联合检测h-FABP、Mb、cTnI和CK-MB在儿童手足口病合并心肌损伤早期诊断的临床价值*

刘晓鸽　潘小燕　刘爱胜

联合检测h-FABP、Mb、cTnI和CK-MB在儿童手足口病合并心肌损伤早期诊断的临床价值*

刘晓鸽①潘小燕②刘爱胜③

目的：探讨联合检测心型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌红蛋白（Mb）及肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）在儿童手足口病（HFMD）合并心肌损伤早期的诊断价值。方法：选取在院就诊并确诊的276例HFMD患儿为观察组，同时选取40名健康儿童为对照组。分别测定不同时间患儿血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB含量，分析各组之间各指标水平的差异性及其含量在不同时间内的动态变化。结果：在观察组的276例HFMD患儿中诊断出HFMD合并心肌炎57例，占20.65%；在0～3 h内观察组的276例HFMD患儿血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB的异常率分别为20.29%、1.81%、14.86%和2.90%，h-FABP的异常率明显高于cTnI，两者比较有显著差异（x2=35.132，P＜0.01）；Mb的异常率明显高于CK-MB，两者比较有显著差异（x2=37.063，P＜0.01）；h-FABP异常率高于CK-MB，两者比较有显著差异（x2=3.175，P＜0.01）；HFDM合并心肌炎的57例患儿血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB浓度均明显高于对照组，各指标浓度之间差异均有统计学意义（t=37.625，t=23.172，t=17.261，t=18.724；P＜0.01）。在57例患儿血清中h-FABP和Mb浓度于HFMD合并心肌炎发生后0～3 h开始上升，4～9 h达到峰值；cTnI和CK-MB于4～9 h上升，10～12 h达到峰值，12～72 h内一直处于较高水平。结论：HFMD合并心肌炎有较高的发病率，h-FABP是早期诊断最敏感的指标，其次为Mb，cTnI和CK-MB是HFMD合并心肌炎中晚期诊断敏感指标。

心型脂肪酸结合蛋白；肌钙蛋白I；肌红蛋白；肌酸激酶同功酶MB；手足口病；心肌炎

［First-author’s address］ Department of Clinical Laboratory， Fuyong People's Hospital of Shenzhen Baoan District，Shenzhen 518103， China.

手足口病（hand-foot-mouth diease，HFMD）是由肠道病毒引起的一种常见急性传染病，临床以发热及手、足和口腔等部位出现皮疹、疱疹或溃疡为主要特征，多发于学龄前儿童，尤其是3岁以下儿童发病率最高，2008年被我国列为丙类传染病［1］。HFMD是一种自限性疾病，病程多在1周以内，一般预后较好，但有小部分手足口病患儿会并发心肌炎和脑炎等疾病，病死率很高［2］。因此，早期诊断手足口病患儿的心肌损伤程度对其预后有着重要意义［3］。

近年来，对HFMD合并心肌炎的诊断主要依据患者临床表现、病史和心电图等，漏诊率约在50%，容易造成严重的医疗纠纷。本研究旨在联合检测患儿血清中心型脂肪酸结合蛋白（Heart-type fatty acid bindingprotein，h-FABP）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌红蛋白（Myoglobin，Mb）以及肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase，CK-MB）含量，探讨其在儿童手足口病合并心肌损害早期诊断的临床价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2O15年3-12月深圳市宝安区福永人民医院就诊的276例HFMD患儿为观察组，其中男患儿129例，女患儿147例；年龄6个月～6岁，平均（3.1±2.3）岁，同时选取同期健康体检儿童40名为对照组，其中男童17例、女童23例，年龄8个月至6岁，平均（3.4±2.0）岁；经临床体格、心电图检查均未见异常。两组在年龄、性别等一般资料比较无差异，具有可比性，并均经监护人同意签定知情书，符合医学伦理学原则。

1.2纳入与排除标准

（1）纳入标准：①有接触史；②有发热或感冒症状；③口腔、舌、腭、颊部出现不等程度的疱疹，手足出现粟粒大疱疹和丘疹；④兼有咽痛、流涎及拒食；⑤血象白细胞总数偏低或正常，淋巴分类增高［4-6］。

（2）排除标准：患儿有先天性心脏疾病或其他疾病并发的心肌炎以及在手足口病诊疗过程中发现有神经、呼吸和血液等其他系统并发症的患儿。

1.3仪器设备

vitros5600全自动生化免疫分析仪、试剂、校准品及质控品均为美国强生公司出产；EC9130P十二导联心电图仪（日本光电公司）。

1.4标本采集

参照卫生部“手足口病诊疗指南”（2010版）诊断标准，所有HFMD患儿均于发病就诊后0～3 h抽取静脉血2 ml于一次性分离胶管中；此后HFMD合并心肌炎患儿于4～9 h，12～24 h，36～72 h及7 d分别抽取静脉血2 ml复查；对照组仅于体检当日随机抽取静脉血2 ml于一次性分离胶管中，均及时送检。

1.5检测方法

收到标本后置室温30 min，离心分离血清，使用vitros5600全自动生化免疫分析仪及时进行h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB检测，2 h内完成。标本检测前对相关仪器进行维护保养、校准和室内质量控制检测，待质控结果在控后再行标本检测。所有项目检测操作均应严格按照仪器和实验室S0P文件进行。

表1　两组血清h-FABP，cTnI，Mb和CK-MB浓度比较（x-±s）

1.6指标异常判断标准

h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB的浓度按参考值h-FABP＞10 ng/ml，cTnI＞3.54 ng/ml，Mb＞61.5 ng/ml和CK-MB＞24 U/L为结果异常。

1.7统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

参照HFMD合并心肌炎诊断标准，采用12导联心电图仪进行检查均发现心电异常，包括窦性心动过速或过缓，Q_T间期延长和ST_T改变，在观察组的276例HFDM患儿中最终确诊HFDM合并心肌炎57例，占20.65%。

2.1观察组h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB异常率

对57例HFMD合并心肌炎患儿于0～3 h内检测的血清中，h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB异常率分别为20.29%（56/276）、1.81%（6/276）、14.86%（41/276）和2.90%（8/276），h-FABP的异常率明显高于cTnI，两者比较有显著差异（x2=35.132，P＜0.01）；Mb的异常率明显高于CK-MB，两者比较差异有统计学意义（x2=37.063，P＜0.01）；h-FABP异常率高于CK-MB，两者比较差异有统计学意义（x2=3.175，P＜0.01）；h-FABP异常率高于CK-MB，两者比较差异有统计学意义（x2=3.175，P＜0.05）。

2.2两组血清h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB浓度比较

HFMD合并心肌炎患儿与对照组血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB浓度比较，均明显高于对照组，各指标浓度之间差异均有统计学意义（t=37.625，t=23.172，t=17.261，t=18.724；P＜0.01），见表1。

2.3观察组不同时间血清各项心肌标志物浓度变化

观察组患儿的h-FABP浓度于HFMD合并心肌炎发生后0～3 h开始大量上升，4～9 h达到峰值（91.07±10.86）ng/ml，12 h后开始回落，20 h后降至正常；Mb水平在0～3 h同样开始上升，4～9 h达到峰值（275.04±109.37）ng/ml，16 h后开始下降，36 h后基本降至正常水平；cTnI和CK-MB于HFMD合并心肌炎发生后4～9 h开始上升，10～12 h达到峰值（32.85±6.73）ng/ml和（153.09±34.16）U/L，12～72 h一直处于较高水平，72 h后开始出现回落，7 d后基本降至正常，见表2。

表2　观察组患儿不同时间血清各项心肌标志物浓度变化（x-±s）

3　讨论

HFMD是危害儿童身体健康的急性肠道传染病，多见于婴幼儿，且最多见于5岁以下的低龄儿童［9］。HFMD患儿一般预后较好，但少数病例可并发心肌炎，严重者会导致患儿死亡［10-11］。近年来，HFMD累及心肌的病例呈现出增加的趋势，且目前尚无针对该病的疫苗和特效治疗药物，对症和支持治疗是主要的治疗措施［12］。本研究结果显示，276例HFMD患儿中并发心肌炎有较高的发病率，为20.65%。因此，对HFMD患儿及早发现心肌损害，及早采取预防和治疗措施对患儿康复具有重要意义。

目前，HFMD合并心肌炎诊断常用的心肌标志物是cTnI，Mb及CK-MB。但本研究结果显示，在HFMD合并心肌炎发生后0～3 h内cTnI和CK-MB诊断敏感性很差，为10.53%（6/57）和14.04%（8/57），明显低于陈小君等［13］报导的70%和高字囡等［14］报导的40.3%，这可能与患儿发病时间截止点的选取及指标检测方法学稍有差别有关；虽然Mb有一定的敏感性71.93%（41/57），但由于骨骼肌中含量丰富，对早期诊断心肌损伤的特异性较差。因此，cTnI、Mb及CK-MB指标单独用于HFMD合并心肌炎早期诊断不够理想。近年来的文献报道，h-FABP在心肌损害早期时具有敏感性高和检测时间早等优点，更有助于HFMD合并心肌炎的早期诊断［15］。

h-FABP是一种细胞内脂肪酸结合蛋白，大量存在于心肌组织中，为可溶性蛋白质，由于分子量小（仅为15 KD），当心肌细胞受损时可快速释放到血液中，在HFMD合并心肌炎发生后0～3 h即可检测到大量的h-FABP，敏感性为98.25%（56/57），与Garcia-Valdecasas等［16］的研究结果相似。但h-FABP作为早期诊断HFMD合并心肌炎的标志物也存在不足，由于诊断时间窗短，且通过肾脏清除，当肾脏功能受损时，会导致血清中浓度升高，造成假阳性反应。因此，联合h-FABP和Mb检测对于早期诊断HFMD合并心肌炎可互相弥补，对提高早期诊断敏感性、准确率和降低漏诊及误诊具有重要的临床价值。

本研究结果显示，h-FABP浓度在HFMD合并心肌炎患儿发病后0～3 h即大量上升，4～9 h达到峰值，12 h后逐渐降低，20 h后基本降至正常，Mb浓度变化类似h-FABP，但浓度上升幅度偏低，浓度降低时间稍为延后；而cTNI和CK-MB浓度于4～9 h后才开始逐渐升高，晚于h-FABP和Mb，10～12 h达到峰值，12～72 h内一直处于高浓度水平，72 h后开始下降，7 d后才基本恢复正常。0～9 h内h-FABP和Mb联合检测对HFMD合并心肌炎的诊断敏感性和时效性都明显高于cTnI和CK-MB，但h-FABP和Mb浓度在12 h后呈较快速下降，而cTnI和CK-MB浓度在72 h内均处于高水平状态，有较长的诊断时间窗，对HFMD合并心肌炎发病12 h后的诊断cTnI和CK-MB的特异性和敏感性均要高于h-FABP和Mb。因此，对临床医生根据HFMD患儿的就诊时间不同来申请不同组合项目检测具有重要意义，可节约患者开支和实验室资源［17-18］。

综上所述，血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB心肌标记物的联合检测，对提高HFMD患儿并发心肌炎诊断敏感性和特异性，以及指导临床医生根据患者不同就诊时间合理选择诊断项目具有重要价值。

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Clinical value in early diagnosis of myocardial damage with h-FABP， cTnI， Mb and CK-Mb joint detection to HFMD in children

LIU Xiao-ge， PAN Xiao-yan， LIU Ai-sheng// China Medical Equipment，2016，13（10）:89-92.

Objective: To explore the early diagnostic value of joint detection heart type fatty acid binding protein（h-FABP）， troponin （cTnI）， myoglobin （Mb） and creatine kinase isoenzyme Mb （CK-Mb） in children's hand， foot and mouth disease （HFMD） combined myocardial injury. Methods: Choice 276 cases of HFMD as observation group， and 40 healthy children as control group. Were determined h-FABP， cTnI， Mb and CK-Mb content in serum at different time，analysis of various index level differences and dynamic change between groups in different period. Results: Among 276 patients with HFMD， 57 cases of diagnosed myocarditis， concurrent rate was 20.65%. Within 0～3 hrs， abnormal rate of h-FABP， cTnI， Mb and CK-Mb in serum were 20.29%，1.81%，14.86% and 2.90%， in 276 cases of children with HFMD. The abnormal rate of h-FABP and Mb was obviously higher than that of cTnI and CK-Mb， the results between the difference was statistically significant （x2=35.132， x2=37.063， P＜0.01），h-FABP abnormal rate is higher than CK-Mb， the difference was statistically significant（x2=3.175， P＜0.05）. the，serum h-FABP cTnI， Mb and CK-Mb concentrations in children of HFDM combined with suspicious viral myocarditis were significantly higher than that of control group， the difference had statistical significance （t=37.625， t=23.172， t=17.261， t=18.724， P＜0.01）. H-FABP and Mb concentration on HFMD combined myocarditis began to rise after the occurrence of 0～3 h， 4～9 h to peak， CTnI and CK-MB 4～9 h to rise，10～12 h to peak， has been in a higher level in the 12～72 h. Conclusion: HFMD combined myocarditis had a higher incidence， h-FABP is the most sensitive indicator of early diagnosis， followed by Mb. CTnI and CK-MB are parameters of diagnosis sensitivity for HFMD combined with myocarditis in middle-late period.

Heart type fatty acid binding protein； Troponin I； Myoglobin； Creatine kinase isoenzyme MB； Hand，foot and mouth disease； myocarditis

1672-8270（2016）10-0089-04

R725.1

A

2016-07-30

深圳市宝安区科技局资助项目（2016cx273）“不同年龄健康儿童免疫抑制法测定肌酸激酶MB型同工酶正常参考区间的建立”

①深圳市宝安区福永人民医院检验科 广东 深圳 518103

②深圳市宝安区福永人民医院儿科 广东 深圳 518103

③深圳市龙华新区人民医院检验科 广东 深圳 518109

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.026

刘晓鸽，女，（1983- ），本科学历，主管技师。深圳市宝安区福永人民医院检验科，从事临床生化检验工作。