老年心衰患者的管理：如何处置衰弱群体？

老年心衰患者的管理：如何处置衰弱群体？

衰弱（frailty）是一种以虚弱、疲劳及生理压力易损性增加为特征的综合征。尽管大多数衰弱与年龄老化相关，但它也是慢性疾病是一部分。由于慢性疾病的患病率随年龄的增长而增加，所以衰弱在疾病的诊断管理中具有额外的重要性。

目前已有20种不同的量表来定义和评估衰弱综合征，其中大多数工具包括了对5个方面的评估：

♥ 缓慢

♥ 虚弱

♥ 运动量少

♥ 疲惫

♥ 萎缩（肌肉质量减少）

客观评估指标：

5m 步态速度测试（缓慢）

握柄/膝关节伸肌强度测试（虚弱）

疲惫/无力、体育运动及无意减重相关问卷

弗里德衰弱指标是应用最广泛的量表之一，也是由上述5个标准构成，≥3/5个标准即可诊断衰弱。

一、老年心衰表型

心衰的表型可随着年龄的增加而改变，这使老年人群的心衰诊断、预后及结局面临挑战。近年来，收缩性功能障碍的患病率有所下降，而射血分数降低型心衰的发生率则升高。而且，衰弱、多重用药及共患病等老年性问题也更加普遍。同样，典型的老年心衰患者的射血分数可能保留，合并多种非心脏疾病，且伴随衰弱的情况。

二、衰弱与心衰

衰弱与心衰的相互作用是非常复杂的，且与老化明显相关。近80%心衰患者的年龄在65岁以上，寿命每增加10年，人群的心衰发生率则翻倍；80岁以上者的发病风险增加20%。现代研究正在使用有效的衰弱评估工具来定义衰弱对心衰诊断、预后和治疗的影响。识别衰弱并用其指导管理可能会从根本上改善以患者为中心的预后。

心衰患者的衰弱与预后恶化明显相关。衰弱患者缺乏生理储备，这使得急性压力可引起快速的功能性恶化与衰弱。除了死亡风险增加2倍以外，衰弱心衰患者的住院率更高，住院时间更长，再住院风险增加，且生活质量相关评分更低。有趣的是，已有证据表明综合性衰老评估提示的多方位预后指标（包括功能、认知、社会支持、营养状况及其他）对30天死亡风险的预测效果超过了心衰指数。这提示老年患者的预后受到了多方位因素的影响。

除了预后以外，衰弱还可使心衰的诊断与治疗变得更加复杂。衰弱的症状可反映心衰的症状，表现出虚弱、疲惫与呼吸急促。推荐老年患者进行衰弱评估以区分症状。一旦诊断心衰，药物治疗也会因常见老年疾病而变得复杂。心衰药物的副作用可能会加剧虚弱、头晕及尿失禁，使患者发生晕厥或跌倒等不良事件。此外，老年患者多重用药是已知的预后风险因素。由于临床试验中的老年患者相对较少，因此也缺乏相关的循证指南。所以，针对老年衰弱患者的标准心衰治疗方案更少。但有数据提示衰弱的心衰患者较非衰弱患者从多学科管理获益更多。这种多学科团队包括了心脏病医生、基础医疗医生及专业护士，旨在优化药物治疗、改善过渡治疗、提供教育、监测心衰迹象和症状的发展。有证据提示运动项目可改善患者功能能力、生活质量、住院率及存活率。

三、病理生理机制

尽管我们认为心衰与衰弱能够相互作用，但它们相关联的病理生理机制尚不完全清楚。心衰患者发生衰弱的风险增加6倍，而衰弱患者的新发心衰风险也明显增加。有学者认为这种关系是基于炎症、代谢功能紊乱及激素调节异常的公共机制。C反应蛋白、细胞白介素-6及肿瘤坏死因子-α等炎症标志物与心衰事件及衰弱症状（肌肉萎缩与虚弱）的发生都有关。衰弱与心衰还都与胰岛素耐受、皮质醇模式异常和甾体激素缺乏相关。而且，炎症、代谢紊乱与激素缺乏均会增加亚临床心血管病风险，最终导致明显的心血管病变及衰弱。

尽管衰弱与老化相关，但衰弱并不等于老化。随着年龄的增加，人们的功能及生理缺陷也越来越多，但这些缺陷的程度对不同个体的影响差异较大。单纯的实际年龄并不意味着患者易发生不良预后，由此推论，年轻个体也无法排除衰弱的可能性，尤其是对于慢性疾病患者。筛选慢性疾病本身相关的因素（功能能力减退、已患传染性疾病）是项艰难的任务。有学者认为，衰弱是由潜在的可逆性与不可逆性因素构成的。若心衰患者及时进行恰当的干预（晚期心衰治疗、微创性瓣膜修复），则衰弱患者的疾病相关因素就可能被逆转，最终逆转衰弱表型。目前的多中心试验正在对这一假设进行验证。

四、衰弱及晚期心衰治疗

晚期心衰的治疗（LVAD、心脏移植）可能因固有衰弱及对临床预后的担忧而复杂化。一家大型移植中心进行的研究评估了拟行心脏移植者的衰弱情况，其中33%患者被确定为衰弱。衰弱与NYHA IV级症状、BM I较低、心脏充盈压较高及心脏指数较低、认知损伤和抑郁相关。最有趣的是，衰弱与性别、年龄、LVEF或心衰持续时间无关；衰弱是全因死亡风险增加的独立预测因子，肺移植患者中也有类似发现。因此，衰弱应作为晚期心衰患者治疗评估中的一部分。

整体而言，衰弱的老年心衰患者应接受以患者为中心的目标导向治疗。针对这类患者的治疗计划应把症状管理、功能状态及生活质量改善放在存活率之前。综合性评估是患者评估的主要部分，因为它能为患者的诊断、预后及管理提供有效信息。此外，以多方位健康改善为目标的多学科治疗可能会改善健康相关生活质量及整体健康状况。(来源：医脉通)