肿瘤医院住院患者抗菌药物临床应用与细菌耐药性现状分析

林晓贞　张文周　赵秀莉　王卫国　王素娟

(郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院 药学部　河南 郑州　450008)



肿瘤医院住院患者抗菌药物临床应用与细菌耐药性现状分析

林晓贞张文周赵秀莉王卫国王素娟

(郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院 药学部河南 郑州450008)

目的对郑州大学附属肿瘤医院2013年住院患者抗菌药物的用药情况及感染病原菌的检出及耐药性进行分析，了解抗菌药物的用药现状及主要病原菌及多重耐药菌现状。方法对2013年全年住院患者人均使用抗菌药物费用、品种数及抗菌药物用药频度(DDDs)等进行统计，并对该年度临床送检标本细菌培养和药物敏感度实验结果进行分析。结果住院患者抗菌药物使用率24.44%，人均使用抗菌药物费用为1 878.91元，人均使用抗菌药物品种数为1.87，抗菌药物使用强度每百人15.60 DDDs；头孢菌素类DDDs构成比48.29%，其次唑类抗真菌药DDDs构成比16.27%，氟喹诺酮类DDDs构成比6.79%；常用围手术期预防用药品种(头孢唑林、头孢呋辛和头孢曲松)DDDs构成比28.26%；全年临床分离菌共4 810株。细菌检出率前两位分别为大肠埃希菌占23.7%，肺炎克雷伯菌占11.8%。金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株的检出率分别为11.9%和63.1%。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、和产酸克雷伯菌中产ESBLs株分别为75.8%、47.0%和51.0%。结论医院抗菌药物临床应用总体指标合理，抗菌药物用药频度与细菌检出比例相一致。

肿瘤医院；抗菌药物；用药频度；细菌耐药

随着全国抗菌药物临床应用专项整治活动(专项整治)的开展，医院抗菌药物使用强度逐年下降。专项整治对抗菌药物应用指标的要求较强，导致医院的管理者和部分医师更加关注抗菌药物的过度使用，而相对弱化了对其应用不足和疗程不够的关注。众所周知，抗菌药物的过度使用或使用不足容易导致严重的药品不良反应并增加耐药菌株产生的概率，从而影响抗菌药物的治疗效果。肿瘤专科医院感染性疾病多与肿瘤的化疗和放疗有关，病原菌谱和耐药情况可能有别于综合性和其他类型的专科医院[1-2]，抗菌药物的应用频次可能与其他医院不同[3]。河南省肿瘤医院做为中部地区一家三级甲等肿瘤专科医院，其抗菌药物的临床应用具有一定代表性，针对医院的抗菌药物用药频度(DDDs)和病原菌耐药性现状进行分析，有助于医院和卫生行政决策，同时也有助于抗菌药物的临床合理选择。

1　材料

1.1菌株来源统计2013年度全院送检合格临床标本包括痰、咽拭子、尿、血、胸腔积液、腹水、大便等，去除同一患者相同部位分离的重复菌株。

1.2质控菌株大肠埃希菌(ATCc25922)、金黄色葡萄球菌(A1rCc25923)、铜绿假单胞菌(ATcc27853)，均购自河南省临床检验中心。

2　资料与方法

2.1资料来源从医院HIS系统调出2013年全年抗菌药物使用量、全年住院人数、全年住院人天数等。

2.2方法

2.2.1药物利用分析住院患者人均使用抗菌药物费用=住院患者使用抗菌药物总费用/同期使用抗菌药物的住院总人数；住院患者人均使用抗菌药物品种数=全部患者使用抗菌药物总品种数/同期使用抗菌药物的住院人数；各药物的限定日剂量(Defined daily dose，DDD)参考2005年版《中国药典·临床用药须知》[4]、《新编药物学》(17 版)[5]，未收载的则以药品说明书成人常用剂量为准；计算DDDs，DDDs=该药年销售总量(g)/该药的DDD(g)，计算累计DDDs；抗菌药物平均限定日费用(DDDc)=该药年销售金额(元)/该药的DDDs；计算抗菌药物使用强度，抗菌药物使用强度=[抗菌药物消耗量(累计DDDs)/同期出院患者数×同期患者平均住院天数)]×100。

2.2.2细菌的分离鉴定和常规药敏检测革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌的鉴定和药敏检测均使用黑马微生物鉴定试剂盒，真菌采用黑马微生物鉴定试剂盒和科玛嘉念珠菌显色培养基协同鉴定。黑马微生物鉴定试剂盒为珠海生物科技技术公司产品，科玛嘉念珠菌显色培养为郑州博赛生物研究所产品。

2.2.3耐药菌的监测经黑马微生物鉴定试剂盒鉴定出的MRs和ESBLs菌株，再按CLSI 2009年版推荐的方法用头孢西丁纸片确证葡萄球菌中的MRS；用头胞噻肟、头胞噻肟/棒酸，头孢他啶、头孢他啶/棒酸协同确证大肠埃希菌、克雷伯菌的产ESBLs菌株。监测用药敏纸片均为英国0XOID公司产品。

2.2.4统计学处理采用世界卫生组织提供的WHONET 5.3软件进行统计分析。

3　结果

3.1抗菌药物金额、使用频率、使用强度2013年全年住院患者抗菌药物消耗金额35 131 858.38元，应用抗菌药物人数18 698人，抗菌药物使用率为24.44%，住院患者人均使用抗菌药物费用为1 878.91元，住院患者日均使用抗菌药物费用为174.35元。全部患者使用抗菌药物总品种数为33 691种，住院患者人均使用抗菌药物品种数为1.87，抗菌药物使用强度每百人15.60 DDDs。头孢菌素类DDDs 97 305.15，DDDs构成比48.29%，其次是抗真菌药DDDs 34 560.28，DDDs构成比17.15%；头孢唑林、头孢呋辛和头孢曲松DDDs 30 628.83，构成比28.26%，DDDc 49.98元；具有抗假单胞菌活性的抗菌药物(包括碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、单环β-内酰胺类、具有抗假单胞菌活性的部分三代头孢、头霉素类和青霉素类)DDDs为76 300.47，DDDs构成比37.87%，使用强度5.91 DDDs；具有抗MRSA活性的抗菌药物(包括糖肽类、唑烷酮类、替加环素)DDDs为4 566.92，构成比2.22%，使用强度0.35 DDDs；各类抗菌药物金额、DDDs、DDDc及使用强度见表1。

表1　抗菌药物DDDs及使用强度构成比

3.2抗菌药物分级管理使用频次及构成比见表2。

表2　抗菌药物分级管理使用及构成比

3.3抗菌药物口服与静脉给药使用频次见表3。

表3　抗菌药物给药途径构成比

3.4主要病原菌及多重耐药菌(MDR)检出情况见表4。

表4　主要病原菌及MDR检出情况

4　讨论

4.1抗菌药物的消耗情况分析郑州大学附属肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率为24.44%，抗菌药物使用强度为15.60 DDDs，分别低于专项整治对肿瘤专科医院要求的使用率不超过40%和使用强度30 DDDs以下。人均使用抗菌药物费用为1 878.91元，人均使用抗菌药物品种数为1.87。β-内酰胺类DDDs构成比58%，说明目前郑州大学附属肿瘤医院感染和预防用抗菌药物仍以β-内酰胺类为主，这也与β-内酰胺类毒性低，可以覆盖细菌绝大多数病原菌有关。头孢菌素类、唑类抗真菌药、氟喹诺酮类DDDs居前3位，三代头孢DDDs构成比29.29%，以含酶抑制剂的头孢哌酮钠舒巴坦钠用量最高。与刘颖等[3]报道的肿瘤专科医院抽样调查前3位(含门诊)头孢菌素类、氟喹诺酮类、含酶抑制剂青霉素类分别居前3位不同，原因可能在于郑州大学附属肿瘤医院血液系统肿瘤患者相对较多，化疗后骨髓抑制较重，容易合并真菌感染。化疗后中性粒细胞减少伴发热治疗疗程较长，需度过粒缺期，因此患者人均治疗费用相对较高。郑州大学附属肿瘤医院住院患者抗菌药物选择以静脉给药为主，非限制级和限制级DDDs构成比超过92.13%，说明医院对特殊管理级抗菌药物管理较为有效。

4.2感染性疾病病种分析肿瘤化疗患者感染的临床表现常不典型，非致病或条件致病原占多数，多重耐药菌感染多，混合感染多，病原体较难确定，真菌和条件致病真菌感染常为致命原因[6]。经验性治疗需考虑细菌的耐药问题[7]。郑州大学附属肿瘤医院检出前6位分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、白色念珠菌。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs分别为75.8%和47.0%，均高于四川省肿瘤医院[1]2012年的54.3%和14.3%，与2011年CHINET[2]的报告接近，这与郑州大学附属肿瘤医院含酶抑制剂的三代头孢和抗铜绿假单胞菌青霉素类、碳青霉烯类DDDs构成比较高相一致。金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌ESBLs检出率分别为11.9%和63.1%，均低于四川省肿瘤医院[1]和2011CHINET[2]的数据，原因可能与郑州大学附属肿瘤医院围手术期预防使用抗菌药物管理严格有关。郑州大学附属肿瘤医院血液肿瘤中心患者较多，恶性血液病患者易发生侵袭性真菌感染，深部真菌感染的条件致病真菌70%～80%为念珠菌属、曲霉属和隐球菌属，抗真菌药的DDDs构成比为17.15%，其中唑类抗真菌药为16.27%。从感染性疾病病种分析细菌检出及多重耐药菌情况，分析用药频次整体合理。

4.3常见手术预防药物分析郑州大学附属肿瘤医院预防手术切口感染主要应用头孢唑林钠、头孢呋辛和头孢曲松，DDDs 30 628.83，构成比28.26%，头孢唑林主要为头颈外科应用，头孢呋辛前3位科室为普外、肝胆外科、妇科，头孢曲松前3位科室为胸外科、肝胆外科和神经外科。抗菌药物专项整治后，医院严格按照卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知中常见手术预防用抗菌药物表执行，控制其他品种用于围手术期，医院围手术期预防用药品种选择整体合理。

4.4DDDc分析郑州大学附属肿瘤医院头孢唑林钠、头孢呋辛和头孢曲松作为围手术期主要用药，DDDc 49.98元，日均消费较低。唑类抗真菌药、三代头孢菌素、碳青霉烯类金额位居前3位，对其进行干预对住院患者人均使用抗菌药物费用影响较大；三代头孢菌素、唑类抗真菌药、二代头孢菌素类DDDs居前3位，对其进行临床合理应用干预，对医院使用强度影响最大；按DDDc排序，棘白菌素类、四环素类、唑烷酮类DDDc居前3位，但DDDs低，对住院患者人均使用抗菌药物费用影响相对较小，碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药DDDc较高，而且DDDs也相对较高，对其进行临床合理干预，对住院患者日均使用抗菌药物费用影响较大。目前郑州大学附属肿瘤医院的专项整治工作重点应该放在控制住院患者人均使用抗菌药物费用上，重点干预类别应该是唑类抗真菌药、三代头孢菌素、碳青霉烯类。

[1]胥萍瑶.2012年四川省肿瘤医院细菌耐药性监测[J].国际检验医学杂志，2013，34(16)：2117-2120.

[2]胡付品，朱德林，汪复，等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2012，12(5)：321-329.

[3]刘颖，张艳华.9家肿瘤专科医院2012年抗菌药物用药分析[J].中国药房，2014，25(6)：508-509.

[4]国家药典委员会.中华人民共和国药典：临床用药须知[M].北京：人民卫生出版社，2005：812.

[5]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第17版.北京：人民卫生出版社，2011：721.

[6]牟相玲，燕淑荣，王佐荣.肿瘤患者医院感染原因分析及预防对策[J].中国感染控制杂志， 2013，23(15)：3647-3649.

[7]中华医学会血液学分会.中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南[J].中华血液学杂志，2012，33(8)：693-696.

Current status of clinical use of antibacterial drugs for inpatients and bacterial resistance in a cancer hospital

Lin Xiaozhen，Zhang Wenzhou，Zhao Xiuli，Wang Weiguo，Wang Sujuan

(DepartmentofPharmacy，theAffiliatedCancerHospitalofZhengzhouUniversity/HenanCancerHospital，Zhengzhou450008，China)

ObjectiveTo investigate the application of antibacterial drugs and the drug resistance of clinical isolates from cancer hospital in 2013，so as to provide useful information for rational use of drugs.MethodsData were collected from a third-grade class-A cancer hospital in 2013. The statistical analysis of antibacterial drugs was performed. Antimicrobial susceptibility testing of clinical isolates was carried out by means of MIC and results were analyzed according to CLSL.ResultsThe utilization ratio of antibacterial drugs for the inpatients was 24.44%.Per capita expenses was calculated at ￥ 1 878.91. The mean number of antibiotic consumption was 1.87 per capita. Autibiotics use density(AUD) was 15.60 DDDs per one hundred people.The proportion of the top 3 drug varieties of consumption sum were cephalosporins 48.29%, triazoles 16.27% and quinolones 6.79%. The DDDs proportion of prophylactic agents (as cefazolin, cefuroxime and Ceftriaxone) was 28.26%. A total of 4 810 clinical isolates were collected from January to December in 2013,of which E. coli and K.pneumoniae accouted for 23.7% and 11.8%. The prevalence of methicillin-resistant strains in S.aureus (MRSA) and coagulase negative staphylococcus (MRCNS) was 11.9% and 63.1% respectively. The prevalence of ESBLs producing strains was 75.8% in E.coli and 47.0% in K.pneumoniae and 51.0% in K.oxytoca.ConclusionHospital overall index of clinical application of antibacterial drugs is reasonable. There is a relation between some bacterial resistance rates and DDDs of antimicrobials.

cancer hospital；antibacterial drugs；frequency of drug use；bacterial resistane

R 95doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.005

2014-10-09)