科教学中的应用，虽然二者都能很好地提高学生的心电图理论知识及识图分析能力，拓展学生专业视野［5-6］，但是需要指出的是，学生才是真正的教学主体，在应用CBL和PBL模式进行心电图教学时，应当根据学生的学科素质、接受知识能力等实际情况进行因材施教。本研究针对医学院八年制学生采用CBL或PBL不同教学方法进行教学，通过客观学习成绩、问卷调查及综合后期评估的比较研究发现，尽管PBL教学法注重逻辑思维和推理、质疑、辩论及批判性思考，但是对于心电图这种作为一个主要的检查手段必须要结合临床才能得出客观结论的临床课程来说，学生更希望通过病例完成虚拟的临床诊断与治疗，从心理上满足从事临床工作的渴望。因此，CBL教学法客观上更符合八年制学生学习的需求，学生在对以病例为基础的教学过程表现出浓厚的兴趣。表现在综合技能、学习兴趣提高程度及对内容满意度的提高，有利于促进今后临床诊疗工作。从随后的综合后期评估可以看出，由于CBL教学更加突出病例与理论学习的结合，模拟临床实战［7］；使得接受CBL教学的学生在理解、分析心电图，以及心电图临床扩展分析能力方面更加出色。当然，医学八年制学生由于自身素质、自学能力、自律性都较为出色，思维活跃，查阅资料积极。因此，在其他指标评价方面CBL和PBL的教学效果并未显示出明显差异。

通过本研究可以看出，医学生向医生角色转化的过程中，关键能力之一就是解决临床实际问题的能力，CBL教学更加适合医学八年制心电图教学的过程。CBL通过对典型病例进行综合分析及诊断和治疗并阐述理由，从而培养学生正确的临床思维能力［8］。同时充分激发学生的自主学习能力，将获取知识的过程变为自我获取、融会贯通和学以致用，也符合医学八年制临床与科研并进的博士生培养要求［9］。随着医学八年制教学改革的深入，这为其他涉及医学基础向临床转化的桥梁课程的教学提供了有益的借鉴，值得推广和应用。但是需要指出的是，CBL和PBL之间只是侧重点不同，并无严格的界限；同时，CBL也存在一定不足之处［10］，在CBL教学中往往配合PBL教学才能更好地提高心电图教学质量。此外，本研究仅对CBL用于心电图教学的短期质量进行了评价，而在6、12个月或更长时间后CBL对心电图教学的长期效果及对学生个体业务发展的影响，还有待于继续研究。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.057

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1009-5519（2016）20-3236-04

（2016-05-19）