血栓性血小板减少性紫癜2例并文献复习

张美

【关键词】 血栓性血小板减少性紫癜；溶血性贫血；微血管病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.159

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种因溶血性贫血、血小板减少及微血栓形成而导致多器官损害的血栓性微血管病。临床上主要表现为病情较凶险、进展快、病死率高， 可高达80%～90%。有研究显示[1]， 在支持对症处理的基础上对患者早期采取血浆置换， 可以将患者的生存率提高到75%～92%。该病成人中研究相对较多， 儿童研究相对较少， 以下通过2例典型病例及文献复习进一步加强对该病的认识， 早期诊断、早期治疗有助于降低该病的死亡率。现报告如下。

1 临床资料

病例1：患儿， 男， 2岁20 d， 汉族， 以“间断发热、流清涕、咳嗽10余天”为主诉收入院。患儿15 d前无明显诱因出现发热、流清涕、咳嗽， 体温38～39℃， 无寒战及抽搐， 咳嗽呈阵发性， 伴有声音嘶哑， 就诊于私人诊所给予肌内注射（肌注）药物治疗3 d（具体不详）， 病情好转， 期间给予口服小儿氨酚黄那敏颗粒等治疗， 2 d后体温反复， 继续给予肌注喜炎平及口服小儿清咽颗粒、氨溴特罗口服液（易坦静）、阿奇霉素干混悬剂（希舒美）等药物治疗， 效果差， 遂就诊于本院， 行胸片示双肺炎症， 化验血常规提示粒细胞减少， 遂收入院。入院查体：体温37℃， 脉搏150次/min， 呼吸30次/min， 血压85/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 体重10 kg， 神志清， 精神欠佳。皮肤黏膜色泽正常， 未见皮疹及出血点， 浅表淋巴结未触及肿大， 颈软无抵抗， 咽部充血， 呼吸急促， 三凹征阳性， 双肺可闻及湿性啰音， 心率快， 150次/min， 未闻及心脏杂音， 腹软， 肝肋下约3 cm， 脾脏未触及肿大。四肢肌力肌张力未见异常。病理征阴性。入院后急查化验回示：血常规白细胞3.21×109/L， 中性粒细胞（NEU） 1.69×109/L， 血红蛋白（HGB）95 g/L， 血小板（PLT） 13×109/L， 生化全项K 2.35 mmol/L， 尿素11.2 mmol/L， 总胆红素83.48 μmol/L， 直接胆红素23.77 μmol/L， 间接胆红素59.71 μmo/L， 门冬氨酸氨基转移酶190.90 U/L， 肌酸激酶同工酶41.88 U/L， 急诊炎症因子组合降钙素原21.92 ng/ml， 白细胞介素64126 pg/ml， 超敏C反应蛋白28.615 mg/dl， D-二聚体3254 ng/ml， 入院当晚出现洗肉水样尿， 且尿量较少， 考虑TTP， 积极联系血浆置换， 治疗上给予激素、丙种球蛋白、血浆、血小板、抗感染、补液等治疗， 效果差， 逐渐出现呼吸窘迫、意识障碍、消化道出血， 入院第2天晚上给予呼吸机辅助通气， 入院第3天复查血常规HGB 64 g/L， PLT 54×109/L， 尿素28.44 mmol/L， 肌酐268.24 μmol/L， 总胆红素38.33 μmol/L， 直接胆红素14.19 μmol/L， 间接胆红素24.14 μmo/L， 继续目前方案治疗。入院第4天仍无尿， 经家属同意后准备血浆置换， 患儿突然出现病情变化， 心跳呼吸骤停抢救无效死亡。

病例2：患儿， 女， 1岁， 维吾尔族， 以发热伴抽搐3 d， 全身皮肤黏膜黄染1 d为主诉收入院。患儿3 d前受凉后出现发热， 体温达39℃， 伴有抽搐， 表现为意识丧失， 头后仰， 双眼凝视， 双手握拳， 双下肢僵直， 立即就诊于当地医院， 给予输液治疗1 d未见缓解建议上级医院就诊， 1 d前发现患儿皮肤黄染， 家属为进一步诊治遂来诊。入院查体：体温36℃， 脉搏105次/min， 呼吸39次/min， 血压122/64 mm Hg， 体重5 kg， 发育迟缓， 神志模糊， 精神差。皮肤黏膜重度黄染， 未见皮疹及出血点， 浅表淋巴结未触及肿大， 颈软无抵抗， 咽部充血， 呼吸表浅不规则， 双肺可闻及湿性啰音， 心率105次/min， 未闻及心脏杂音， 腹软， 肝脏、脾脏未触及肿大。四肢肌力肌张力弱。病理征阴性。入院后急查化验回示：血常规白细胞16.30×109/L， NEU 11.54×109/L， HGB 35 g/L， PLT 8×109/L， 生化全项K 6.38 mmol/L， 尿素28.11 mmol/L， 肌酐73.83 μmol/L， 总胆红素389.31 μmol/L， 直接胆红素212.38 μmol/L， 间接胆红素176.93 μmo/L， 门冬氨酸氨基转移酶714.420 U/L， 肌酸激酶同工酶394.42 U/L， 急诊炎症因子组合降钙素原>100 ng/ml， 白细胞介素6634.9 pg/ml， 超敏C反应蛋白149.428 mg/dl， D-二聚体5289 ng/ml。考虑（TTP）， 因患儿年龄小， 血管细， 无法行血浆置换， 呼吸表浅不规则， 给予呼吸机治辅助通气， 治疗上给予激素、丙种球蛋白、碱化、抗感染、血浆及洗涤红细胞、血小板等治疗， 患儿当晚即出现心跳呼吸骤停， 抢救无效死亡。

2 讨论

血栓性血小板减少性紫癜起病多较急骤， 少数起病缓慢， 早期容易误诊 [2]， 杨丽华等[3]回顾性分析4例TTP患者均出现误诊， 刘芳等[4]回顾性分析9例患者， 其中8例早期误诊。发病情况通常与种族差异无关， 女性稍多， 且好发于育龄期， 与溶血尿毒综合征均属于血栓性微血管病， 该两种病临床上有时很难区分。TTP诊断主要根据“五联征”， 分别为血小板减少、溶血性贫血、中枢神经症状、肾功能衰竭及发热症状。近年来， 随着血管性血友病因子 （vWF）裂解酶 （ADAMTS13） 神秘面纱的解开， 医学界对TTP的发病机制有了进一步的了解， 发现推广大容量全血浆置换 （plasma exchange， PEX） 在临床上TTP患者中应用范围， 可以有效的降低TTP病死率[5]。本文两例患儿均存在以上五条， 且合并严重感染， 入院后虽经积极治疗， 但因多种原因未能进行血浆置换， 该两例患儿最终死亡。可见该病较为凶险， 进展迅速， 死亡率高。

TTP的发病与ADAMTS13与 vWF因子相关。vWF是一种糖蛋白， 产生于管内皮细胞和巨核细胞。其不仅可以成为Ⅷ的载体， 还可以在血管损伤部位作为一种配体来调剂血小板的黏附和聚集。vWF多聚体结合和聚集血小板能力取决于vWF多聚体的大小。因此， 未折叠的 vWF多聚体形式结合和聚集血小板的能力最大。vWF因子的ADAMTS13， 可通过特异性裂解vWF多聚体抑制血液循环中vWF引起的的血小板的聚集。TTP患者可因遗传性ADAMTS13基因突变和（或）产生能抑制ADAMTS13活性的自身抗体而降低ADAMTS13活性。因而， ADAMTS13的活性与vWF因子在TTP发生发展的过程中起着关键的作用[6]。该病有遗传性TTP和获得性TTP两种类型， 成人获得性TTP发病率约是儿童的15倍， 获得性TTP根据有无原因可分为特发性和继发性， 其中特发性TTP占临床病例绝大多数[7， 8]。特发TTP主要是体内在抗 ADAMTS13的自身抗体， 使ADAMTS13减少所致。

TTP与溶血尿毒综合征不容易区分， 目前没有确切的金标准用于确诊TTP。因而， 临床上主要根据患者的临床症状和实验室检查结果来诊断是否患有TTP。虽然“五联症”对确诊TTP有一定的作用， 但只能用于重要脏器已受损、处于疾病晚期、随时可能出现心跳呼吸骤停、死亡的患者。早期认为， 对确诊TTP， TTP的“三联症”有一定的敏感度， “五联症”有一定的特异性。但研究发现， 其中只有血小板减少与溶血性贫血两项可普遍用于确诊TTP， 且有一定的敏感性。目前比较统一的观点时， 即使患者没有出现神经精神症状， 只要患者出现“三联症”且不明原因的血小板减少和微血管病性溶血性贫血时， 即可怀疑TTP并做出初步诊断， 尽早采取血浆置换治疗措施， 最终降低患者死亡率[9]。血浆置换是TTP的主要治疗手段。每天对患者实施血浆置换1次， 直至临床症状消失为止。

临床上， 对于急性免疫性TTP成年患者主要采用血浆置换联合糖皮质激素大剂量冲击疗法， 可以有效地改善患者的预后[10]。利妥昔单抗是一种能够通过清除B细胞克隆产生的ADAMTS13抑制性抗体的单克隆抗体。利妥昔单抗广泛用于治疗成人TTP， 但对儿童TTP患者较少用。双嘧达莫联合抗血小板药物如阿司匹林对TTP患者的临床疗效尚不清楚， 但安全性高， 患者使用双嘧达莫后PLT计数>50×109 /L时可加用75 mg阿司匹林。临床上， 常依据患者病情进行调整治疗方案， 如伴心脏受累的TTP患儿（一般血红蛋白<70 g/L）可通过输注红细胞来补充血红蛋白；急性溶血期患儿需补充叶酸；一般TTP患者不采用输注PLT治疗， 但对伴致命性出血患者除外；对PLT升高的患者（>50×109/L）时， 加用肝素预防血栓形成。

参考文献

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[收稿日期：2016-05-26]