脑钠肽前体和心肌损伤标志物联合监测对老年脓毒症心肌损伤及预后评估的价值

白园园　李康保　王思荣

广州市第一人民医院老年病科(广州 510180)

Bai Yuanyuan, Li Kangbao.

Department of Geriatrics, Guangzhou First People’s Hospital, Guangzhou 510180, China



脑钠肽前体和心肌损伤标志物联合监测对老年脓毒症心肌损伤及预后评估的价值

白园园李康保王思荣

广州市第一人民医院老年病科(广州 510180)

目的探讨血浆脑利钠肽前体(proBNP)和心肌损伤标志物(CK-MB和cTnI)联合检测对老年脓毒症患者心肌损伤及预后评估的临床意义。方法选择60例老年脓毒症患者按病情严重程度分为一般脓毒症组和严重脓毒症组，另选取同期在我院行健康体检的同龄人30例作为对照组。比较三组和不同预后患者血浆proBNP、cTNI、CK-MB水平及急性生理和慢性健康状态评分Ⅱ(APACHE Ⅱ) ，并对各指标进行相关性分析。结果脓毒症患者血浆proBNP、cTnI水平高于对照组，且严重脓毒症组APACHEⅡ评分高于一般脓毒症组(均P<0. 05)；死亡组患者其血浆中的proBNP，cTNI和CK-MB水平及APACHE Ⅱ评分均高于存活组患者(均P<0.05)，差异有统计学意义；严重脓毒症组患者血浆proBNP 水平与cTnI及CK-MB水平呈正相关性(P<0.05)； 血浆proBNP水平、cTnI水平、CK-MB水平分别与APACHEⅡ评分呈正相关性(P<0.05)。结论血浆proBNP 及cTnⅠ水平可有效反映老年脓毒症患者心肌受损程度，早期血浆proBNP、cTnI、CK-MB水平联合检测对老年脓毒症患者预后判断可能有重要临床意义。

脓毒症脑利钠肽前体肌钙蛋白Ⅰ磷酸肌酸激酶MB同工酶

BaiYuanyuan,LiKangbao.

DepartmentofGeriatrics,GuangzhouFirstPeople’sHospital,Guangzhou510180,China

全身炎症反应综合征是指机体针对多种损伤因素产生的一种全身性病理生理反应，其本质是体内炎症介质的过度释放，而非损伤因素本身的直接作用，其最常见的病因为感染性因素即“脓毒症”，进一步恶化可出现多脏器功能不全甚至死亡。老年患者基础病多，反复住院，亦并发院内感染及脓毒血症，研究发现，随着年龄增长，医院感染发生率增加，其中相当一部分会出现脓毒症[1]。大约50%的重症脓毒症老年患者会出现左心室收缩功能障碍，而脓毒症相关的心肌功能障碍严重影响老年患者的预后[2-4]。临床工作中床边超声心动图是常用的诊断心肌功能障碍的手段之一，一般以EF<50%作为诊断标准之一[5-6]。但该手段受操作者水平影响大，不能排除主观因素。因此，寻找早期临床诊断指标有助于尽快指导临床治疗，从而降低致残及致死率。血浆脑利钠肽前体(proBNP)是目前世界上广泛应用在临床上评价心功能不全的早期特异性指标，血清肌钙蛋白I(cTnI)和磷酸肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)为心肌损伤的常用标记物，尤其是cTnI是心肌损伤的特异性标记物。本研究探讨cTnI、CK-MB、ProBNP联合监测对老年脓毒症患者病情判断及预后评估的临床意义。

1　资料与方法

1. 1一般资料2012年8月—2015年12月在广州市第一人民医院老年病科(全国重点专科)ICU病区就诊的老年脓毒血症患者共60 例。诊断标准：均符合2012拯救脓毒症运动:严重脓毒症和脓毒性休克国际指南[7]。排除标准：①急性冠状动脉综合征；②严重心脏瓣膜病变；③心脏手术后；④慢性肾衰竭；⑤急性肺栓塞。本研究根据老年脓毒症患者的病情严重程度分为一般脓毒症组(A组)和严重脓毒症组(B组)，每组各30 例。A组男17例，女13例； 年龄75～100岁[平均(86.85±3. 71)]岁； 肺部感染19例，败血症7例，肠道感染2例，胆囊炎2例；B组男16例，女14例；年龄75～100[平均(85.42±5.23)]岁；肺部感染20 例，败血症5例，肠道感染5 例。另外选择同期在我院体检中心进行健康体检的同年龄阶段的老年患者30 例作为对照组(C组)，其中男16 例，女14 例，年龄75～100[平均(84.21±2.6)]岁。3 组患者的性别、年龄等比较无统计学差异。

1. 2检测方法根据诊断标准，所有确诊为脓毒症的老年患者均于转入我病区后12 h内采静脉血2 mL，送我院检验科检验，测定proBNP、cTNI以及CK-MB水平；C组直接取空腹静脉血检测以上三个指标。

1. 3评估指标分别记录三组老年患者proBNP、cTnI以及CK-MB水平，同时计算实验组的两组患者入院24 h急性生理和慢性健康状态评分(APACHEⅡ)并观察两组患者入院28 d后的预后。

1. 4统计学方法应用SPSS 17. 0统计软件对监测指标进行t检验和相关性分析。

2　结　果

2. 1三组老年患者血浆proBNP、cTnI水平、CK-MB水平及APACHE Ⅱ评分比较A组患者血浆proBNP、cTnI水平高于对照组(均P<0.05)，差异有统计学意义；B组患者血浆proBNP、cTnI水平、CK-MB水平及APACHE Ⅱ评分均高于A组(均P<0.05)，差异有统计学意义，见表1。

2. 2不同预后老年患者的指标比较根据纳入的60例脓毒症老年患者入院后28天的预后，分成死亡组(13例)和存活组(47例)。死亡组proBNP、cTnⅠ水平、CK-MB水平及APACHE Ⅱ值比较明显高于存活组(t=10.8， 5.26， 7.63，P<0.05) ，结果见表2。

表1　三组患者血浆proBNP、cTnⅠ、CK-MB及APACHE Ⅱ值比较

注：与对照组比较：*P<0. 05；#一般脓毒症组比较：#P<0.05

表2　脓毒症患者不同预后各指标比较±s)

注：与存活组比较：*P<0. 05

2.3各指标间相关性分析严重脓毒症组患者血浆proBNP水平与cTnⅠ及CK-MB水平呈正相关性(r=0. 73，0.59，P<0.05)；一般脓毒症组proBNP水平与cTnⅠ呈正相关性(r=0. 64，P<0.05)； 血浆proBNP水平、cTnⅠ水平分别与APACHEⅡ评分呈正相关性(r=0.72， 0.64,P<0.05)。

3　讨　论

老年脓毒症，是老年ICU病区的常见病、多发病，也是造成老年危重患者死亡的主要原因。因此，通过对老年患者脓毒症相关主要指标进行监测，观察其动态变化，可能对早期控制疾病发展以及预后预测具有重要的临床意义。

CK-MB和cTnI是目前公认的心肌损伤标志物，已在临床工作中得到广泛应用，其中CK-MB 能较早期反映心肌的损伤，但其敏感性和特异度较差，而cTnI是横纹肌上的结构蛋白，是目前诊断心肌损伤的高敏感和高特异性的生化标志物[8]，本研究尝试采用联合检测CK-MB和cTnI来反映心肌损伤程度。该研究发现严重脓毒症组患者CK-MB及cTnI均明显升高，提示严重脓毒症患者存在一定的心肌损伤，但一般脓毒症组患者CK-MB水平较对照组无明显升高。究其原因：可能是CK-MB对心肌微小损伤不敏感，降低了它对脓毒症心肌损伤的诊断及预后价值；而cTnI明显升高，考虑与脓毒症心肌细胞损害为细胞亚微结构改变，从而导致肌钙蛋白水平升高有关[9]。因而，肌钙蛋白的心脏特异性更好，更能够反映心肌损伤程度。另外，proBNP也已成为临床上常用的判断是否存在心功能不全的常用指标，它的含量变化可反映心室压力和容量负荷的变化，对诊断心功能不全具有很高的特异性及较高的敏感度。本研究发现脓毒症老年患者血浆proBNP水平明显升高，尤其是B组患者，提示proBNP水平越高，患者预后可能越差。查阅相关文献，考虑脓毒症时proBNP升高的原因，可能与心肌抑制因子如肿瘤坏死因子-α、IL-1β等大量释放从而抑制心肌收缩功能，并增加心室壁张力有关[10]。因此，proBNP可能是预测老年脓毒症性心肌功能障碍发生的早期可靠指标，有助于识别高危患者，高水平的BNP提示预后差[11]。

APACHEⅡ评分包括急性生理评分，年龄评分及慢性健康评分，因而，对于大于75岁以及基础疾病较多的患者具有较全面的评估。它所反映的正常生理指标的偏离程度与多种内科和外科疾病病死率密切相关，根据适当的回归公式计算可以得出死亡概率，评分越高，死亡率越高，是目前ICU 广泛使用的危重病病情及预后评分方法，本研究发现死亡组患者24 h APACHEⅡ评分显著高于存活组，同时血浆proBNP 水平、cTnⅠ水平分别与APACHEⅡ评分呈正相关性，预示这些指标对老年脓毒症患者，尤其是老年严重脓毒症患者的预后具有一定的预测价值。

综上所述，脓毒症是老年患者的主要死亡原因之一，及时监测患者血浆心肌损伤标志物及proBNP可能对该类患者的预后具有一定的预测价值，同时为及早治疗脓毒症性心肌损伤及减少致死及致残率会有一定的帮助，但由于本研究研究对象均为老年，甚至是老老年患者，他们当中不乏存在冠心病、高血压、慢性肾功能不全等多种基础疾病患者，同时统计人数少，统计结果可能存在不准确性，是否具有高度相关性及其相关机制仍需进一步研究。

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Study on myocardial injury and prognostic value for markers of myocardial damage and pro-brain natriuretic peptide in elderly sepsis

ObjectiveTo study the clinical significance of cardiac injury biomarkers(CK-MB and cTnI) and pro-brain natriuretic peptide(proBNP) joint detection for prognosis value in Elderly sepsis.MethodsSixty elderly patients with sepsis were selected. According to the severity of disease divided into general and severe sepsis group.Meanwhile, 30 healthy volunteers as a control group. Comparative study of plasma proBNP, cTnI, CK-MB levels and acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ) in three groups;and the correlation analysis of the indicators.ResultsCompared with control group, the plasma levels of proBNP and cTnI were significantly higher in patients with sepsis; And the APACHEⅡ score in the severe sepsis group was significantly higher than the general sepsis group (P<0. 05). The plasma proBNP, cTnI, CK-MB level and APACHE Ⅱ scores in death group were significantly higher than the survival group (P<0. 05). The proBNP plasma levels, cTnⅠ and CK-MB levels in severe sepsis patients were positively correlated (P<0. 05); They were positively correlated between ProBNP level, cTnⅠ level and the APACHEⅡ score(P<0. 05).ConclusionsProBNP plasma levels and cTnⅠ can effectively reflect the extent of the cardiac damage in elderly sepsis; Early plasma proBNP level, cTnI and CK-MB combined detection of elderly sepsis may have important clinical significance.

Sepsis；pro-brain natriuretic peptide; Troponin I; Creatine kinase MB

广东省省级科技计划项目(2013B021800039)

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.05.012

2016- 06- 07)