电针为主治疗肝肾阴虚型类风湿关节炎疗效观察

周殷,朱俊,薛鸾,何东仪,苏晓,胡建东,李连波,何天峰,陈潇毅,陈云飞,7



电针为主治疗肝肾阴虚型类风湿关节炎疗效观察

周殷1,朱俊2,薛鸾1,何东仪3,苏晓4,胡建东1,李连波1,何天峰5,陈潇毅6,陈云飞1,7

(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437;2.成都中医药大学,成都 610075;3.上海市光华中西医结合医院,上海 200052;4.上海市中医医院,上海 201203;5.上海市嘉定区中医院,上海 201800;6.上海市浦东新区人民医院,上海 201200;7.上海市针灸经络研究所,上海 200030)

目的 观察电针配合口服泽苓关节消肿合剂治疗肝肾阴虚型类风湿关节炎的临床疗效。方法 将126例活动期肝肾阴虚型类风湿关节炎患者随机分为治疗组和对照组,每组63例。对照组采用口服甲氨蝶呤片和来氟米特片治疗,治疗组在对照组基础上采用电针配合口服泽苓关节消肿合剂治疗。观察两组治疗前后28个关节疾病活动指数(DAS28)变化情况,并比较两组治疗后美国风湿病学院(ACR)疗效及中医证候疗效。结果 治疗组ACR总有效率为87.3%,对照组为65.1%。两组ACR疗效比较,差异具有统计学意义(＜0.01)。治疗组中医证候总有效率为87.3%,对照组为73.0%。两组中医证候疗效比较,差异具有统计学意义(＜0.05)。两组治疗后DAS28比较,差异具有统计学意义(＜0.01)。结论 电针配合中医药是一种治疗肝肾阴虚型类风湿关节炎的有效方法,能显著提高患者ACR20和中医临床疗效。

针刺疗法;电针;关节炎,类风湿;肝肾阴虚;DAS28;针药并用

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种临床常见的慢性、进行性自身免疫性疾病,以外周小关节受累致关节疼痛、肿胀和功能受限为特征[1]。RA在我国的患病率接近0.4%,约有400多万患者[2]。RA患者人均伤残调整寿命年为4.92年。

随着病程的增长以及未规律使用改善病情的抗风湿药物(DMARDs),患者的生活质量会越来越低,而患者残疾、功能受限和骨折的发生率则会越来越高[3-6]。患者“身体不能耐受”和“经济不能承受”是目前RA治疗中的棘手难题,因此作为重要的公共卫生问题被人们所关注。

针灸配合中药治疗RA的临床报道众多,具有疗效确切、副反应小的优势[7]。本课题组在深入研究中医学理论和长期临床治疗RA患者的基础上[8],采用电针配合口服泽苓关节消肿合剂治疗肝肾阴虚型RA患者63例,并与药物治疗63例相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

126例肝肾阴虚型RA患者均为2013年1月至2014年9月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、上海市光华中西医结合医院、上海市中医医院风湿科门诊及住院患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组63例。治疗组中男9例,女54例;平均年龄为(57±11)岁;平均病程为(7.48±7.20)年;关节肿胀数为(7.86±3.93)个;关节压痛数为(10.55±4.65)个;视觉疼痛评分量表评分为(6.29±1.15)分;患者对病情整体评价为(6.38±1.11)分;医生对疾病整体评价为(6.19±1.28)分;生活质量量表评分为(15.05±6.45)分;证候评分为(5.45±2.03)分;红细胞沉降率为(44.05±26.97)mm/h;C-反应蛋白为(13.93±17.38)mg/L;28个关节疾病活动指数(disease activity index 28, DAS28)为(5.06±0.73)。对照组中男10例,女53例;平均年龄为(57±10)岁;平均病程为(8.48±7.21)年;关节肿胀数为(9.47±5.71)个;关节压痛数为(12.36±5.72)个;视觉疼痛评分量表评分为(6.25±1.18)分;患者对病情整体评价为(6.40±1.11)分;医生对疾病整体评价为(6.21±1.20)分;生活质量量表评分为(16.97±7.70)分;证候评分为(5.43±1.31)分;红细胞沉降率为(52.84±30.58)mm/h;C-反应蛋白为(20.61±26.54)mg/L;DAS28为(5.33±1.04)。两组患者治疗前各项指标比较,差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合1987年美国风湿病学院(ACR)制定的RA诊断标准[9];②DAS28＞3.2;③年龄为18～75岁;④符合肝肾阴虚型的证候标准(主症表现为关节肿胀疼痛或酸痛,关节屈伸不利,晨僵,关节畸形;次症表现为腰膝酸软,头晕目眩,五心烦热,咽干,潮热。舌脉示舌质红,苔少,脉沉细弦。主症4项中有2项符合条件,次症4项中有2项符合条件,舌脉完全符合条件可诊断为肝肾阴虚型);⑤患者签署知情同意书。

1.3 排除标准

①X线摄片示手腕的Steinbrocker分级属Ⅳ级者或关节严重畸形者;②患肝、肾疾病及严重心脏疾病者;③患有除RA外其他自身免疫性病,如干燥综合征、肠病性关节炎、强直性脊柱炎等;④患有除RA以外的其他炎症性关节炎,如风湿性关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎等;⑤正处于妊娠期、哺乳期或者打算近期受孕者;⑥拒绝接受电针治疗者;⑦近3个月内参加过其他药物临床试验或者使用生物制剂者。

1.4 中止和脱落标准

①试验期间发生严重不良反应、特殊生理变化或其他意外事件者;②试验期间病情不断恶化,有可能发生危险而必须采取紧急措施者;③未按规定接受治疗,无法判断疗效者;④治疗共计未超过半个疗程者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用目前通用的RA治疗方案进行基线药物治疗。口服甲氨蝶呤片(MTX,上海信谊药厂有限公司,国药准字H31020644)10～15 mg,每星期1次;口服来氟米特片(LEF,福建汇天生物药业有限公司,国药准字H20050175)10 mg,每日1次。共治疗12星期。

2.2 治疗组

在对照组基础上采用电针配合口服泽苓关节消肿合剂治疗。

2.2.1 电针治疗

取肝俞、肾俞、悬钟、足三里、太冲、合谷为主穴,配合关节病变的局部选穴,肩关节取肩髎、肩髃、阿是穴;肘关节取尺泽、曲池、曲泽穴;腕关节取阳池、阳谷、阳溪穴;手指关节取八邪穴;膝关节取膝眼、曲泉、膝阳关、阳陵泉穴;踝关节取太溪、解溪、昆仑、丘墟穴;趾关节取八风穴。取穴标准参照《针灸学》第2版[10]。常规消毒后,采用苏州医疗用品厂有限公司出品的0.25 mm×40 mm毫针进行针刺,肝俞、肾俞进针方式以顺应太阳膀胱经循行方向斜刺快速进针,行补法,以患者感觉有强烈的酸胀感为度,部分患者可有麻电感向臀部或下肢发散;其余主穴采用直刺方式快速进针,行补法,得气后悬钟、足三里和合谷、太冲分别接G6805-2电针仪,频率为10 Hz,强度以针身轻微跳动而患者无不适感为宜,留针20 min。局部取穴的穴位快速进针后,行泻法,留针20 min。每星期治疗3次,共治疗12星期。

2.2.2 中药治疗

口服泽苓关节消肿合剂(由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院制剂室制作完成,沪药制字Z05050605,药物组成为黄芪、三七、当归等)10 mL,每日2次,共治疗12星期。

3 治疗效果

3.1 观察指标

两组患者治疗前后分别观察DAS28[11]变化情况。患者治疗前疾病处于中度活动(DAS28为3.2～5.1)及高活动度(DAS28＞5.1)的状态。治疗后根据患者关节肿胀数、关节压痛数、红细胞沉降率及患者对病情整体评价观察患者是否处于低活动度(DAS28为2.6～3.2)或疾病缓解状态(DAS28≤2.6),并对两组处于低活动度及疾病缓解状态的患者例数进行比较。

3.2 疗效标准

3.2.1 中医证候疗效标准

参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[12]中相关疗效标准,根据证候积分进行评定。按照主症:次症:舌脉＝6:3:1的比例权重将证候评分进行配比,没有症状为0分;症状轻度,不影响正常生活和工作为1分;症状中度,对日常生活和工作稍有影响为2分;症状严重,对日常工作和生活影响明显为3分。计算公式采用尼莫地平法,即改善率＝[(治疗前积分－治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。

临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分改善率≥95%。

显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分改善率≥70%。

有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分改善率≥30%。

无效:中医临床症状、体征无明显改善,甚至加重,证候积分改善率＜30%。

3.2.2 ACR疗效标准

根据ACR相关文献进行评价[13]。

ACR20:压痛关节数、肿胀关节数、休息痛、医生对疾病整体评价、患者对病情整体评价、功能评估、红细胞沉降率或C-反应蛋白7项中,与基线情况比较,压痛关节数、肿胀关节数改善达到20%以上,后5项中有3项以上改善达到20%以上。

ACR50:压痛关节数、肿胀关节数、休息痛、医生对疾病整体评价、患者对病情整体评价、功能评估、红细胞沉降率或C-反应蛋白改善达到50%以上,与基线情况比较,压痛关节数、肿胀关节数改善达到50%以上,后5项中有3项以上改善达到50%以上。

ACR70:压痛关节数、肿胀关节数、休息痛、医生对疾病整体评价、患者对病情整体评价、功能评估、红细胞沉降率或C-反应蛋白改善达到70%以上,与基线情况比较,压痛关节数、肿胀关节数改善达到70%以上,后5项中有3项以上改善达到70%以上。

无效:压痛关节数、肿胀关节数、休息痛、医生对疾病整体评价、患者对病情整体评价、功能评估、红细胞沉降率或C-反应蛋白改善均未达到20%,或较治疗前加重。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析。ACR、DAS28和中医证候疗效采用非参数检验分析。以＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组ACR疗效比较

由表1可见,治疗组ACR总有效率为87.3%,对照组为65.1%。两组ACR疗效比较,差异具有统计学意义(＜0.01)。

表1 两组ACR疗效比较 (例)

3.4.2 两组中医证候疗效比较

由表2可见,治疗组中医证候总有效率为87.3%,对照组为73.0%。两组中医证候疗效比较,差异具有统计学意义(＜0.05)。

表2 两组中医证候疗效比较 (例)

3.4.3 两组治疗前后DAS28比较

由表3可见,治疗组治疗后低活动度及缓解状态患者共23例,占36.5%;对照组治疗后低活动度及缓解状态患者共11例,占17.5%。两组治疗后DAS28比较,差异具有统计学意义(＜0.01)。

表3 两组治疗前后DAS28比较 (例)

4 讨论

类风湿关节炎作为一种隐匿性起病的自身免疫性疾病,其病因尚不明确,系统的免疫反应和关节炎症极易导致疾病出现破坏性过程[14]。西药对患者的临床症状虽有较好的控制作用,但长期用药会增加感染、肿瘤等风险,导致患者预后不良,且治疗费用昂贵,增加患者的家庭负担[15]。

RA属中医学“尫痹”范畴,风寒湿三气杂至,还兼有素体肾虚,如寒湿气盛,则乘虚深侵,入肾入骨,痹阻经络,气血不行,关节闭涩,筋骨失养或冬季寒盛,感受三邪,肾气应之,寒袭入肾或为复感三邪,内舍肝肾而致,提示RA后期是以肝肾阴虚证为主的病因病机[16-17]。这与现代医学强调内外部因素共同作用所致的免疫功能紊乱及以关节慢性炎症为特征的表现相吻合。

本研究采用电针治疗肝肾阴虚型RA患者,根据针灸远部取穴和局部取穴的原则,以肝俞、肾俞、悬钟、足三里、太冲、合谷为主穴,配合关节病变的局部选穴。肝俞为肝的背俞穴,肾俞为肾的背俞穴,两穴相合具有滋阴养血、补益肝肾的功效。悬钟属足少阳胆经,为八会穴之髓会,足三里为足阳明胃经合穴,两穴合用有益气养血、填精生髓的功效。太冲为足厥阴肝经原穴,合谷为手阳明大肠经原穴,两穴共用合称“四关穴”,具有通经活络、祛痹止痛的功效。关节局部取穴以行气、活血、止痛为义。全方共奏补益肝肾、滋养髓海、行气祛痹之效。

泽苓关节消肿合剂是上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院风湿科研制的院内制剂,由黄芪、三七、当归等10多味中药配伍组成,为中药汤剂治疗RA核心药物[18],具有益气活血、利水消肿的功效,对RA患者的关节炎症有显著的改善作用[19]。

ACR疗效评价标准是目前临床试验中运用最多的疗效评价标准,其计算过程结合了压痛、肿胀关节数、医生及患者主观的疾病活动评价、红细胞沉降率、C-反应蛋白等客观实验室指标,作为一个相对性的指标,对活动期的RA有较好的评估效果[20-23]。DAS28在RA疾病处于活动的状态下,可以准确地评估RA的活动性,得到欧洲抗风湿病联盟(EULAR)的大力推荐,在临床上也被广泛运用[13]。中医证候疗效是目前中医药临床试验中运用最为广泛的中医疗效评价标准[24]。作为中医临床试验诊断的良好标准,也表现出了类似ACR疗效评价的趋势,评价结果值得参考。本研究结果显示,在西药治疗的基础上,电针配合口服泽苓关节消肿合剂治疗肝肾阴虚型RA有显著的临床疗效,值得进一步研究。

参考文献

[1] Firestein GS. Evolving concepts of rheumatoid arthritis[J]., 2003,423(6937):356-361.

[2] 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(4):265-270.

[3] 曾小峰,朱松林,谭爱春,等.我国类风湿关节炎疾病负担和生存质量研究的系统评价[J].中国循证医学杂志,2013,13(3):300-307.

[4] 王莉枝,王彩虹,李小峰,等.全国多中心类风湿关节炎患者发生骨折的调查研究[J].中华风湿病学杂志,2012,16(2):102-106.

[5] 周云杉,王秀茹,安媛,等.全国多中心类风湿关节炎患者残疾及功能受限情况的调查[J].中华风湿病学杂志,2013,17(8):526-532.

[6] 张晓盈,段天娇,穆荣,等.类风湿关节炎患者工作能力障碍的现况调查[J].中华风湿病学杂志,2012,16(2):77-81.

[7] 罗顺元,杨婧,陈梅桂.针灸治疗类风湿关节炎的Meta分析[J].中国卫生统计,2009,26(4):431-433.

[8] Chatzidionysiou K, Lie E, Nasonov E,. Effectiveness of disease- modifying antirheumatic drug co-therapy with methotrexate and leflunomide in rituximab-treated rheumatoid arthritis patients: results of a 1-year follow-up study from the CERERRA collaboration[J]., 2012, 71(3):374-377.

[9] Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA,. The American Rheu- matism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J]., 1988, 31(3):315-324.

[10] 梁繁荣.针灸学[M].第2版,上海:上海科学技术出版社,2012:36.

[11] van Herwaarden N, van der Maas A, Minten MJ,. Disease activity guided dose reduction and withdrawal of adalimumab or etanercept compared with usual care in rheumatoid arthritis: open label, randomised controlled, non-inferiority trial[J]., 2015,350: h1389.

[12] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京:中国医药科技出版社,2002:115-118.

[13] American College of Rheumatology Committee to Reevaluate Impro- vement Criteria. A proposed revision to the ACR20: the hybrid measure of American College of Rheumatology response[J]., 2007,57(2):193-202.

[14] Iain B. McInnes, Georg Schett. The pathogenesis of rheumatoid arthritis[J]., 2011,365(11):2205-2219.

[15] Birnbaum H, Pike C, Kaufman R,. Societal cost of rheumatoid arthritis patients in the US[J]., 2010,26(1):77- 90.

[16] 沈姗姗,郑光,展俊平,等.基于数据挖掘探讨类风湿关节炎证-症-法-方药规律[J].风湿病与关节炎,2013,2(10):5-9.

[17] 刘维,王朝旭.从叶天士“久病入络”思想辨治类风湿关节炎痰瘀痹阻证[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(8):865-866.

[18] 王琼,梁倩倩,王拥军,等.基于关联分析探究中药治疗类风湿关节炎核心药物及药对[J].江苏中医药,2015,47(2):71-74.

[19] 程仕萍,贾冬梅,周平生,等.基于文本挖掘的中医药治疗类风湿关节炎骨破坏用药规律[J].中医杂志,2016,57(1):970-974.

[20] Wollenhaupt J, Silverfield J, Lee EB,. Safety and efficacy of tofacitinib, an oral janus kinase inhibitor, for the treatment of rheumatoid arthritis in open-label, longterm extension studies[J]., 2014, 41(5):837-852.

[21] Biton J, Khaleghparast Athari S, Thiolat A,. In Vivo Expansion of Activated Foxp3+ Regulatory T Cells and Establishment of a Type 2 Immune Response upon IL-33 Treatment Protect against Experi- mental Arthritis[J]., 2016,197(5):1708-1719.

[22] Fukui A, Yamada H, Yoshii T,.Effect of Intraarticular Triamcinolone Acetonide Injection for Wrist Pain in Rheumatoid Arthritis Patients: A Statistical Investigation[J]., 2016,21(2):239-245.

[23] Nurmi HM, Purokivi MK, Kärkkäinen MS,. Variable course of disease of rheumatoid arthritis-associated usual interstitial pneumonia compared to other subtypes[J]., 2016,16(1):107.

[24] 肖明霞,安莉萍.类风湿关节炎中医证候学特征[J].中国临床康复,2006,10(27):119-121.

Therapeutic Observation of Electroacupuncture in Treating Rheumatoid Arthritis Due to Liver-kidney Yin Deficiency

1,2,1,-3,4,-1,-1,-5,-6,-1,7.

1.,,200437,; 2.,610075,; 3.,200052,; 4.,201203,; 5.,201800,; 6.’,201200,; 7.,200030,

Objective To observe the clinical efficacy of electroacupuncture plus oral administration ofin treating rheumatoid arthritis (RA) due to liver-kidney yin deficiency. Method Totally 126 patients with active RA due to liver-kidney yin deficiency were randomized into a treatment group and a control group, 63 cases in each group. The control group was prescribed with orally taking Methotrexate tablets and Leflunomide tablets, while the treatment group was intervened by electroacupuncture plus oral administration ofin addition to the medications given to the control group. The Disease Activity Score 28 (DAS28) was evaluated before and after intervention, and the therapeutic efficacies were compared based on the criteria of the American College of Rheumatoid (ACR) and syndrome of traditional Chinese medicine (TCM). Result The ACR total effective rate was 87.3% in the treatment group versus 65.1% in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.01). The total effective rate based on TCM syndrome was 87.3% in the treatment group versus 73.0% in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.05). There was a significant difference in comparing the DAS28 score between the two groups after intervention (＜0.01). Conclusion Electroacupuncture plus oral administration of Chinese medication and western medication is an effective approach in treating RA due to liver-kidney yin deficiency, and it can significantly enhance the therapeutic efficacy based on ACR20 and TCM syndrome.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Arthritis, Rheumatoid; Liver-kidney yin deficiency; DAS28; Acupuncture medication combined

1005-0957(2016)09-1102-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1102

2016-04-01

国家青年科学基金项目(81503599);上海市中医药事业发展三年行动计划(重大研究)(ZYSNXD- CCZDYJ052)

周殷(1988 - ),女,住院医师

陈云飞(1968 - ),男,研究员,博士,研究方向为针灸免疫, Email:icyf1968@163.com