穴位贴敷治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期疗效观察

张云伟,周燕,廖小琴,黄昊飞



穴位贴敷治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期疗效观察

张云伟,周燕,廖小琴,黄昊飞

(彭州市中医医院,成都 611900)

目的 基于“治未病”和“体质可调”理论,观察穴位贴敷治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期的临床疗效。方法 将79例气虚质、阳虚质COPD稳定期患者随机分为治疗组40例和对照组39例。对照组采用常规药物治疗,治疗组在对照组基础上采用夏季三伏贴和冬季三九贴穴位贴敷治疗。观察并比较两组治疗前后感冒次数、急性加重(AECOPD)发作情况、中医体质类型和积分、肺功能(FEV1、FEV1占预计值%、FEV1/FVC)、BODE指数及临床疗效,并对体质积分与感冒次数、AECOPD发作、中医证候积分、BODE指数进行相关性分析。结果 治疗组治疗后感冒次数、AECOPD次数、AECOPD住院次数及中医证候积分与同组治疗前比较,差异均有统计学意义(＜0.01,＜0.05)。治疗组治疗后感冒次数、AECOPD次数及中医证候积分与对照组比较,差异均有统计学意义(＜0.05)。治疗组总有效率为85.7%,对照组为70.3%,两组比较差异有统计学意义 (＜0.05)。治疗组治疗后主要偏颇体质(气虚质、阳虚质)积分及平和质积分与同组治疗前比较,差异均有统计学意义 (＜0.01,＜0.05)。治疗组治疗后主要偏颇体质积分及平和质积分与对照组比较,差异均有统计学意义(＜0.01,＜0.05)。两组治疗后肺功能各项指标与同组治疗前比较,差异均无有统计学意义(＞0.05)。治疗组治疗前后BODE指数差值与对照组比较,差异有统计学意义(＜0.01)。治疗组治疗后主要偏颇体质积分与其感冒次数、AECOPD发作次数、AECOPD住院次数、中医证候积分呈正相关(＜0.05,＜0.01);治疗组治疗后平和质积分与其感冒次数、AECOPD发作次数、AECOPD住院次数、中医证候积分呈负相关(＜0.05,＜0.01)。结论 穴位贴敷配合药物是一种治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的有效方法。

穴位贴敷法;慢性阻塞性肺疾病;中医体质;穴位疗法;后循环缺血

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)简称慢阻肺,是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病。预计到2020年,COPD将位居全球疾病中经济负担的第5位以及死因的第3位[1]。最新研究显示,亚太地区≥40岁的人群COPD患病率约为6.2%,近半数(46%)患者1年内出现过急性加重[2]。COPD急性加重(acute exacer- bation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)是患者死亡的重要因素,且将显著加速肺功能的下降,严重降低生活质量,故控制稳定期病情和减少急性加重发作是治疗的重点[3]。

近年来应用中药穴位贴敷防治COPD的临床疗效逐渐得到认可[4],其中三伏贴和三九贴等体现了中医学“治未病”的特色和优势,其通过采用具有化痰平喘、辛温通散等功效的中药,敷贴于特定穴位,可使气血、经络运行通畅,同时引药效由表入里,循经络达脏腑而产生进一步的疗效。然而,由于尚缺乏高质量的循证医学证据以及系统性的基础研究,该疗法存在群体疗效不明确、作用机制不清楚、操作规范未统一等问题。而且,穴位贴敷的介入时机、药物组成、选穴配伍等因素对最终疗效均有较大影响[4]。

中医体质学认为,体质是指人体生命过程中,在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质,是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特质。其表现为结构、功能、代谢以及对外界刺激反应等方面的个体差异性,对某些病因和疾病的易感性,以及疾病传变转归中的某种倾向性。王琦[5]提出“体质可调”,通过及早采取针对性的措施,纠正或改善由于阴阳气血偏盛偏衰所导致的体质偏颇,使防病治病成为可能。本研究基于“治未病”和“体质可调”理论,观察穴位贴敷(三伏贴＋三九贴)治疗COPD的临床疗效,并进行中医体质调查,以期发现体质调整与其临床疗效的相关性,从中医体质学探讨穴位贴敷防治COPD的科学内涵。

1 临床资料

1.1 一般资料

79例气虚质、阳虚质COPD稳定期患者均为2012年6月至2014年5月本院治未病中心门诊患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组40例和对照组39例。治疗组中男23例,女17例;平均年龄为(59±14)岁;平均病程为(15.40±7.51)年;轻度[一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity, FVC)＜70%,但FEV1占预计值%≥80%]13例,中度(FEV1占预计值%为50%～79%)20例,重度(FEV1占预计值%为30%～49%)7例;气虚质26例,阳虚质14例。对照组中男21例,女18例;平均年龄为(61±15)岁;平均病程为(13.67±8.10)年;轻度11例,中度23例,重度5例;气虚质22例,阳虚质17例。两组患者性别、年龄、病程、病情严重程度及体质类型比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

参照2006年世界卫生组织修订的全球COPD防治倡议(GOLD)[6]和《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2007年修订版)》[7]中诊断及分级标准。COPD稳定期指患者咳嗽、咯痰、气短等症状稳定或轻微并维持3个月以上;AECOPD指患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化,并需改变药物治疗方案。

中医体质分类、评分及判定标准均参照《中医体质分类与判定》[8],并略作简化。回答9个亚量表中的所有问题,每题1～5分,计算原始分后换算为转化分(1～100分)。若平和质转化分≥60,且其他8种偏颇体质的转化分均＜40时,判定为“是”平和质;若偏颇体质转化分≥40,判定为“是”该偏颇体质;若有2种及以上的偏颇体质转化分≥40,取转化分最高者为主要体质类型。

1.3 纳入标准

①符合COPD中、西医诊断标准的稳定期患者;②轻、中、重度COPD患者;③中医体质辨识为气虚质和阳虚质;④性别不限,年龄40～80岁;⑤愿意接受中医体质调查及穴位贴敷治疗;⑥清楚试验内容并签署知情同意书,依从性较好。

1.4 排除、脱落标准

①不符合纳入标准,处于COPD急性加重期的患者;②中医体质辨为平和质、痰湿质、湿热质、阴虚质、瘀血质、气郁质、特禀质,或平和质有气虚质、阳虚质倾向等;③极重度COPD患者,即FEV1占预计值%＜30%;④患有支气管扩张症、支气管结核、肺间质纤维化等;⑤已有诊断明确的其他系统疾病,或伴精神意识障碍者;⑥对所用药物或敷料过敏,短时间贴敷即出现起泡的患者;⑦治疗中出现严重不良反应或可能不利于患者的事件;⑧依从性较差,或试验期间参加其他试验;⑨疗程中退出或随访期间脱失,病例脱落控制在10%～15%以内。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用西医常规治疗,采用支气管舒张剂(吸入异丙托溴铵气雾剂,每次80mg,每日4次)和祛痰药物(口服盐酸氨溴索片,每次30 mg,每日3次)。10 d为1个疗程。

2.2 治疗组

在对照组基础上采用夏季三伏贴和冬季三九贴穴位贴敷治疗。取肺俞、脾俞、肾俞、大椎、天突、关元。药物组成为白芥子、延胡索、细辛、肉桂、制附片、制半夏。将以上药物烘干磨粉,以生姜汁调成稠糊状,做成直径约10mm、厚约3mm的饼状物。把制备的药饼敷贴于上述穴位,用30 mm×30 mm橡皮膏固定,一般保持2～4 h,期间皮肤有热感或出现针尖至米粒大小的水泡属正常现象,若有任何不良反应需向医师报告。于夏季初伏前10 d的第1天、初伏、中伏、末伏、末伏后10 d的第1天各贴敷1次;于冬季冬至前10 d的第1天、冬至、二九、三九、四九各贴敷1次,共10次。

3 治疗效果

3.1 观察指标

①感冒次数、AECOPD发作次数、因AECOPD发作入院的次数;②肺功能,包括FEV1、FEV1占预计值%、FEV1/FVC;③中医证候积分;④BODE指数[9],包括测定体重指数(BMI)、气流阻塞(FEV1占预计值%)、呼吸困难评分(mMRC)、运动能力(6 min步行试验),据BODE评分细则计算分值(详见表1);⑤中医体质调查,包括中医体质类型辨识和主要体质类型积分(转化分)。

上述指标分别于实施治疗前以及治疗后1年(以首次三伏贴为时间界线)各检测1次。肺功能检测、问卷调查等均选在COPD患者处于稳定期时进行,中医体质调查由具有主治中医师职称以上的研究人员提问、记录及判定。

表1 BODE评分细则

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》,根据中医证候积分采用积分比法评定疗效,改善率＝[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

临床控制:改善率≥80%。

显效:改善率为50%～79%。

有效:改善率为30%～49%。

无效:改善率＜30%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS19.0软件进行处理分析。满足正态分布的计量资料采用独立样本检验,计数资料比较用卡方检验或秩和检验,相关性分析采用相关分析。以＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

治疗组治疗期间脱落3例(因疗效不佳自动退出2例,因皮肤不良反应未完成治疗1例)。随访期间治疗组脱落2例(未完成病情复查),对照组脱落2例(未完成病情复查1例,失访1例)。最终纳入统计共72例,其中治疗组35例,对照组37例。

3.4.1 两组治疗前后感冒次数、AECOPD发作情况比较

由表2可见,两组患者治疗前感冒次数、AECOPD次数及AECOPD住院次数比较,差异均无统计学意义 (＞0.05)。治疗组治疗后感冒次数、AECOPD次数及AECOPD住院次数与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.01,＜0.05)。治疗组治疗后感冒次数及AECOPD次数与对照组比较,差异均具有统计学意义 (＜0.05)。对照组治疗后感冒次数、AECOPD次数及AECOPD住院次数与同组治疗前比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。

表2 两组治疗前后感冒次数、AECOPD发作情况比较(±s,次)

组别时间感冒次数AECOPD发作次数AECOPD住院次数 治疗组治疗前4.30±1.442.85±1.620.87±0.40 (例数=35)治疗后3.07±1.751)3)1.64±1.371)3)0.64±0.322) 对照组治疗前4.53±1.902.60±1.410.92±0.35 (例数=37)治疗后3.94±1.552.29±1.230.81±0.47

注:与同组治疗前比较1)＜0.01,2)＜0.05;与对照组比较3)＜0.05

3.4.2 两组治疗前后中医证候积分比较

由表3可见,两组治疗前中医证候积分比较,差异无统计学意义(＞0.05)。治疗组治疗后中医证候积分与同组治疗前比较,差异具有统计学意义(＜0.05)。治疗组治疗后中医证候积分与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.05)。对照组治疗后中医证候积分与同组治疗前比较,差异无统计学意义(＞0.05)。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后中医证候积分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗后 治疗组3515.33±6.31 10.04±5.541)2) 对照组3714.92±7.3613.68±6.79

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.3 两组临床疗效比较

由表4可见,治疗组总有效率为85.7%,对照组为70.3%,两组比较差异具有统计学意义(＜0.05)。

表4 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.05

3.4.4 两组治疗前后各项体质积分比较

由表5可见,两组患者治疗前主要偏颇体质(气虚质、阳虚质)积分及平和质积分比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。治疗组治疗后主要偏颇体质积分及平和质积分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.01,＜0.05)。治疗组治疗后主要偏颇体质积分及平和质积分与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.01,＜0.05)。两组治疗前后主要偏颇体质积分差值及平和质积分差值比较,差异均具有统计学意义(＜0.01,＜0.05)。

表5 两组治疗前后各项体质积分比较 (±s,分)

表5 两组治疗前后各项体质积分比较 (±s,分)

组别例数体质积分治疗前治疗后治疗前后差值 治疗组35主要偏颇体质积分54.31±7.26 47.68±7.071)3) 6.62±5.083) 平和质积分 66.74±10.60 72.68±11.072)4) 5.95±6.424) 对照组37主要偏颇体质积分53.07±6.4351.38±8.211.70±4.75 平和质积分64.50±9.42 67.04±10.332.53±4.98

注:与同组治疗前比较1)＜0.01,2)＜0.05;与对照组比较3)＜0.01,4)＜0.05

3.4.5 两组治疗前后肺功能各项指标比较

由表6可见,两组治疗前肺功能各项指标(FEV1、FEV1占预计值%、FEV1/FVC)比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后肺功能各项指标与同组治疗前比较,差异均无有统计学意义(＞0.05)。治疗组治疗后肺功能各项指标与对照组比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。

表6 两组治疗前后肺功能各项指标比较 (±s)

表6 两组治疗前后肺功能各项指标比较 (±s)

组别时间FEV1(L)FEV1占预计值%(%)FEV1/FVC(%) 治疗组治疗前1.42±0.5662.70±12.3755.74±12.97 (例数=35)治疗后1.55±0.7064.49±14.1056.53±14.25 对照组治疗前1.34±0.6160.23±11.0253.02±13.85 (例数=37)治疗后1.52±0.4863.66±12.7655.14±13.09

3.4.6 两组治疗前后BODE指数比较

由表7可见,两组治疗前BODE指数比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后BODE指数与同组治疗前比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。治疗组治疗前后BODE指数差值与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.01)。

表7 两组治疗前后BODE指数比较 (±s,分)

表7 两组治疗前后BODE指数比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗后治疗前后差值 治疗组352.25±1.901.67±1.36 0.58±0.221) 对照组372.11±1.831.80±1.070.31±0.30

注:与对照组比较1)＜0.01

3.4.7 体质积分与感冒次数、AECOPD发作、中医证候积分、BODE指数的相关性分析

相关分析结果显示,治疗组治疗后主要偏颇体质积分与其感冒次数、AECOPD发作次数、AECOPD住院次数、中医证候积分呈正相关(＜0.05,＜0.01);治疗组治疗后平和质积分与其感冒次数、AECOPD发作次数、AECOPD住院次数、中医证候积分呈负相关(＜0.05,＜0.01);治疗组治疗后主要偏颇体质积分和平和质积分与BODE指数的相关性均无统计学意义(＞0.05)。详见表8。

表8 体质积分与感冒次数、AECOPD发作、中医证候积分、BODE指数的相关性分析

4 讨论

王琦教授提出并建立的体质九分法及相关学术体系已日臻成熟,概括出3个关键科学问题,即“体质可分”“体病相关”“体质可调”,已成为中医体质研究的总体框架[8,10],亦与目前强调的4P医学模式[11]不谋而合,即预测性(predict- tive)、预防性(preventive)、个体化(personalized)、参与性(participatory),而“体质可调”正体现了积极预防疾病的理念。王琦[5]认为体质具有相对稳定性和动态可变性,而这两种属性使调节体质成为可能。

COPD稳定期的主要治疗目的是减轻症状、缓解肺功能下降、阻止病情发展、改善活动能力和提高生活质量,而AECOPD的治疗则着重于预防急性加重的再次发生[12-13]。COPD属中医学“咳嗽”“喘证”“肺胀”范畴,发病基础为正气亏虚,因易感外邪而致病情反复发作、迁延不愈,病久使肺、脾、肾虚损,痰浊、水饮、瘀血交错为患。而COPD又好发于冬春两季,故基于“冬病夏治”理论原则的中医药疗法显得较为适用,其中以中药穴位贴敷最具代表性。李国勤等[14]采用多中心、双盲、随机对照的试验设计,给予142例稳定期COPD患者消喘膏(白芥子、荜茇、麻黄等组成)“三伏贴”或安慰剂贴敷治疗。结果显示2年后消喘膏贴敷组患者的年均感冒次数、AECOPD发作次数、急诊或住院次数均显著减少,且治疗前后圣乔治量表(SGRQ)评分和BODE指数的下降幅度均明显大于对照组,提示消喘膏贴敷可有效延缓COPD病情发展,提高患者生活质量及运动能力。田怡等[15]研究发现消喘膏贴敷治疗可使诱导痰中的白细胞介素-8(IL-8)水平降低,而分泌型IgA(sIgA)浓度升高,可能是其减轻气道局部炎症、增强黏膜保护的作用机制。

本研究选用中药白芥子、延胡索、肉桂、细辛、制半夏、制附片配伍,具有温经散寒、燥湿化痰、止咳平喘的功效。咳喘病皆与肺、脾、肾三脏关系密切,故选穴多以肺、脾、肾经走行部位的腧穴为主,其他如天突为祛痰要穴,大椎系手足三阳之会等。“三伏”是一年最热之时,机体腠理开泄、气血旺盛,经络腧穴敏感易于药效传达、吸收;而“三九”为一年最冷之时,机体阳气敛藏、气血不畅、毛孔闭塞,借助辛温中药温阳散寒对此时好发的呼吸系统疾病起到防治作用。关于穴位贴敷的时间,目前尚无高质量证据说明季节因素对疗效存在影响,但有研究通过比较不同季节穴位贴敷治疗COPD稳定期患者,发现三伏＋三九的疗效优于单用三伏贴或三九贴,且在减少疾病发作、降低症状积分、改善肺功能等方面更为显著[16]。本研究结果显示,在西医治疗基础之上增加中药穴位贴敷,能够有效减少AECOPD的发作次数和住院次数。AECOPD最常见的诱因是呼吸道感染,穴位贴敷干预亦可减少患者感冒次数,降低了诱发的潜在风险,这与李国勤等[14]研究结果接近。另外,穴位贴敷治疗后COPD患者中医证候积分、BODE指数均有明显降低,提示患者的呼吸困难等症状、运动耐力均得到一定改善。但FEV1占预计值%等肺功能指标无显著变化,可能与样本量较小或干预时间较短有关,有待进一步研究。

通过中医体质调查,笔者发现轻、中度COPD患者以气虚质和阳虚质最多(本文未列),国内相关研究亦得到类似结果,张兴彩等[17]对158例COPD患者进行综合评估和中医体质调查,发现气虚质、阳虚质、痰湿质等是主要的体质类型,且肺功能相对较好、风险较低的A、B组以气虚质和阳虚质为主,肺功能较差、风险较高的C、D组则以痰湿质多见。《灵枢·胀论》:“肺胀者,虚满而喘咳。”古代医家认为“气虚之人”脏腑功能状态低下,肺气虚则卫表不固,易为外邪侵袭而发为肺胀,病后因正气亏虚致病情迁延反复,或发生变证。刘炜等[18]回顾性分析356例AECOPD患者,因继发真菌感染的63例患者中约1/3为气虚质。故体质偏颇可能是COPD发生和发展的重要危险因素之一。本研究发现穴位贴敷治疗能够在显著降低偏颇体质积分同时提高平和质积分,表明存在从偏颇体质向正常体质的转变,仅接受西医治疗的患者则未观察到这一变化。相关性分析显示,治疗组患者治疗1年后的感冒次数、AECOPD发作次数和住院次数、中医证候积分均与其偏颇体质积分呈正相关,与其平和质积分呈负相关。综上所述,中药穴位贴敷通过调整和改善体质,纠正气血阴阳偏盛偏衰,从而减少对疾病的易感性,改变机体病理状态,对稳定期COPD具有较好的防治作用。

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Observations on the Efficacy of Point Application for Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease

-,,-,-.

,611900,

Objective Based on the theory of preventive treatment and constitution regulation, to observe the clinical efficacy of point application for stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Methods Seventy-nine qi deficiency or yang deficiency patients in stable COPD were randomized into a treatment group of 40 cases and a control group of 39 cases. The control group received conventional medication and the treatment group additionally received point application in canicular days or the three-nine days in winter. The frequency of catching cold, the situation of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD), constitution types and scores of traditional Chinese medicine (TCM), pulmonary function [the level of forced expiratory volume in one second (FEV1), the percentage of FEV1 in predicted value, FEV1’s ratio to forced vital capacity (FVC)], BODE index (body mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity index) and therapeutic effects were recorded in the two groups before and after the treatment. The correlation analysis was performed between the scores of constitution and the frequency of catching cold, AECOPD, syndrome scores of TCM, BODE index. Results The cold times, AECOPD attack times, times of hospitalization for AECOPD and syndrome scores of TCM were significantly changed in the treatment group after treatment (＜0.01,＜0.05). There were statistically significant changes in the cold times, AECOPD attack times, and syndrome scores of TCM in the two groups after treatment (＜0.05). The total effective rate was 85.7% in the treatment group versus 70.3% in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.05). The scores of the main abnormal constitution (qi deficiency or yang deficiency) and balanced constitution were significantly changed in the treatment group after treatment (＜0.01,＜0.05). There were statistically significant differences in the scores of the main abnormal constitution and balanced constitution between the two groups after treatment (＜0.01,＜0.05). There were no statistically significant changes in each item of pulmonary function in the two groups after treatment (＞0.05). After the treatment, the change of the BODE score in the treatment group was significantly different from that in the control group (＜0.01). A significant positive correlation was found between the main abnormal constitution scores and the cold times, AECOPD attack times, times of hospitalization for AECOPD, syndrome scores of TCM in the treatment group after treatment (＜0.05,＜0.01). A significant negative correlation was found between the balanced constitution scores and the cold times, AECOPD attack times, times of hospitalization for AECOPD, syndrome scores of TCM in the treatment group after treatment (＜0.05,＜0.01). Conclusion Point application is an effective method for stable COPD.

Acupoint sticking therapy; COPD; Constitution of TCM; Acupoint therapy; Acupuncture medication combined

1005-0957(2016)09-1065-05

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1065

2016-04-12

张云伟(1980 - ),女,主治医师

黄昊飞(1981 - ),男,主治医师,Email:hhf16@126.com