4种手术治疗腺样体肥大的效果研究

伍立德,谭学君,文　溢,温晓霞,代　朋,吴　敌,陈少云,陈晓平

(1.重庆市万州区第五人民医院耳鼻咽喉头颈外科　404120;2.上海市浦东新区公利医院耳鼻咽喉头颈外科　200120)



4种手术治疗腺样体肥大的效果研究

伍立德1,谭学君1,文溢1,温晓霞1,代朋1,吴敌1,陈少云1,陈晓平2

(1.重庆市万州区第五人民医院耳鼻咽喉头颈外科404120;2.上海市浦东新区公利医院耳鼻咽喉头颈外科200120)

目的对传统的腺样体刮除术、鼻内镜下腺样体切吸术、腺样体刮除+鼻内镜下残余腺样体咬切术、鼻内镜下腺样体等离子融切术4种手术方法治疗腺样体肥大进行效果观察及对比研究。方法选取重庆市万州区第五人民医院耳鼻咽喉头颈外科2012年4月至2015年4月收治的148例腺样体肥大患者为研究对象，根据入院时间顺序分为4组，每组37例。A组采用传统的腺样体刮除术；B组采用鼻内镜下腺样体切吸术；C组予以腺样体刮除+鼻内镜下残余腺样体咬切术联合治疗；D组采用鼻内镜下腺样体等离子融切术治疗。观察各组的治疗效果、手术时间、出血量；术后随访半年，比较各组患者腺样体残留率及并发症发生情况。结果其中B、C、D组总有效率显著高于A组患者(χ2=7.731、5.045、7.731，P<0.05)，但3组间有效率差异无统计学意义(P>0.05)。B、C、D组手术时间显著高于A组患者(t=5.819、5.829、2.759，P<0.05)；B、C组比D组手术时间长(t=3.555、3.637，P<0.05)，差异具有统计学意义；但B、C组间手术时间差异无统计学意义(t=0.149，P>0.05)。B、C组出血量相较于A组明显较高(t=9.305、4.126，P<0.05)；D组显著低于A、B、C组(t=8.054、16.559、12.837，P<0.05)；而B组显著高于C组出血量(t=5.739，P<0.05)。A组残留率明显高于其他3组(χ2=31.308、31.308、24.667，P<0.05)，B、C、D组残留率均较低，差异无统计学意义(P>0.05)。4组间并发症发生率差异并无统计学意义(P>0.05)。结论4种手术方式治疗腺样体肥大各有利弊，应根据患者自身状况和经济情况选择合适的手术治疗方式。

腺样体切除术；对比研究；腺样体肥大；鼻内镜；等离子融切术

腺样体自出生后即已发育，伴随年龄而逐渐增长，2～6岁时增殖最为旺盛，10岁以后逐渐萎缩。腺样体肥大是儿童常见病，可引起鼻窦炎、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，颌面部发育异常等，常导致患者堵鼻、睡眠打鼾、睡眠不安甚至呼吸暂停，夜间或仰卧时最明显[1-2]。睡眠呼吸障碍是发病率较高的一组疾病，国外资料显示在儿童中的发病率平均为10%～20%[3]。为保证患者正常生理功能的维持，在保守治疗无效情况下，应尽早行切除手术。当前较为常见的腺样体切除术式有传统的刮除术、鼻内镜下腺样体吸切术、低温等离子融切术，以及传统腺样体刮除+鼻内镜下残余腺样体咬切术联合治疗[4]。为比较各种手术方法的优劣，本试验对148例腺样体肥大患者进行了分组试验，通过观察患者术中及术后随访情况进行对比评价。

表1　4组患者一般临床资料比较

1　资料与方法

1.1一般资料选取重庆市万州区第五人民医院耳鼻咽喉头颈外科2012年4月至2015年4月收治的148例腺样体肥大患者为研究对象，按照入院时间顺序分成4组：A组(传统的腺样体刮除术)，B组(鼻内镜下腺样体切除术)，C组(腺样体刮除+鼻内镜下残余腺样体咬切术)，D组(鼻内镜下腺样体等离子融切术)。病例纳入标准[1-2]：(1)符合1999年WHO制定的有关诊断标准[5]；(2)腺样体厚度与鼻咽部宽度比值大于或等于0.71，鼻咽部X线片、鼻咽部CT、内窥镜等检查确诊为腺样体肥大；(3)临床表现为堵鼻、睡眠打鼾、张口呼吸等；(4)签署知情同意书。病例排除标准[6]：(1)严重心、肝、肾等脏器功能不全者；(2)特征人群；(3)非单纯腺样体肥大患者，如合并扁桃体肥大。

1.2方法手术全部采用经口腔气管插管静脉复合麻醉。手术时间为麻醉满意后口腔上开口器开始计算直至腺样体切除完成彻底止血后撤离器械为止。出血量根据吸引器内混合液的容量减去冲洗所用液体量并加上所用止血纱球估算的血量计算[7]。

1.2.1A组传统的腺样体刮除术，开口器牵开口腔，采用Storz(德国)鼻内镜及摄录系统，沿腺样体边缘朝中央切割，切割刀刃与腺体走向一致。在切割咽鼓管周围腺体时，咽鼓管与电动切割器间隔2～3 mm，以防损伤咽鼓管结构。一侧腺样体切除后，行创面止血处理，止血后再对另一侧进行切除、止血[1]。

1.2.2B组鼻内镜下腺样体切吸术，经口经鼻腔术式选择视患者情况决定。内窥镜下，送入切割刀头，利用电动切割器和同步水吸引，切吸腺样体，压迫止血，观察有无活动性出血。

1.2.3C组腺样体刮除+鼻内镜下残余腺样体咬切术，开口器牵开口腔，暴露术野，刮匙下压，刮出腺样体，压迫止血；3～5 min后导入鼻内镜，检查有无残余，压迫止血[6]。

1.2.4D组鼻内镜下腺样体等离子融切术，用开口器暴露咽腔，采用低温等离子射频治疗仪，将双极射频刀头经鼻腔插入鼻咽部，自外缘向内侧斜向插入，根据具体情况调节插入深度，每次10 s左右[2]。

1.3评价标准术后随访6个月，调查患者术后情况。术后恢复情况评价标准：(1)治愈，临床症状均消失，恢复正常；(2)有效，症状改善；(3)无效，症状无变化；(4)加重，症状比术前严重。通过体检检测腺样体组织是否有残留。

1.4观察指标观察患者一般情况，记录手术过程中手术时间、出血量等指标；术后观察各组的治疗效果，计算总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%，随访并比较各组患者腺样体残留率及并发症发生情况。

2　结　果

2.1一般临床资料比较其中A组：男23例，女14例，年龄2～20岁；B组：男24例，女13例，年龄1～20岁；C组：男22例，女15例，年龄2～19岁；D组：男22例，女15例，年龄1～20岁。4组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，结果具有可比性，见表1。

2.2临床疗效比较经过各组治疗后，患者症状均得到一定程度的改善。其中A组患者治疗总有效率为81.08%；B、D两组治疗总有效率为100.00%，显著高于A组患者(χ2=7.731，P<0.05)；C组总有效率为97.30%，相较于A组明显较高，差异具有统计学意义(χ2=5.045，P<0.05)；但B、C、D组间有效率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　4组患者临床疗效比较

a：P<0.05，与A组相比。

2.3手术时间及出血量比较B、C、D组手术时间显著高于A组患者(t=5.819、5.829、2.759，P<0.05)；B、C组比D组手术时间长(t=3.555、3.637，P<0.05)，具有统计学意义；但B、C组间手术时间差异无统计学意义(t=0.149，P>0.05)，差异无统计学意义。B、C组出血量相较于A组明显增高(t=9.305、4.126，P<0.05)；D组显著低于A、B、C组(t=8.054、16.559、12.837，P<0.05)；而B组显著高于C组出血量(t=5.739，P<0.05)，差异均具有统计学意义，见表3。

表3　4组患者手术时间及术中出血量比较 ±s)

a：P<0.05，与A组相比；b：P<0.05，与B组相比；c：P<0.05，与C组相比。

2.4术后腺样体残留率及并发症情况比较A组患者术后腺样体残留率为59.46%，B、C残留率为0%，D组残留率仅为5.41%,A组残留率明显高于其他3组(χ2=31.308、31.308、24.667，P<0.05)，B、C、D组残留率均较低，差异无统计学意义(P>0.05)。A组并发症发生率为2.70%，B、C组并发症发生率高于前者，D组暂未发现并发症患者，4组间并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4　4组患者术后腺样体残留率及并发症情况比较[n(%)]

a：P<0.05，与A组相比。

3　讨　论

腺样体参与组成咽淋巴内环，是人体免疫的重要组成部分[7]。流行病学调查显示，腺样体肥大多发于儿童期，发病率约为9.90%～29.30%，常常由于患儿免疫力下降导致，当出现炎症刺激时，容易出现鼻窦炎等疾病[8]。腺样体肥大对患者的正常生理功能存在极大的影响，不利于患者日常生活的维持，应及早进行手术切除[9]。

传统的腺样体刮除术操作简单，但手术视野受限导致手术操作较盲目，且对操作人员技术要求较高，容易产生腺样体组织残留，术后易复发；手术机械创伤大，出血量较多，手术者若操作不当易累及其他邻近组织，患者术后易发生并发症[10]。

随着医疗水平的不断发展,鼻内镜下腺样体切吸术、腺样体刮除+鼻内镜下残余腺样体咬切术，以及等离子手术在临床上得到广泛应用。内窥镜可以清晰术野，从而避免了传统手术的诸多不良问题[11]。目前等离子手术较为理想，通过等离子场，使组织细胞解体为碳水化合物和氧化物，在40～70℃左右组织气化消融或切除[12]。

本研究通过对4种腺样体手术方式手术情况对比分析发现：经过各组治疗后，患者症状均得到一定程度的改善。其中B、C、D组总有效率显著高于A组患者(χ2=7.731、5.045、7.731，P<0.05)，但3组间有效率差异无统计学意义(P>0.05)。B、C、D组手术时间显著高于A组患者(t=5.819、5.829、2.759，P<0.05)；B、C组比D组手术时间长(t=3.555、3.637，P<0.05)，差异具有统计学意义；但B、C两组间手术时间差异无统计学意义(t=0.149，P>0.05)。B、C组出血量相较于A组明显增高(t=9.305、4.126，P<0.05)；D组显著低于A、B、C组(t=8.054、16.559、12.837，P<0.05)；而B组显著高于C组出血量(t=5.739，P<0.05)。A组残留率明显高于其他3组(χ2=31.308、31.308、24.667，P<0.05)，B、C、D组残留率均较低，差异无统计学意义(P>0.05)。4组间并发症发生率差异并无统计学意义(P>0.05)。结果提示：A组治疗总有效率最低，手术时间最短，且具有最高的术后腺样体残留率；B、C两组手术时间较长，术中出血量均较高，其中B组术中出血最多；D组出血量最低；B、C、D组治疗均具有较高有效率及极低的术后腺样体残留率；4组手术方式患者术后并发症发生率无显著差异。可能原因是，内窥镜的应用清晰了手术视野，大大提高了手术的目的性，增加了手术治疗有效率，且有效降低患者术后腺样体残留率。Parsons等[13]曾报道在鼻内镜下用电动切割器经鼻切除腺样体组织，但鼻内镜下腺样体切吸术及联合手术由于其相较于传统手术更加复杂，因而占用更长的手术时间，术中出血量也较大。等离子手术创伤较小，大大减少出血量，获得清晰术野，减少了周围组织的热损伤，术后疼痛明显减轻[14]；但其对手术操作人员技术要求较高，且仪器昂贵，故而限制了其推广应用。

综上所述，4种手术方式治疗腺样体肥大，传统的腺样体刮除术治疗有效率较低，且术后腺样体残留率较高，应当被淘汰；鼻内镜下腺样体切吸术、腺样体刮除+鼻内镜下残余腺样体咬切术治疗效果较好，但手术时间较长，术中出血量较高；鼻内镜下腺样体等离子融切术治疗效果好，出血量低，对组织损伤小，但价格昂贵，不利广泛应用。因此，施行腺样体切除手术应根据患者自身状况和经济情况及医疗条件设备情况选择合适的手术治疗方式，以获取最佳疗效。

[1]韦一,曾莉.鼻内镜下两种不同手术方式治疗儿童腺样体肥大的临床效果[J].中国当代医药,2015,22(7):108-109,112.

[2]刘晓东.低温等离子在治疗腺样体肥大中的应用效果研究[J].中国民康医学,2012,24(22):2718-2719.

[3]O′Brien LM,Holbrook CR,Mervis CB,et al.Sleep and neurobehavioral characteristics of 5- to 7-year-old children with parentally reported symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder[J].Pediatrics,2003,111(3):554-563.

[4]陈秀梅,张庆泉,栾建刚,等.腺样体肥大四种手术方式比较[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2013,27(3):73-76.

[5]赵九洲,林曾萍,邱书奇,等.鼻内镜下两种不同手术方式治疗儿童腺样体肥大78 例疗效比较[J].中国医药科,2014,4(3):193-194.

[6]王景丽.不同手术方式治疗儿童腺样体肥大的临床试验研究[D].吉林大学，2010.

[7]吴孝江，赵家利，张红伟，等．鼻内镜下儿童腺样体低温等离子融切术21例体会[J]．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24(8):375-376．

[8]赵九洲，林曾萍，邱书奇，等.鼻内镜下[24]Boonyanugomol W,Chomvarin C,Baik S,et al.Role of cagA-Positive helicobacter pylori on cell proliferation,apoptosis,and inflammation in biliary cells[J].Dig Dis Sci,2011,56(6):1682-1692.

[25]Yakoob J,Khan MR,Abbas Z,et al.Helicobacter pylori:association with gall bladder disorders in Pakistan[J].Br J Biomed Sci,2011,68(2):59-64.

[26]Jahani Sherafat S,Tajeddin E,Reza Seyyed Majidi M,et al.Lack of association between Helicobacter pylori infection and biliary tract diseases[J].Pol J Microbiol,2012,61(4):319-322.

[27]Bansal VK,Misra MC,Chaubal G,et al.Helicobacter pylori in gallbladder mucosa in patients with gallbladder disease[J].Indi J Gastroenterol,2012,31(2):57-60.

[28]Wang W,Zhu JH,Han J,et al.Relationship between gallbladder stones and Helicobacter pylori colonization of the gallbladder mucosa [J].World Chin J Dig,2014,22(14):2064-2068.

[29] Higgins JT,Thompson SG.Quantifying heterogeneity in a meta-analysis[J].Stat Med,2002,21(11):1539-1558.

[30]Stang A.Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses[J].Eur J Epidemiol,2010,25(9):603-605.

[31]Zhou D,Wang JD,Weng MZ,et al.Infections of helicobacter spp.in the biliary system are associated with biliary tract Cancer:a meta-analysis[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2013,25(4):447-454.

[32] Segura-López FK.Güitrón-Cantú A,Torres J.association between helicobacter spp.infections and hepatobiliary malignancies:a review[J].World J Gastroenterol,2015,21(5):1414-1423.

[33] Monstein HJ,Jonsson Y,Zdolsek J,et al.Identification of helicobacter pylori DNA in human cholesterol gallstones[J].Scand J Gastroenterol,2002,37(1):112-119.

[34] Hammes F,Boon N,de Villiers J,et al.Strain-specific ureolytic microbial Calcium carbonate precipitation[J].Appl Environ Microbiol,2003,69(8):4901-4909.

[35] Fox JG,Dewhirst FE,Shen Z,et al.Hepatic helicobacter species identified in bile and gallbladder tissue from chileans with chronic cholecystitis[J].Gastroenterology,1998,114(4):755-763.

Four types of surgery for the treatment of adenoid hypertrophy

Wu Lide1,Tan Xuejun1,Wen Yi1,Wen Xiaoxia1,Dai Peng1,Wu Di1,Chen Shaoyun1,Chen Xiaoping2

(1.DepartmentofOtorhinolaryngologyandHeadandNeckSurgery,theFifthPeople′sHospitalofWanzhou,Chongqing404120,China;2.DepartmentofOtorhinolaryngologyandHeadandNeckSurgery,PudongPublicHospital,Shanghai200120,China)

ObjectiveTo explore the effection of four types of surgery for the treatment of adenoid hypertrophy.Methods148 cases of with adenoid hypertrophy treated in our hospital between April 2012 and April 2015 were chose;they were randomly divided into 4 groups,each group of 37 people.A group of patients with adenoid hypertrophy were taken traditional adenoidectomy curettage;Group B with nasal endoscopic adenoidectomy and cutting aspiration biopsy;Group C by adenoidectomy shave their + residual endoscopic adenoidectomy bit cut method combined treatment;Group D with nasal endoscopic adenoidectomy plasma cutting treatment.The curative effect,operation time,blood loss were observed;patients were followed-up for half a year,adenoidectomy residual rate and complications of each group were compared.ResultsThe total effective rate of B,C,D three groups were significantly higher in group A patients (χ2=7.731,5.045,7.731,P<0.05),the efficient between three groups was not statistically different (P>0.05).B,C,D three groups of operation time is significantly higher than A group of patients (t=5.819,5.829,2.759,P<0.05);B and C group had long operation time than group D (t=3.555,3.637,P<0.05);But operation time of B and C had no significant difference between the two groups (t=0.149,P>0.149).Bleeding of B and C group were significantly higher than group A (t=9.305,4.126,P<0.05);Group D was significantly lower than A,B,C three group (t=8.054,16.559,12.837,P<0.05);Group C and group B was significantly higher than the bleeding (t=5.739,P<0.05).Retention rate of group A is significantly higher than the other three groups (χ2=31.308,31.308,24.667,P<0.05),the residual rate of B,C,B group were lower,there was no statistically significant difference(P>0.05).Complication rates between the four groups was no statistical difference(P>0.05).Conclusionwe should choose the right means of surgical treatment according to patients condition and economic situation to.

adenoidectomy;comparative study;adenoid hypertrophy;nasal endoscopy;plasma melting cut method

伍立德(1972-)，副主任医师，本科，主要从事耳鼻咽喉头颈外科临床工作。

论著·临床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.021

R766.3

A

1671-8348(2016)27-3808-03

2016-02-20

2016-04-06)