应用刻度肾筋膜扩张器对经皮肾镜碎石学习曲线的影响

李海立　杨立军　张满祥　齐善明　王小亮　刘　新

应用刻度肾筋膜扩张器对经皮肾镜碎石学习曲线的影响

李海立①*杨立军①张满祥①齐善明①王小亮①刘新①

目的：探讨带刻度肾筋膜扩张器的应用对经皮肾镜碎石学习曲线的影响。方法：选取60例经皮肾镜碎石的肾结石病例，按治疗先后顺序将其分为A组、B组、C组、D组、E组、F组共6组，每组10例。所有患者术中应用带刻度的肾筋膜扩张器建立肾镜工作通道，统计每组通道建立时间、手术时间及结石清除率，观察学习曲线变化情况。结果：在60例肾结石患者中一次性成功建立通道52例，通道建立稍浅8例，通过输尿管镜直视下继续扩张后完成通道建立，未出现大出血及周围脏器损伤。在6组患者中，A组、B组及C组通道建立时间和手术时间均明显长于D组、E组及F组，差异均有统计学意义（F=5.962，F=7.013；P＜0.05），且A组、B组及C组间通道建立时间相比有差异（tAB=4.385，tAC=5.018，tBC=4.27；P＜0.05）；手术时间相比有差异（tAB=5.219，tAC=11.306，tBC=8.253；P＜0.05）。D组、E组及F组间通道建立时间相比无差异（tDE=0.109，tDF=0.011，tEF=0.123，P＞0.05）；手术时间相比无差异（tDE=0.182，tDF=0.012，tEF=0.297；P＞0.05）。各组间清石率相比无差异（x2=1.895，P＞0.05）。结论：经皮肾镜碎石采用带刻度的肾筋膜扩张器建立肾镜工作通道，在完成约30～40例手术后操作技术开始稳定，与应用传统扩张器相比缩短了学习曲线，有较高的临床及教学价值，值得推广应用。

肾结石；经皮肾镜碎石；筋膜扩张器；刻度；学习曲线

［First-author’s address］ Department of Urinary Surgery， Pinggu Teaching Hospital of Capital Medical University， Beijing 101200， China.

泌尿系结石是泌尿系外科的常见疾病，在泌尿外科住院患者中居首位，而治疗方法多样，包括保守治疗、体外碎石、开放手术以及经皮肾镜取石等［1-4］。泌尿外科腔内碎石设备的发展使经皮肾镜取石（percutaneous nephroscope lithotripsy，PCNL）术迅速取代传统开放手术，成为泌尿外科医生治疗肾结石急需掌握的技术［5-6］。经皮肾镜碎石的首要难点是经皮肾镜通道的建立，经皮肾镜手术首先需要穿刺肾脏逐层扩张建立工作通道，达到需要的宽度［7］。在以往的扩张过程中穿刺目标肾盏的深度仅靠手上的感觉而难于掌握。带刻度的筋膜扩张器在扩张过程中给深度加上刻度，使深度量化，易于标准化操作。本研究在肾镜通道的建立中采用带刻度的肾筋膜扩张器，探讨带刻度肾筋膜扩张器的应用对经皮肾镜碎石学习曲线的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2012年3月至2014年12月首都医科大学平谷教学医院60例由同一医师完成的经皮肾镜碎石的肾结石病例资料，其中男性38例，女性22例；年龄45～70岁，平均年龄（50.2±10.5）岁；左侧肾结石28例，右侧肾结石32例；结石直径＜1 cm者9例，1～3 cm者46例，＞3 cm者5例。术前评估心肺及凝血功能无异常，无手术禁忌证。

将60例患者按治疗顺序分为A组、B组、C组、D组、E组和F组共6组，每组10例。①A组，单发结石2例，多发结石8例，结石长径（2.4±1.0） cm；②B组，单发结石1例，多发结石9例，结石长径（2.7±0.8）cm；③C组，单发结石2例，多发结石8例，结石长径（1.9±0.7） cm；④D组，单发结石0例，多发结石10例，结石长径（2.2±0.5） cm；⑤E组，单发结石1例，多发结石9例，结石长径（2.3±1.1） cm；⑥F组，单发结石1例，多发结石9例，结石长径（2.8±0.7） cm。各组年龄、性别、结石长径以及结石数目比较无差异，具有可比性。患者治疗前均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准

（1）纳入标准：①患者腰部酸痛或阵发性绞痛；②超声检查明确存在肾结石；③同意进行经皮肾镜碎石治疗。

（2）排除标准：①合并肿瘤、有出血性疾病及长期服用抗凝药物者；②有严重心肺疾患无法耐受手术；③严重高血压糖尿病未纠正；④有输尿管狭窄或畸形者。

1.3仪器设备与材料

采用Wolf硬性输尿管镜及肾镜（德国）；Olympus电视监视系统（日本）；EMS第4代气压弹道碎石系统（瑞士），GE彩超机（美国）。

1.4治疗方法

选择全麻或硬膜外麻醉，设备应用肾穿刺套装，自行应用无菌记号笔标记刻度（制成带刻度的肾筋膜扩张器）。患者在局麻下行膀胱镜患侧输尿管的逆行置管，置入输尿管导管，同时留置尿管，输尿管导管接生理盐水加压灌注，形成人工肾积水。改俯卧位，患侧腰部垫高，B超定位穿刺目标肾盏，置入引导导丝，并且在穿刺针皮肤处标记，根据标记的深度，在预先标记好刻度的肾筋膜扩张器上找到相应的刻度，依此刻度作为通道扩张的标杆，勿超过此深度，沿导丝扩张建立16 F粗细的工作通道，通过输尿管镜观察通道是否成功建立，若成功继续扩张，完成标准通道的建立，进一步通过碎石装置完成碎石。

1.5观察与评价指标

术后统计每组患者通道建立时间、手术时间及结石清除率等，同时观察学习曲线变化情况。经皮肾通道建立时间指从B超开始扫描，明确肾脏位置，定位穿刺点至穿刺针成功进入目标肾盏的时间。

1.6统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用百分率表示，多组间比较采用独x2检验或Fisher确切概率检验，计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验；并采用线性相关分析观察通道建立时间、手术时间与手术例次的关系，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术治疗情况

在60例患者中，一次性成功建立通道52例，8例通道建立稍浅，通过输尿管镜直视下继续扩张后完成通道建立。一次结石清除率为80%；患者无一例出现大出血和周围脏器损伤。

2.2各组通道建立时间、手术时间及清石率的比较

（1）在6组患者中，A组、B组和C组通道建立时间和手术时间均明显长于D组、E组和F组，A组、B组和C组与D组、E组和F组通道建立时间和手术时间比较差异均有统计学意义（F=5.962，F=7.013；P＜0.05），见表1。

（2）A组、B组及C组间通道建立时间相比，差异有统计学意义（tAB=4.385，tAC=5.018，tBC=4.279；P＜0.05）；手术时间相比，差异也有统计学意义（tAB=5.219，tAC=11.306，tBC=8.253，P＜0.05）。D组、E组及F组间通道建立时间相比，差异无统计学意义（tDE=0.109，tDF=0.011，tEF=0.123；P＞0.05；手术时间相比，差异也无统计学意义（tDE=0.182，tDF=0.012，tEF=0.297，P＞0.05）。

（3）A组、B组和C组与D组、E组和F组清石率相比差异无统计学意义（x2=1.895，P＞0.05）。

2.3通道建立时间、手术时间与手术例次的关系

线性相关分析显示，通道建立时间、手术时间与手术例次均呈负相关（r=-0.224，r=-0.756；P＜0.05）。根据线性散点图可见，手术例次达到30～40例以后，通道建立时间和手术时间基本趋于平稳，表明术者已基本掌握经皮肾镜碎石技术（如图1、图2所示）。

图1　60台手术通道建立时间与手术例次关系散点图

图2　60台手术的手术时间与手术例次关系散点图

3　讨论

泌尿系统结石可造成尿路梗阻、感染及出血等危害，可影响肾脏功能，造成肾脏不可逆的损伤，影响患者的生活质量及寿命［8-9］。随着微创外科技术的不断发展，肾结石的治疗方法已慢慢地由开放手术治疗为主转为微创治疗为主，开放手术为辅的治疗模式［10-12］。

PCNL是一种泌尿外科微创手术，其与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为主要的治疗上尿路结石的方法［13-14］。因此，经皮肾镜碎石术已成为专业的泌尿外科医生需常规掌握的技术手段。PCNL是在患者腰部建立一条将肾镜插入肾脏的通道，通过此通道利用激光超声等现代微创医学碎石技术，是目前较为理想的治疗方法［15］。但是经皮肾镜碎石技术的掌握往往需要较长时间的练习，学习曲线相应延长［16］。目前为止，无合适的试验模型供医生训练，又因为经皮肾镜手术存在着较高的手术风险，使得这项技术并不容易掌握，大量的临床实践显示，成功的经皮肾镜术的关键步骤是正确建立经皮肾通道［17］。目前，熟练操作PCNL的医生往往会强调自己的“手感”，但在扩张通道过程中微弱的突破感难以掌握，需要大量的临床实践逐渐完成由熟悉到掌握的过程，即便如此通过“手感”建立通道也有可能出错，即使有经验的医生行经皮肾穿剌通道建立发生大出血的概率为1%～3%。

本研究在筋膜扩张器上标记刻度，通过B超尽可能避开血管，避免从漏斗弯进入而撕裂血管，通过导丝把握穿刺方向，设立刻度，克服单纯依靠“手感”的弊端，在反复的量化中逐渐建立手感与量化标准相配合的模式，从而提高通道建立的成功率。多次临床实践的结果表明，带刻度的深筋膜扩张器在经皮肾镜通道建立的应用中具有可行性，可避免穿刺过深造成大的血管及脏器损伤；也可避免学习穿刺过程中深度不易把握的情况。学习医师感觉穿刺达到一定深度后，可根据标记的刻度决定是否继续向深穿刺扩张，从而极大降低手术的风险，避免穿刺过浅造成肾皮质的无端损伤。

Tanriverdi等［18］通过比较扫描时间和手术时间等分析X射线引导PCNL的学习曲线，认为要完成60例手术才能掌握X射线引导经皮肾镜取石；葛京平等［19］研究显示，经过60～90例微创经皮肾镜碎石手术操作后，医师操作技术开始稳定，完成60例手术后即可单独进行操作。

本研究采用带刻度的肾筋膜扩张器建立肾镜工作通道，结果显示前30例患者（A组、B组及C组）通道建立时间及手术时间明显长于后30例患者（D组、E组及F组），且30例手术后，通道建立时间和手术时间趋于稳定，且无明显差异。而相关性分析显示，通道建立时间和手术时间与手术例次均呈负相关，其散点图显示，手术例次达到30～40例以后，通道建立时间和手术时间基本趋于平稳，故采用带刻度的肾筋膜扩张器进行经皮肾镜碎石实践30～40例即可基本掌握操作要领，明显优于传统方式的学习曲线。

本研究有8例未一次建立通道，均为术前肾积水宽度＜1 cm的病例，经过B超穿刺积水进一步溢出，肾脏弹性回缩，造成按原深度扩张深度稍浅，可通过穿刺过程中稍微增加扩张深度0.5 cm，即使不盲目增加扩张深度，也可通过输尿管镜直视下沿导丝扩张。52例1次性成功病例，均为积水较多病例，B超引导穿刺过程中，穿刺针B超监视下突破肾盂肾盏黏膜后有意识的向深处多穿刺0.5～1 cm（根据积水程度在B超监视下完成，避免过深损伤），从而避免了肾脏因为积水减少造成的弹性回缩。在安全导丝的方向指引下，提高穿刺成功率。有成功的穿刺指引，临床医师可逐渐提高手术技能，使得经皮肾镜通道建立的并发症降低，患者风险降低。

本研究结果显示，带刻度肾筋膜扩张器主要有以下两点优势：①肾筋膜扩张器上刻度的设立，精确掌握经皮肾镜通道建立过程中由皮肤到目标肾盏的精确长度，即穿刺深度，避免以往通道建立单纯靠手感、不能精确定位深度的问题；②通过带刻度的肾筋膜扩张器的应用提高肾镜通道建立的成功率，缩短培养穿刺“手感”的学习曲线。

综上所述，经皮肾镜碎石实践中，采用带刻度的肾筋膜扩张器建立肾镜工作通道，医师完成约30～40例手术后技术开始稳定，与传统相比缩短了学习曲线，有较高的实践及教学价值。

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Effect of renal fascia dilator with scale on learning curve of percutaneous nephroscope lithotripsy

LI Hai-li， YANG Li-jun， ZHANG Man-xiang， et al// China Medical Equipment，2016，13（10）:82-85.

Objective: To explore the effect of renal fascia dilator with scale on learning curve of percutaneous nephroscope lithotripsy （PCNL）. Methods: 60 cases of patients with nephrolith underwent PCNL in our hospital from March 2012 to December 2014 were selected， and divided into 6 groups （A， B， C， D， E， F group）， according to treatment sequence， with 10 cases in each group. In all patients， renal fascia dilator with scale were used to establish nephroscope channels， the channel setting time and operation time， stone clearance rate， etc. in each group were recorded， and the change on the learning curve were observed. Results: The channel were successfully established in 52 cases， channel was a bit shallow in 8 cases， and established after continued expansion. And there was no bleeding and no peripheral viscera injury. The channel setting time， operation time of group A， B， C were significantly longer than that of group D， E， F， and the differences were statistically significant （F=5.962， 7.013， P＜0.05）， and channel setting time， operation time between group A， B， C were significantly different （channel setting time: tAB=4.385，tAC=5.018， tBC=4.279， P＜0.05； operation time； tAB=5.219， tAC=11.306， tBC=8.253， P＜0.05）， but there was no significant difference among the group D， E and F （channel setting time: tDE=0.109， tDF=0.011， tEF=0.123， P＞0.05；operation time: tDE=0.182， tDF=0.012， tEF=0.297， P＞0.05）； stone clearance rate of six groups were not significantly different （x2=1.895， P＞0.05）. Conclusion: In PCNL practice， the work channel is established using renal fascia dilator with scale， the technology of physicians becomes stability after 30-40 cases of surgery， and the learning curve is shorten compared with traditional methods. It is worth popularizing in application.

Nephrolith； Percutaneous nephroscope lithotripsy； Fascia dilator； Scale； Learning curve

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.024

1672-8270（2016）10-0082-04

R692.4

A

2016-06-23

①首都医科大学平谷教学医院泌尿外科 北京 101200

lhlxiyue@163.com

李海立，男，（1979- ），本科学历，主治医师。首都医科大学平谷教学医院泌尿外科，研究方向：泌尿外科尿石症。