剖宫产术不同体位对等比重布比卡因腰硬联合麻醉起效时间及麻醉平面的影响*

方健，肖彬，罗崇彬

（广东省广州市花都区人民医院，广东广州510800）

剖宫产术不同体位对等比重布比卡因腰硬联合麻醉起效时间及麻醉平面的影响*

方健，肖彬，罗崇彬

（广东省广州市花都区人民医院，广东广州510800）

目的探讨不同体位剖宫产术对等比重布比卡因腰硬联合麻醉（CSEA）起效时间及麻醉平面的影响。方法选择医院妇产科2014年4月至2015年10月收治的行剖宫产产妇86例，按随机数字表法将产妇分为对照组和研究组，各43例。两组产妇均采用CSEA法麻醉，对照组产妇采用仰卧位，研究组产妇采用坐位。观察两组产妇的麻醉效果，记录麻醉起效时间和麻黄碱的用量、阻滞完善时间和麻醉平面；观察产妇术后的不良反应，统计产妇术中血流动力学相关指标，如动脉舒张压（DAP）、动脉收缩压（SAP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2）的变化。结果对照组产妇的麻醉总有效率为65.12%，明显低于研究组的86.05%（P＜0.05）；与对照组相比，研究组产妇的阻滞完善时间、Bromage评分Ⅲ级时间和麻黄碱用量均明显下降（P＜0.05），两组产妇的最高麻醉平面胸部位置比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；除SpO2外，研究组产妇的DAP，SAP，HR水平均显著低于对照组（P＜0.05）；研究组产妇的并发症发生率为13.95%，显著低于对照组的32.56%（*2=4.170，P=0.041＜0.05）。结论相对于仰卧位，行剖宫产产妇采用坐位等比重布比卡因CSEA可缩短麻醉起效时间，改善产妇的麻醉平面及血流动力学情况，减少并发症的发生率，对于改善母婴结局有重要意义。

体位；剖宫产；等比重；布比卡因；腰硬联合麻醉

合适的麻醉药物和麻醉方式对于行剖宫产的产妇具有重要意义［1］。目前，腰硬联合麻醉（CSEA）是剖宫产术首选的麻醉方式，具有起效快、效果好、损伤小等优点［2］，同时对机体的循环系统干扰小。剖宫产后还可行硬膜外麻醉，麻醉时间不受限制，CSEA相比于腰麻方式，头痛的发生率明显下降，备受临床青睐［3］。剖宫产术行CSEA时，可采用重比重和等比重腰麻药液，虽重比重腰麻药液有利于预测阻滞平面的高度，但对神经损伤程度较严重［4］；而等比重药液对血压的影响较小，在行CSEA过程中有充分的时间进行硬膜外置管，故等比重麻醉药在剖宫产术的应用中越来越广［5］。局部麻醉（简称局麻）药物在体内的分布主要依靠浓度差在体内进行扩散，并被神经组织摄取，但产妇处于坐位时由于脑脊液重力影响脑脊液的循环状态，故推测不同体位剖宫产对等比重麻醉药物麻醉效果会产生影响［4］。为此，本研究中探讨了坐位和侧卧位对等比重布比卡因CSEA麻醉起效时间及麻醉平面的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：首次怀孕的单胎、健康产妇；产妇的心电图和肺功能正常；无麻醉禁忌证；按照美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；本研究方案符合我院医学伦理委员会的相关规定，产妇及其家属均签署知情同意书。

排除标准：合并有妊娠期高血压、糖尿病等疾病；穿刺部位感染；流产或胎儿畸形；有CSEA禁忌证及对局麻药物过敏；术前使用中枢神经系统抑制药物。

病例选择与分组：选择2014年4月至2015年10月收治的行剖宫产产妇86例。按随机数字表法将产妇分为对照组和研究组，各43例。对照组产妇年龄24～34岁，平均（28.37±3.17）岁；体重指数（BMI）18.43～24.75 kg/m2，平均（20.32±2.67）kg/m2；孕周37～40周，平均（38.27±1.09）周。研究组产妇年龄24～35岁，平均（28.42±3.22）岁；BMI 18.36～24.68 kg/m2，平均（20.27±2.42）kg/m2；孕周37～40周，平均（38.32± 1.13）周。两组产妇的年龄、BMI及孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1等比重布比卡因配制

使用0.9%氯化钠注射液将0.75%布比卡因原液进行稀释至0.5%，采用比重仪测定后，比重为1.007，正常成人的脑脊液比重为1.006～1.008，符合等比重液的要求。

1.2.2麻醉方法

所有产妇根据ASA的分级结果，行术前禁食，术前不予任何药物，进入手术室后，建立静脉通路，并连接多功能心电监护仪，连续监测产妇的动脉舒张压（DAP）、动脉收缩压（SAP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2），通过鼻饲管给氧，流速为3 L/min。常规铺消毒巾，两组产妇均采用CSEA法麻醉，对照组产妇在仰卧位下进行麻醉，而研究组产妇在坐位下进行麻醉。穿刺点选择L3～L4椎间隙，选择正中入路，硬膜外穿刺符合要求后，再将25 G麻醉针置于腰间，待脑脊液流出后，匀速注入0.5%等比重盐酸布比卡因注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31022839，批号为73150712，规格每支5 mL∶37.5 mg）2 mL，随后退出25 G麻醉针，在硬膜外间隙从头侧置入4 cm硬膜外导管并固定，静脉注射盐酸麻黄碱注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022412，批号为131108-1，规格为每支1 mL∶30 mg），操作结束后，待麻醉平面到达T5后可以进行剖宫产术，20 min内未达到麻醉平面的产妇，追加0.5%布比卡因至平面。

1.3观察指标及疗效判定标准

由2名专业的临床医师，观察两组产妇的麻醉效果。详细记录所有产妇麻醉起效时间和麻黄碱的用量，同时分别采用针刺法和Bromage法评估感觉阻滞和运动阻滞情况，记录阻滞（包括感觉阻滞和运动阻滞）完善时间和麻醉平面。观察产妇术后的不良反应，监测产妇术中血流动力学相关指标（DAP，SAP，HR，SpO2）的变化。

临床麻醉效果评价标准［6］：显效，产妇未出现不良反应，肌肉松弛度良好，手术过程顺利；有效，产妇出现轻微不良反应，肌肉松弛度较好，伴随轻度的牵拉反射，但可完成整个手术过程；无效，产妇出现明显的牵拉反射，肌肉松弛度差，借助镇痛药物才能完成手术。总有效=显效+有效。

Bromage评分标准［2］：0级，下肢运动无障碍；Ⅰ级，下肢发沉，但能伸举；Ⅱ级，膝能屈曲，下肢伸曲不顺；Ⅲ级，踝关节可屈曲，但不能屈膝和髋；Ⅳ级，不能屈踝、膝和髋。

1.4统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件分析。计量资料以X±s表示，行t检验；计数资料以百分比表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1麻醉效果

研究组产妇麻醉总有效率为86.05%，明显高于对照组的65.12%（P＜0.05）。详见表1。

表1　两组产妇麻醉效果比较［例（%），n=43］

2.2阻滞完善时间及麻醉平面

对照组产妇的阻滞完善时间、Bromage评分Ⅲ级时间和麻黄碱用量明显高于研究组（P＜0.05），但两组产妇的最高麻醉平面胸部位置比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

2.3血流动力学相关指标

除SpO2外，研究组产妇的DAP，SAP，HR水平均显著低于对照组（P＜0.05）。详见表3。

2.4术后并发症

研究组产妇的并发症发生率为13.95%（6/43），包括低血压2例，胸闷1例，恶心呕吐1例，心动过缓1例，术后头痛1例；对照组产妇的并发症发生率为32.56%（14/43），包括低血压4例，呼吸困难4例，恶心呕吐2例，心动过缓2例，牵拉反应2例。研究组并发症发生率明显低于对照组（χ2=4.170，P=0.041＜0.05）。

表2　两组产妇阻滞完善时间及麻醉平面比较

表2　两组产妇阻滞完善时间及麻醉平面比较

组别对照组研究组t值P值阻滞完善时间（min）6.04±1.47 4.23±1.12 -6.422 0.000最高麻醉平面胸部（T）6.47±1.42 6.31±1.35 -0.536 0.594 Bromage评分Ⅲ级时间（min）4.22±0.69 2.94±0.58 -9.312 0.000麻黄碱用量（mg）8.33±1.69 7.02±1.58 -3.713 0.000

表3　两组产妇血流动力学相关指标比较

表3　两组产妇血流动力学相关指标比较

组别对照组研究组t值P值DAP（mmHg）94.25±7.23 88.22±6.59 -4.042 0.000 SAP（mmHg）126.34±14.16 115.32±12.09 -3.881 0.000 HR（次/分）89.27±6.25 82.14±6.03 -5.384 0.000 SpO2（%）94.25±3.23 95.02±2.87 1.169 0.246

3　讨论

剖宫产多见于产科急诊，产科麻醉要求能尽快达到麻醉和肌肉松弛效果，方便临床医师操作，且麻醉效果确切，同时尽可能保证母婴安全［7］。传统麻醉虽可快速起效，神经阻滞功能良好，但对产妇的血流动力学能产生较大影响，不易控制麻醉平面，不能延长麻醉时间，术后并发症的发生率较高［8］；硬膜外麻醉可有效地控制麻醉平面和产妇的血压，对婴儿影响较小，但麻醉起效时间较长，肌肉松弛效果差，阻滞完善效果差［9］。

CSEA是开始于20世纪80年代的新型椎管内麻醉方法，是一种新型的麻醉手段，同时具备脊髓麻醉和硬膜外麻醉的双重优点［10］。在麻醉药液比重的选择方面，等比重的麻醉药液不会出现上浮或下沉现象，更易停留在麻醉药物注入部位的脊髓腔内，等比重麻醉药物的弥散速度下降，易于控制麻醉平面，而重比重麻醉液起效快，超过产妇的机体代偿能力，从而影响产妇的血流动力学，给母婴结局带来影响，等比重麻醉液可提高产妇的舒适度［11］。布比卡因是常用的长效局部麻醉药物，化学结构为酰胺类，其R（+）型镜像体具有神经毒性和心脏毒性，其有效活性结构为S（-）型左旋布比卡因［12］。不同体位剖宫产术干预效果说法不一，本研究中探讨了坐位和仰卧位对等比重布比卡因CSEA的麻醉起效时间及麻醉平面的影响。

本研究结果发现，研究组产妇的麻醉总有效率显著高于对照组产妇，提示对于行剖宫产术产妇采用坐位可改善产妇等比重布比卡因CSEA的临床麻醉效果。另外，对照组产妇的阻滞完善时间、Bromage评分Ⅲ级时间和麻黄碱用量明显高于研究组（P＜0.05），揭示坐位可减轻硬膜外血管充血，一定程度上降低硬膜外置管的难度［13］。另外，产妇处于坐位时，可调节麻醉平面的延迟及减少麻醉平面过低的现象，更易达到剖宫产的麻醉平面［14］。麻黄碱是一种拟交感胺类药物，在剖宫产麻醉过程中主要起升压作用，可通过增加心输出量和心率来维持脉压，还可增加交感神经的兴奋性，代偿性影响交感神经的阻滞作用［15-16］。两组产妇的最高麻醉平面胸部位置比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能是由于研究中所选病例较少。剖宫产手术过程中稳定的血流动力学对于保障母婴安全具有关键性作用［17］，除SpO2外，研究组产妇的DAP，SAP，HR水平均显著低于对照组（P＜0.05），提示坐位对于改善等比重布比卡因CSEA剖宫产产妇的血流动力学具有重要作用，出现这种现象的原因可能是由于采用坐位的剖宫产产妇进行麻醉更有利于血液的循环，从而对血流动力学的影响较低［18］，另外，坐位对麻醉阻滞平面产生影响，间接影响产妇的血流动力学［19］。剖宫产术中首选CSEA麻醉方式，但也会带来一系列并发症，其中主要的并发症为低血压，其原因可能是由于交感神经受到阻滞后，周围血管扩张，导致回心血量下降，机体短期内无法代偿造成低血压。本研究结果表明，研究组产妇的并发症发生率明显低于对照组（χ2=4.170，P=0.041＜0.05），这与孙佰霞等［14］的研究结果一致。

综上所述，坐位下行剖宫产术的产妇等比重布比卡因CSEA时综合麻醉效果好，不会出现过低麻醉平面，对产妇的血流动力学影响较小，增加母婴安全性，值得临床推广。

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Influence of Different Positions on Onset Time of Anesthesia and Block Plane of Isobaric Bupivacaine for Caesarean Section with Combined Spinal-Eqidural Analgesia

Fang Jian，Xiao Bin，Luo Chongbin
（Huadu District People′s Hospital，Guangzhou，Guangdong，China510800）

ObjectiveTo investigate the influence of different positions on onset time of anesthesia and block plane of isobaric bupivacaine for caesarean section with combined spinal-eqidural analgesia（CSEA）.Methods86 cases of maternal with cesarean delivery from April 2014 to October 2015 were seleceted and divided into the control group and research group according to the stochastic indicator method，43 cases in each group.Both groups were treated with CSEA，the control group used the supine position，while the research group used the seat position.The anesthesia effect of two groups of maternal was observed，and anesthesia effect time and the dosage of ephedrine were recorded in detail.At the same time，block perfect time and anesthesia plane were recorded.Adverse reactions were observed，in addition，maternal hemodynamics indicators，such as artery diastolic pressure（DAP），arterial systolic pressure（SAP），heart rate（HR）and the change of blood oxygen saturation（SpO2），were analyzed.ResultsThe total effective rate of anesthesia in the control group was 65.12%，which was significantly lower than 86.05%of the research group（P＜0.05）；compared with the control group，the block perfect time，BromageⅢscore and methamphetamine using of the research group of maternal declined obviously，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.But the difference of the highest maternal anesthesia plane chest between two groups was no statistical significance（P＞0.05）；except for the SpO2，the DAP，SAP and HR levels of research group of maternal were significantly lower than control group（P＜0.05）；Team of maternal complications was 13.95%，which was significantly lower than 32.56%of the control group（χ2=4.170，P=0.041＜0.05）.ConclusionCompared with the supine position，the maternal with cesarean delivery used the proportion of cloth such as seat than paid CSEA anesthesia effect can shorten the time，improve maternal anesthesia plane and hemodynamic situation，at the same time it also can reduce the incidence of complications，which is of great significance for improving maternal and infant outcomes.

position；cesareansection；isobaric；bupivacaine；combined spinal-epidural anesthesia

R969.4；R971+.2

A

1006-4931（2016）14-0026-04

方健（1976-），男，硕士研究生，主管药师，研究方向为临床药学，（电子信箱）lifegz@163.com。

2016－03－22）

*广东省广州市花都区科技计划项目，项目编号：12-HDWS-017。