清肾颗粒对慢性肾脏病湿热证患者生存质量的影响

金华　王亿平　吕勇

摘要：目的 观察清肾颗粒对慢性肾脏病（CKD）湿热证患者生存质量的作用。方法 将CKD湿热证患者随机分为试验组和对照组，对照组予西医基础治疗，治疗组在对照组治疗基础上予清肾颗粒口服，疗程12周。观察治疗前后患者血肌酐（SCr）、估算肾小球滤过率（eGFR）变化，采用KDQOL-SFTM1.3量表进行生存质量评价。结果 156例患者完成观察（试验组77例，对照组79例）。试验组总有效率为81.82%（63/77），对照组为63.29%（50/79），差异有统计学意义（P<0.05）。多元线性回归分析提示，性别、受教育程度、中医证候积分、CKD分期、eGFR和血红蛋白等因素均可影响生存质量。治疗组治疗后KDQOL-SFTM1.3量表总分及SF-36量表评分和肾脏疾病相关领域（KDTA）量表评分均较治疗前显著提高（P<0.05），对照组均无明显改善（P>0.05）；试验组SF-36量表下属的生理健康评分、KDTA量表的症状与不适、睡眠和患者满意度维度评分改善显著优于对照组（P<0.05）。治疗组有效、稳定病例的治疗后SF-36评分、KDTA评分及量表总分均较治疗前显著升高（P<0.05），无效病例除SF-36量表下属的心理健康评分外，其SF-36评分、KDTA评分及量表总评分均较治疗前显著升高（P<0.05）。结论 清肾颗粒能显著提高患者的生存质量，且这种作用并不依赖于患者实验室指标（肾功能水平）的改善。

关键词：清肾颗粒；慢性肾脏病；湿热证；生存质量

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.007

中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）10-0026-05

Abstract： Objective To observe the improvement effects of Qingshen Granule on the life quality of chronic kidney disease （CKD） patients with damp-heat syndrome. Methods The CKD patients with damp-heat syndrome were randomly divided into experimental group and control group. The control group was treated with Western medicine， and the treatment group was treated with Qingshen Granules additionally for 12 weeks. SCr and eGFR were observed before and after treatment， and the life quality was investigated by KDQOL-SFTM1.3. Results Actually 156 cases were completed， including 77 cases in the treatment group and 79 cases in the control group. The total rate of curative effect was 81.82% （63/77） in teatment group， and （63.29%， 50/79） in control group， with significent difference （P<0.05）. Multivariate linear regression analysis indicated that gender， education level， TCM syndrome score， CKD stage， eGFR and Hb level could affect the life quality. The scores of KDQOL-SFTM and its containing the MOS item short from health survey （SF-36） and kidney disease targeted areas （KDTA） were significantly improved after treatment in experimental group （P<0.05）， while the scores in control group were with no significant improvement. The improving effects of PCS， and SPL， SLEEP， PS in KDTA in treatment group were significantly superior to those in control group （P<0.05）. The scores of life quality in effective and stable cases increased significantly after treatment compared with before treatment （P<0.05）. Conclusion Qingshen Granules can effectively improve the life quality of CKD patients with damp-heat syndrome， and the effect is not dependent on the improvement of laboratory indexes （renal function）.

Key words： Qingshen Granules； chronic kidney disease； damp-heat syndrome； life quality

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，严重危害患者健康状况。随着社会-心理-生物医学模式的不断发展，生存质量在健康综合评估方面的重要性逐步受到重视，引入了“健康相关的生存质量（health-related quality of life，HRQOL）”概念。对CKD人群的HRQOL分析资料表明，CKD患者生存质量普遍下降[1-2]。中医药在提高CKD患者生存质量方面具有一定优势[3]。湿热证是慢性肾功能衰竭患者的主要证候，瘀血贯穿本病病程始终，清热化湿祛瘀法是主要中医治法，基于此研制的具有清热化湿祛瘀功效的清肾颗粒已应用于临床治疗CKD湿热证患者10余年，取得良好疗效[4-7]。本研究应用肾脏病专科量表KDQOL-SFTM1.3（Kidney Disease Quality of Life Short Form），进一步观察清肾颗粒对CKD湿热证患者生存质量的改善作用。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照2002年美国肾脏基金会K/DOQI（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）工作组制定的《慢性肾脏病临床指南实践》的CKD诊断及分期标准[8]。

1.1.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中“中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则”[9]制定。湿热证：恶心，呕吐，脘腹胀满，食少纳呆，口干，口苦，舌苔黄腻。具备上述症状4项（其中舌苔黄腻为必备）者即可诊断。

1.1.3 纳入标准 ①年龄18～70岁；②符合CKD西医诊断标准及中医湿热证辨证标准；③CKD 3～5期[肾小球滤过率<60 mL/（min·1.73 m2）]，未行肾脏替代治疗；④急剧加重因素如感染、高血压、电解质紊乱、代谢性酸中毒得到有效控制（血压<140/90 mm Hg、血钾<5.5 mmol/L）；⑤签署知情同意书。

1.1.4 排除标准 ①妊娠或哺乳期女性；②合并心脑、肝脏和血液系统等严重疾病，过敏体质者；③无法合作者，如精神病者；④合并有感染性疾病或非感染性炎症疾病；⑤正在使用糖皮质激素等免疫抑制剂或非类固醇类抗炎药；⑥存在急性尿路梗阻，需行外科手术治疗；⑦拟行紧急透析。

1.2 病例分组

采用随机对照临床试验方法，应用SAS6.12软件的PROC PLAN过程完成程序编写和随机化操作，病例按进入临床的先后顺序随机分为试验组和对照组，按1∶1比例分配。

1.3 干预措施

对照组给予西医基础治疗，包括优质低蛋白饮食、原发病治疗、降压、纠正贫血、纠正电解质紊乱及酸中毒等；治疗组在对照组治疗基础上给予清肾颗粒（由白花蛇舌草、黄连、生大黄、薏苡仁、白术、丹参、益母草等组成，由本院制剂中心制成颗粒剂，批号20120726，每袋10 g，约含原药材34 g），口服，每次1袋，开水冲泡，每日3次。疗程12周。注意2组用药均衡性，不使用对肾功能可能产生影响的药物。

1.4 观察指标

1.4.1 生化指标 于治疗前及治疗12周时空腹取外周血，采用全自动生化仪检测血肌酐（SCr），并用MDRD公式计算估算肾小球滤过率（eGFR）。eGFR（mL/min·1.73 m2）=186×SCr（mg/dL）-1.154×年龄（岁）-0.203×0.742（女性）×1.233（中国人种纠正系数）。

1.4.2 中医证候积分 对湿热证的主要症状的严重程度进行计分，轻、中、重度分别计2、4、6分，舌脉具体描述不计分[9]。

1.4.3 生存质量 采用KDQOL-SFTM1.3量表[10]，分别对其包含的SF-36量表和肾脏疾病相关领域（KDTA）量表中的各维度进行评分。于治疗前后进行现场调查，以住院部和门诊部为基地，由统一参加培训的医护人员负责发放和回收量表。预先向患者介绍量表的使用目的与填写要求，医护人员可以中性语言进行解释，最终答案由患者自行判断。

1.5 疾病疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中“中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则”[9]进行修订。有效：eGFR增加≥10%；稳定：eGFR无降低，或增加<10%；无效：eGFR降低。总有效率（%）=（有效例数+稳定例数）÷总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析。计数资料用百分比及率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料用—x±s表示，组间比较采用t检验，若资料不符合正态分布或各组方差不齐，则采用非参数检验。相关因素分析采用多元逐步回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

全部病例来源于2012年7月-2014年12月本院门诊和住院患者，共纳入172例，完成12周疗程并回收合格有效量表者共156例（试验组77例，对照组79例），脱落率为9.30%。2组患者性别、年龄、病程、原发病、CKD分期比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究通过安徽中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准。

2.2 2组治疗前后肾功能变化及疾病疗效评价

试验组治疗后SCr较治疗前显著降低，eGFR显著升高（P<0.05），与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。试验组总有效率为81.82%，显著优于对照组（χ2=7.113，P=0.009 6），见表3。

2.3 生存质量与影响因素的多元线性回归分析

分别以KDQOL-SFTM1.3量表总评分、SF-36量表评分、生理健康（PCS）评分、心理健康（MCS）评分、KDTA评分作为因变量，以性别、年龄、受教育情况、婚姻状况、医保类型、CKD原发疾病、CKD分期，以及入组时的证候积分、SCr、eGFR、血清白蛋白、血红蛋白（Hb）、血钙、血磷作为自变量，进行多元线性回归分析（stepwise法，entry=0.05，removal=0.10）。结果显示：①KDQOL-SFTM1.3量表总分的影响因素以证候积分、CKD分期、Hb的影响最大。②SF-36评分的影响因素以证候积分、Hb的影响最大。③PCS评分的影响因素以证候积分、Hb、CKD分期、性别的影响最大。④MCS评分的影响因素以证候积分、医保类型的影响最大。⑤KDTA评分的影响因素以eGFR、CKD分期、受教育程度、Hb的影响最大。

2.4 2组治疗前后生存质量变化

试验组治疗后KDQOL-SFTM1.3量表总分及其包含的SF-36量表评分和KDTA量表评分均较治疗前显著提高（P<0.05），SF-36量表下属的PCS和MCS评分及KDTA量表下属的症状与不适、睡眠、医护人员鼓励、患者满意度、总体健康评估维度评分均显著高于治疗前（P<0.05）。对照组KDQOL-SFTM1.3量表总分及其包含的SF-36量表评分和KDTA量表评分均无明显改善（P>0.05），仅MCS评分、医护人员鼓励和患者满意度维度评分有一定改善。试验组SF-36量表下属的PCS评分、KDTA量表下属的症状与不适、睡眠和患者满意度维度评分改善显著优于对照组（P<0.05）。

2.5 治疗组生存质量与疾病疗效评价亚组分析

以疾病疗效评价作为分层因素对治疗组77例患者的生存质量进一步进行亚组分析。结果显示：有效病例、稳定病例的治疗后SF-36量表评分、KDTA量表评分及量表总分均较治疗前显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）；无效病例除SF-36量表下属的MCS评分外，其SF-36量表评分、KDTA量表评分及量表总分均较治疗前显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表9。

2.6 病例脱落原因分析

本研究脱落16例（对照组5例，试验组10例），其中失访（包括患者自行退出）10例（对照组2例，试验组8例），到达终点事件（进入替代治疗，如血液透析或腹膜透析等）4例（对照组3例，试验组1例），违背试验方案（包括依从性差）2例（试验组2例）。

3 讨论

近年来，生存质量被引入医学研究各个领域，尤其是各种慢性疾病的疗效评价研究[11]。CKD是一种多系统受累的慢性疾病，具有发病率高、医疗费用高、病情迁延、临床症状多、预后差和治疗费用昂贵等特点，这些因素不仅严重影响了患者的躯体生理、社会等功能，还在很大程度上影响了患者的心理功能，表现为明显的精神心理因素表现和负性情绪反应，导致生存质量普遍下降[12]。研究显示，在接受替代治疗的终末期肾病和非透析肾病患者中均存在着明显的生存质量下降[2，13]。中医学整体观念与生存质量评价注重整体效应的内涵基本一致，两者均从宏观层次和整体水平评价健康；从生存质量评测产生的理论基础以及具有的特性来看，都不同程度上与中医学整体观念的基础理论相吻合。因此，将生存质量纳入CKD中医疗效评价领域不仅体现了中医药防治CKD的优势所在，也弥补了目前CKD疗效评价体系的不足。

KDQOL-SFTM1.3量表是与肾脏病生存质量相关的调查问卷，倾向于一些与CKD更相关的问题，因而可能对CKD患者健康状况的改变更加敏感，具有较好的信度、效度及反应度，基本适合我国CKD患者的调查应用[3，14]。KDQOL-SFTM1.3量表包含SF-36和KDTA两部分，与单纯SF-36量表相比更关注CKD患者的精神健康和社会作用[15]。

清肾颗粒为本院院内制剂，用于治疗非透析期CKD湿热证患者，在改善非透析期CKD生存质量方面已有报道[16]。本研究结果显示，清肾颗粒可以有效减轻CKD湿热证患者的临床症状、改善肾功能，其疾病疗效显著优于对照组；同时能够显著提高CKD湿热证患者的KDQOL-SFTM1.3量表总分、SF-36评分及其所属的PCS和MCS评分、KDTA量表评分，提示其能够改善CKD湿热证患者的生理、心理功能，提高肾脏病相关生活水平（主要改善KDTA下属的症状与不适、睡眠、医护人员鼓励、患者满意度、总体健康评估等领域），进而提高患者总体生存质量。

多元回归分析发现，CKD湿热证患者的性别、受教育程度、证候积分、CKD分期、eGFR和Hb水平等因素均可不同程度影响其生存质量。其中，KDQOL-SFTM1.3量表总分受证候积分、Hb、CKD分期的影响较大，SF-36量表评分受证候积分、Hb的影响较大，PCS评分受证候积分、Hb、CKD分期、性别的影响较大，MCS评分受证候积分、医保类型的影响较大；肾脏疾病相关领域评分受Hb、eGFR、CKD分期、受教育程度的影响较大。

以疾病疗效评价作为分层因素对治疗组进一步分析发现，不仅疾病疗效评价为有效、稳定病例的生存质量水平有显著提高，而且无效病例的生存质量亦有不同程度提高，提示清肾颗粒改善CKD湿热证患者生存质量作用并不依赖于患者肾功能水平的改善。

参考文献：

[1] 高坤，孙伟，周栋，等.慢性肾脏病患者生存质量的初步分析[J].临床肾脏病杂志，2007，7（6）：256-259.

[2] 郭琼芳.122例慢性肾脏病1-4期患者生存质量研究[D].武汉：湖北中医学院，2008.

[3] 金华.慢性肾衰（非透析期）中医诊疗方案的疗效评价研究[D].广州：广州中医药大学：2011.

[4] 王亿平，曹恩泽，吕勇，等.清肾汤治疗慢性肾功能衰竭急剧加重湿热证的疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志，1999，6（4）：154-156.

[5] 吕勇，王亿平，刘玲，等.清肾颗粒治疗慢性肾衰竭急剧加重湿热证患者36例临床研究[J].新中医，2008，40（6）：28-30.

[6] 王飞，王亿平，王东，等.清肾颗粒对慢性肾功能衰竭急剧加重湿热证患者血清白细胞介素8和18水平影响的随机对照临床研究[J].中西医结合学报，2010，8（4）：328-331.

[7] 王天义，王亿平，王东，等.清肾颗粒治疗慢性肾衰竭急剧加重湿热证营养不良患者的临床研究[J].中国中西医结合急救杂志，2011，18（2）：78-81.

[8] 王海燕.慢性肾脏病及透析的临床实践指南[M].北京：人民卫生出版社，2003：6-7.

[9] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：163-168.

[10] HAYS R D， KALLICH J D， MAPES D L， et al. Kidney Disease Quality of Life Short Form （KDQOL-SFTM），Version 1.3：A Manual for Use and Scoring[M]. Santa Monica，CA：RAND Corporation，1997：110.

[11] 张方，孙崇.慢性疾病患者生命质量评价量表浅析[J].中国药物经济学，2012（5）：8-12.

[12] ODDEN M C， WHOOLEY M A， SHLIPAK M G. Depression， stress，and quality of life in persons with chronic kidney disease：the heart and soul study[J]. Nephron Clin Pract，2006，103（1）：c1-c7.

[13] 文吉秋，汪华林，潘光辉.血液透析和肾移植患者的生存质量比较[J].现代临床医学生物工程学杂志，2005，11（3）：193-195.

[14] 高坤，孙伟，周栋，等.慢性肾脏病患者生存质量的初步分析[J].临床肾脏病杂志，2007，7（6）：256-259.

[15] PEMEGER T V， LESKI M， CHOPARD-STOEMANN C， et al. Assessment of health status in chronic hemodialysis patients[J]. J Nephrol， 2003，16（2）：252-259.

[16] 金华，朱敏，张超群，等.清肾颗粒合复方α-酮酸治疗慢性肾衰竭湿热证疗效观察[J].安徽中医学院学报，2013，32（2）：22-26.

（收稿日期：2015-12-06）

（修回日期：2016-01-07；编辑：陈静）