上颈椎手术并发脑脊液漏的处理方法

徐永辉+刘雅普+侯秀伟+胡军华

【摘要】 目的 分析上颈椎术中脑脊液漏处理方案及效果。方法 158例行上颈椎手术患者， 发生脑脊液漏7例。均给予相应处理方法， 观察其效果。结果 7例脑脊液漏患者， 4例经自体筋膜缝合， 术后未见明显脑脊液漏现象；2例经术中覆盖明胶海绵， 术后未见明显脑脊液漏现象；1例于术后3 d 仍有大量脑脊液漏， 取头高脚低位约30°， 腰大池引流， 引流5 d左右， 切口愈合。结论 上颈椎术中发生脑脊液漏采用自体筋膜缝合、明胶海绵覆盖等方法处理， 术后常规保守治疗， 效果显著。

【关键词】 上颈椎；脑脊液漏；处理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.085

颈椎术中脑脊液漏是由于硬膜破损， 脑脊液从切口流出或引流液中漏出， 发生率为2.3%～9.4%[1]， 但上颈椎术中脑脊液漏的发生率及处理方案临床上鲜有报道， 本院自2010年1月～2015年1月共有158例患者施行上颈椎手术， 术后并发脑脊液漏7例， 经恰当处理获良好临床疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年1月～2015年1月本院收治的行上颈椎手术患者158例， 术中发生脑脊液漏7例， 其中女4例， 男3例；年龄35～68岁， 平均年龄46.2岁。后路内固定140例， 脑脊液漏5例；前路减压松解10例， 脑脊液漏1例；前后路联合8例， 脑脊液漏1例。

1. 2 处理方法

1. 2. 1 术中处理 上颈椎位置特殊， 空间有限， 无法直接修补， 术中立即改变患者体位， 头高脚低约30°， 以降低硬膜裂口压力， 减小脑脊液漏速度， 明胶海绵或脑棉片覆盖硬膜裂口， 松解复位减压步骤结束后， 根据术中情况作出如下处理：①裂口小于5 mm×5 mm， 于硬膜外留置明胶海绵， 植骨后喷洒生物蛋白胶；②裂口大于5 mm×5 mm， 取自体筋膜片覆盖后缝合， 再于硬膜外放置明胶海绵， 然后喷洒生物蛋白胶；后路术毕放置常压引流管， 严密缝合切口各层。

1. 2. 2 术后处理 ①如脑脊液引流量逐渐减少， 24 h引流量<100 ml， 严格卧床， 避免用力咳嗽、排便等动作；24 h引流量<50 ml则拔除手术引流管， 全层紧密闭合引流口， 保持敷料干洁， 继续卧床3 d， 促进硬脊膜裂口愈合。②如脑脊液漏量较大， 24 h引流量>100 ml， 除避免用力咳嗽、排便等动作， 需行腰大池引流， 常规口服醋氮酰胺等。静脉应用可通过血脑屏障的抗生素， 维持水、电解质平衡。③若上述方法均无效， 需取出内固定物， 再次手术。

2 结果

158例患者术中发生脑脊液漏7例， 发生率为4.4%。4例取自体筋膜覆盖缝合， 术后未见明显脑脊液漏现象；2例覆盖明胶海绵， 术后未见明显脑脊液漏现象；1例术后3 d仍有大量脑脊液漏， 取头高脚低位30°， 行腰大池引流， 引流5 d左右， 切口愈合。

3 讨论

3. 1 发生率 本组上颈椎手术共158例， 发生脑脊液漏7例， 发生率为4.4%。有报道Chiari-Ⅰ畸形术后脑脊液漏发生率为10%， 另有报道Chiari-Ⅰ畸形术后脑脊液漏发生率为16%[2， 3]。由于上颈椎手术的复杂性和特殊性， 增加了脑脊液漏发生率。

3. 2 原因分析 ①突出的齿状突、骨赘或黄韧带与硬膜粘连， 减压时硬膜撕裂。陈旧性寰枢椎脱位病史较长， 齿状突与硬脊膜粘连严重， 切除齿状突易造成硬膜撕裂。②医源性因素：上颈椎部位特殊， 空间狭小， 操作复杂， 术者经验不足， 操作疏漏或手术方案失误等均可发生脑脊液漏。③外伤造成上颈椎骨折， 骨折块损伤致硬膜破裂。④先天性因素：发育不良、变性因素等引起自发脑脊液漏。本组上颈椎术中共发生脑脊液漏7例， 1例为切除齿状突时， 3例为切除黄韧带时， 3例为骨块直接损伤。本组未见先天性因素发生自发性脑脊液漏。

3. 3 术中处理 术中一旦发生硬脊膜破裂、损伤， 原则上应立即修补。但上颈椎部位特殊， 手术空间狭小， 无法直接修补， 术中采用调整体位， 降低裂口压力， 明胶海绵或脑棉覆盖裂口， 主要操作结束， 明胶海绵或自体筋膜平铺于裂口硬膜， 结合生物胶应用。但有文献显示， 生物胶封闭硬膜裂口可能造成脊髓压迫[4]。应用生物胶前应用明胶海绵覆盖， 后喷洒生物胶， 量不可过大， 形成保护膜即可， 同时防止渗入内部引起脑脊膜炎。尚有报道聚乙二醇水凝胶治疗术中脑脊液漏效果明显。

3. 4 术后处理 脑脊液漏除采用3.3方法外， 术后应严密观察伤口及引流情况， 若出现清亮液体漏出， 需嘱患者严格卧床， 避免腹内压增加；24 h引流量<50 ml则拔除引流管， 全层紧密闭合引流口， 保持敷料干洁， 继续卧床3 d， 促进裂口愈合。醋氮酰胺是一种碳酸酐酶抑制剂， 可减少脑脊液生成， 促进裂口愈合。研究显示， 应用硬膜外血小板治疗寰枢椎脑脊液漏效果显著， 本方法或可成为治疗上颈椎脑脊液漏措施之一。如以上治疗无效， 需将内固定取出， 改变原手术方式。

3. 5 预防 ①术中精细操作， 止血彻底， 避免盲目操作；②减压时双手持磨钻， 平稳打磨至内层皮质， 超薄椎板钳减压；③术中发现硬脊膜破损， 立即改变体位， 主要步骤完成后行硬膜修复， 明胶海绵或自体筋膜覆盖， 然后喷洒生物胶；④ 严密缝合伤口， 术口留置常压引流管；⑤加强围手术期护理， 保持呼吸道及消化道通畅 ， 避免用力咳嗽及排便等。

总之， 上颈椎术中发生脑脊液漏采用自体筋膜缝合、明胶海绵覆盖等方法处理， 术后常规保守治疗， 效果显著。

参考文献

[1] 田源， 陈慧， 申燕. 腰椎间盘突出症术后脑脊液漏的治疗与护理. 四川医学， 2007， 28（8）：884-885.

[2] 王韧， 田恒力， 徐涛， 等. 腰椎间盘突出半椎板入路术后长期随访分析. 医学信息， 2009， 22（12）：2736-2738.

[3] 黄俊俊， 贾连顺， 陈雄生. 颈椎后纵韧带骨化症前路改良手术预防脑脊液漏临床疗效观察. 浙江医学， 2012， 34（14）：1176-1179.

[4] 王军， 容威， 刘忠军， 等. 大鼠慢性颈脊髓压迫减压术后神经功能改变及其相关机制探讨.中国脊柱脊髓杂志， 2012， 22（8）： 729-736.

[收稿日期：2016-04-01]