急诊科重症监护病房导尿管关联性泌尿道感染的病原体变化及耐药特征分析

马　娜，赵海勇，于晓牧，张冬梅，武海英，刘　悦，李　莉，柳晓霞

(河北省唐山市工人医院：1.门诊部；2.骨一科；3.门诊；4.急诊抢救室；5.重症医学三科　063000)



急诊科重症监护病房导尿管关联性泌尿道感染的病原体变化及耐药特征分析

马娜1，赵海勇2，于晓牧1，张冬梅3，武海英4，刘悦5，李莉3，柳晓霞3

(河北省唐山市工人医院：1.门诊部；2.骨一科；3.门诊；4.急诊抢救室；5.重症医学三科063000)

目的探讨重症监护病房导尿管关联性泌尿道感染的病原体变化及其耐药特征。方法收集唐山市工人医院急诊科重症监护病房2012年4月至2014年6月收治的500例患者，在留置导尿管后的3、7、14、21 d采取闭合式引流袋采集尿液标本，经培养、分离、纯化、筛选以及鉴定后，采取纸片扩散法进行抗菌试验，分析导尿管关联性感染病原体的分布变化与耐药特征。结果共检出导尿管关联性感染菌株358株，其中革兰阳性菌175株，主要为金黄色葡萄球菌(48.57%)和肠球菌(46.86%)；革兰阴性菌137株，主要为大肠埃希菌(56.93%)；真菌46株，主要为白色念珠菌(47.83%)；革兰阳性菌呈逐年减少的趋势，而革兰阴性菌逐年增多；金黄色葡萄球菌与肠球菌对青霉素类、头孢类及喹诺酮类的耐药率均超过50%；大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对青霉素类、头孢类及喹诺酮类的耐药性较强；铜绿假单胞杆菌对氨苄西林、氨苄西林舒巴坦及头孢唑林的耐药率高达100%。结论大肠埃希菌为重症监护病房导尿管关联性泌尿道感染的主要病原体；病原体的耐药性均较强，应加强临床监测。

导尿管插入术；泌尿道感染；重症监护病房；病原体

医源性感染，尤其是多重耐药菌株在全球范围内的流行，给临床治疗工作造成很大困扰[1-2]。随着现代医学技术的不断进步，临床新型生物医学材料的应用不断增多，如气管插管、心脏瓣膜置换、机械通气、导尿管等，引起生物医学材料关联的院内感染率逐年增加[3]。留置导尿管作为一项侵入性操作，是临床应用较多的一种技术，其不仅发挥了监测病情的作用，同时也是治疗部分疾病的重要措施，因导尿管造成的泌尿道感染是重症监护病房导尿管留置过程中最常见的一种并发症[4]。此外，因抗生素的频繁使用，病原菌的耐药性不断增强，病原体的种类与耐药特点也发生变化。为掌握本院重症监护病房导尿管关联性病原菌的分布及耐药性，本研究回顾性分析了本院收治的500例导尿管留置患者的临床资料，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集本院急诊科重症监护病房2012年4月至2014年6月收治的500例患者，其中男276例，女224例；年龄24～78岁，平均(68.60±4.73)岁。慢性呼吸系统疾病并发心力衰竭102例，意识障碍208例，截瘫、脊髓损伤44例，多发伤14例，颅脑重度外伤62例，脑出血16例，脑膜瘤术后6例，脑梗死12例，肿瘤18例，慢性肾功能不全18例。全部患者入住重症监护室时间均超过10 d。

1.2样本采集与鉴定依据导尿管护理常规进行临床护理，在患者导尿管留置3、7、14、21 d,严格遵循无菌操作原则，采取闭合式引流袋采集尿液样本。质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大肠埃希菌ATCC25922，均由河北省临床检验中心提供。严格遵循全国临床检验操作规程对病原菌进行培养与鉴定后，统计2012～2104年重症监护室患者导尿管关联性泌尿道感染的致病菌分布。

1．3诊断标准患者在留置导尿管后或者导尿管撤除后48 h内产生的泌尿道感染，满足以下条件者即可确诊：(1)尿液检查白细胞男性大于或等于5/高倍视野，女性大于或等于10/高倍视野；(2)患者发生尿急、尿痛、尿频等刺激症状；(3)尿液标本培养革兰阳性菌菌落数超过104/mL，革兰阴性菌菌落数大于或等于105/mL。

1.4药敏试验采取美国临床实验室标准化协会建议的K-B纸片法进行抗菌试验[5]，依据美国临床实验室标准化研究所(CLSI)的标准判定试验结果[6]。

1.5统计学处理所获数据采取SPSS17.0版统计软件分析，计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1病原体分布500例患者中共278例出现感染，其感染率为55.60%；共检出导尿管关联性泌尿道感染菌株358株，其中革兰阳性菌株175株，主要为金黄色葡萄球菌(85/175,48.57%)和肠球菌(82/175,46.86%)；革兰阴性菌137株，主要为大肠埃希菌(78/137，56.93%)；真菌46株，主要为白色念珠菌(22/46,47.83%)，见表1。

表1　导尿管关联性泌尿道感染病原菌分布与构成比

图1　2010～2013年各 类致病菌分布变化

2.22012～2014年各类致病菌分布变化2012年分离与培养致病菌132株，其中革兰阳性菌占57.58%(76/132)，阴性菌占15.91%(21/132)；2013年120株，其中革兰阳性菌占45.0%(54/120),革兰阴性菌占43.33%(52/120)；2014年106株，其中革兰阳性菌占42.45%(45/106)，革兰阴性菌占56.60%(60/106)。2014年革兰阴性菌占比显著高于2013年与2012年(χ2=7.891、8.453,P<0.05)。革兰阳性菌呈逐年减少的趋势，而革兰阴性菌逐年增多，见图1。

2.3革兰阳性菌耐药性金黄色葡萄球菌与肠球菌对青霉素类、头孢类及喹诺酮类的耐药率均较高，对万古霉素、呋喃妥因、替考拉宁的耐药率均较低，见表2。

表2　主要革兰阳性菌的耐药率[n(%)]

-：表示未进行抗菌试验。

2.4革兰阴性菌耐药性大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对呋喃妥因、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦及头孢哌酮舒巴坦的耐药性弱。铜绿假单胞菌对氨苄西林、氨苄西林舒巴坦及头孢唑林的耐药率高达100%，见表3。

表3　主要革兰阴性菌对抗生素的耐药率[n(%)]

续表3　主要革兰阴性菌对抗生素的耐药率[n(%)]

-:表示未进行抗菌试验。

3　讨　论

入住重症监护病房的患者均是免疫防御功能弱及病情危重者。因住院天数多，大量使用抗生素且接受多项治疗措施，医源性感染的概率显著增加[7]。一般情况下，机体泌尿系统处无菌环境，然而导尿管的置入可能会引入外界细菌，泌尿道正常的生理环境被破坏，尿道黏膜与膀胱对细菌的防御能力减弱；此外还对膀胱尿液冲洗尿道细菌的作用造成影响，为病原体的生长与繁殖创造了有利条件[8]。

3.1致病菌分布与变化本组研究显示，在重症监护病房患者中，引发导尿管关联性泌尿道感染的主要病原体主要为革兰阳性菌，占48.88%，其中以金黄色葡萄球菌与肠球菌居多。以往报道导管相关泌尿道感染的主要致病菌为革兰阴性菌[9]，本组研究结果与之不符，可能和重症监护病房致病菌定植、导尿管留置时间长、广谱抗生素的不合理应用相关。2012年致病菌132株，其中革兰阳性菌占57.58%(76/132)，革兰阴性菌占15.91%(21/76)；2013年120株，其中革兰阳性菌占45.00%,革兰阴性菌占43.33%;2012年106株。其中革兰阳性菌占42.45%，革兰阴性菌占56.60%。由此可知，病原体中革兰阳性菌逐年减少，革兰阴性菌逐年增加。此外，本组还发现，2012年重症监护病房导尿管关联性泌尿道感染的主要致病菌为大肠埃希菌，2013年的主要致病菌为金黄色葡萄球菌，2014年主要致病菌为肠球菌，这可能与重症监护病房收治患者的病情、时间、导尿管留置时间、患者性别等因素有关。

3.2耐药性特征分析细菌产生耐药性的机理主要为[10]：(1)形成水解酶，如β-内酰胺酶，可破坏含β-内酰胺环结构的抗生素，使其灭菌活性下降或者丧失；(2)抗生素结合位点发生改变，削弱了抗生素的效力；(3)屏障作用，致病菌细胞膜通透性改变，抗生素极少或者无法进至细菌体内；(4)主动泵出作用。本组研究结果显示，在革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌与肠球菌对青霉素类、头孢类及喹诺酮类抗菌药的耐药率均较高，对呋喃妥因、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁的耐药率均较低。在革兰阴性菌中，大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对青霉素类、头孢类及喹诺酮类的耐药性较强，对呋喃妥因、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦及头孢哌酮舒巴坦的耐药性弱。铜绿假单胞杆菌对碳烯青霉素类、哌拉西林他唑巴坦及头孢哌酮舒巴的耐药性相对较强。金黄色葡萄球菌除了合成β-内酰胺酶使得β-内酰胺环类抗生素失活外，最主要的耐药机理为编码释放青霉素结合蛋白，该蛋白不与β-内酰胺类物质结合，细菌的肽聚糖合成功能无影响，表现出对β-内酰胺类抗生素的耐药性。大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌因其超广谱β-内酰胺酶较强，对此类抗生素产生严重耐药性。因超广谱β-内酰胺耐药基因可经质粒传递，而且质粒同时包含其他耐药性基因，易出现多重耐药，因而含超广谱β-内酰胺酶的致病菌对各类抗生素的耐药性均较强[11]。β-内酰胺酶抑制剂如他唑巴坦与舒巴坦等可降低β-内酰胺酶的活性，因此，联合应用β-内酰胺酶与β-内酰胺酶类抗生素非常有效。此外，重症监护病房导尿管关联性泌尿道感染易复发与难治的病理学基础为细菌生物被膜的生成，这就是抗生素抑菌效果不理想的关键原因所在[12]。

3.3防治措施目前临床上主要采用以下方法预防重症监护室导尿管关联性泌尿道感染：尽量避免对膀胱进行冲洗；选取适宜的导尿管；缩短导尿管留置时间；适当补充营养与水分；保持尿道口清洁。此外，还应在开始实施抗感染治疗前，从最早留置的导管中采集尿液标本，经培养后可对治疗提供参考性意见；如导尿管已撤离，应在进行抗感染治疗前，采集与培养清洁中段尿以指导治疗。同时，根据导尿管病原体分布状况与有关治疗指南，合理选取抗菌药物。

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The clinical distribution and antimicrobial resistance of pathogens causing catheter associated urinary tract infection in ICU

Ma Na1,Zhao Haiyong2,Yu Xiaomu1,Zhang Dongmei3,Wu Haiying4,Liu Yue5,Li Li3,Liu Xiaoxia3

(1.theOutpatientDepartment;2.theFirstDepartmentofOrthopedics;3.theOutpatientDepartment;4.DepartmentofEmergency;5.theThirdBranchofSevereMedicine,TangshanWorkerHospital,Tangshan,Hebei063000,China)

ObjectiveTo explore the distribution change and antimicrobial resistance of pathogens causing catheter associated urinary tract infection in ICU.Methods500 cases of patients received by emergency department ICU in our hospital from 2012 April～ 2014 June were collected,urine samples were collected by closed drainage bag after indwelling catheter in 3,7,14,21ds.By culture,separation,purification,screening and identification and antimicrobial disc diffusion experiments,distribution changes and resistantance of pathogens causing catheter related infections were analyzed.Results358 strains were found in catheter associated urinary tract infections,in which 175 strains were Gram-positive bacteria,mainly were Staphylococcus aureus (48.57%) and enterococci (46.86%),137 were Gram-negative bacteria,mainly were E.coli (56.93%),46 fungi,mainly were Candida albicans (47.83%);Gram-positive bacteria showed a decreasing trend,while Gram-negative bacteria increased every year;resistance rates of Staphylococcus aureus and enterococci to penicillins,cephalosporins and quinolones were more than 50%;Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae had strong resistance to penicillins,cephalosporins and quinolones;resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to ampicillin,sulbactam and ampicillin cefazolin up to 100%.ConclusionEscherichia coli is the major pathogens causing ICU catheter associated urinary tract infections;pathogens resistance are strong,clinical monitoring should be strengthened.

urinary catheterization;urinary tract infections;intensive care units;pathogens

马娜(1977-)，主管护师，学士学位，主要从事促性腺激素释放激素激动剂对妇产科手术影响的研究。△

，E-mail:mana1228@163.com。

论著·临床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.019

R691.3

A

1671-8348(2016)27-3802-03

2016-03-15

2016-06-02)