综合性方法治疗轻度先天性上睑下垂29例临床观察

俞积贵，郭耐强，白俊超，陈宝清，巫兰花（厦门市妇幼保健院医疗美容科 福建 厦门 361000）

综合性方法治疗轻度先天性上睑下垂29例临床观察

俞积贵，郭耐强，白俊超，陈宝清，巫兰花
（厦门市妇幼保健院医疗美容科 福建 厦门 361000）

目的：探讨治疗轻度先天性上睑下垂的综合方法。方法：轻度先天性上睑下垂患者采用离断眶隔脂肪与睑板上缘附近的上睑提肌腱膜存在的增厚的纤维条索，离断纤维条索后可矫正大部分的轻度上睑下垂，如果离断纤维条索后无法完全矫正上睑下垂，再行上睑提肌腱膜前徙缩短术矫正。结果：本组21例行单纯离断增厚的纤维条索术，19例术后上睑下垂症状完全消失，活动自如，外观自然，左右对称；2例术后上睑下垂症状未完全矫正，抬眼得到改善；随访1个月～1年，无复发。8例行离断增厚的纤维条索术+上睑提肌腱膜前徙缩短术，8例术后上睑下垂症状完全消失，活动自如，外观自然，左右对称，随访1个月至1年，无复发。结论：采用离断眶隔脂肪与睑板上缘附近的上睑提肌腱膜存在的增厚的纤维条索和/或上睑提肌腱膜前徙缩短术是可行的方法，并取得满意的效果。

上睑下垂；眶隔脂肪；上睑提肌腱膜；纤维条索

正常人在平视前方时，上睑缘遮盖角膜上方1～2mm；如果上睑缘遮盖角膜上方超出2mm，低于正常的眼睑解剖位置，出现睑裂变小，可诊断为上睑下垂。上睑下垂的原因多样且复杂，临床上最多的还是先天性的上睑下垂，国内文献报道其发病率为0.56%，包括轻度、中度和重度的先天性上睑下垂［1］。前者的发病率更高，对于重度和中度先天性上睑下垂常规采用的方法有上睑提肌缩短术、额肌瓣悬吊法、额肌腱膜瓣法、睑板部分切除法、苗勒氏肌单纯切除缩短术等［2］。对于轻度的先天性上睑下垂使用这些方法可能不是最佳选择。为此笔者自2010年探索以下两种方法解决轻度的先天性上睑下垂.其一是采用离断眶隔脂肪与睑板上缘附近的上睑提肌腱膜存在的增厚的纤维条索，离断纤维条索后可矫正大部分的轻度上睑下垂。其二是如果离断纤维条索后无法完全矫正上睑下垂，则行上睑提肌腱膜前徙缩短术。治疗效果满意。

1　临床资料

本组共29例，男3例，女26例。年龄17～35岁，平均24岁。按照正常人在平视前方时，上睑缘遮盖角膜上方1～2mm。所有病例都有轻度先天性上睑下垂，即上睑缘遮盖角膜大于2mm。全部病例上睑提肌功能都要进行评估：在眶上缘眉弓处用手指向后按压，使上睑的活动不受额肌的影响，要求患者尽量向下看，用刻度尺对准上睑缘，然后嘱患者尽量向上看，上睑缘自下而上的距离就是上睑提肌的肌力，一般大于等于8mm为肌力良好，4～7mm为肌力中等，小于等于4mm为肌力差［3］。本组29例患者肌力都大于8mm。术前还要检查上睑迟滞现象和贝尔现象，正常人眼球下转时，上睑随着眼球下转而下垂，上睑迟滞是指眼球下转时上睑不能随之下垂；贝尔现象阳性是指在眼睑闭合时，神经的冲动反射到达眼外肌，出现眼球向上、稍向外旋转，在上直肌麻痹或伴有下斜肌功能不全时贝尔现象会消失。全部患者都未见上睑迟滞现象，贝尔现象阳性。术前常规检查凝血功能、血液分析和心电图等，并且检查结果未见异常。

2　方法

患者取平卧位，用美蓝按重睑标记设计线（宽度约6～8mm），有多余皮肤的一并设计好，设计线用2%碘酊固定。按常规消毒铺巾，用含1∶200 000肾上腺素的l%利多卡因局部麻醉，一般一侧麻醉药控制在1～1.5ml。按设计线皮肤全层完全切开达眼轮匝肌。术前设计有皮肤多余的一起切除。去除睑板前一条眼轮匝肌后，切除部分睑板前筋膜组织，充分止血。充分暴露眶隔与上睑提肌腱膜的融合部位。切开眶隔，去除多余的眶隔脂肪，充分止血。认真仔细分离眶隔脂肪与上睑提肌腱膜之间存在的间隙，在手术过程中.可见眶隔脂肪与睑板上缘附近的上睑提肌腱膜存在的增厚的纤维条索，继续往上钝性剥离可见节制韧带。剪断增厚的纤维条索，充分止血。剪断纤维条索后，嘱患者用力睁眼，可见患眼上睑提肌活动度增大，术中对比双眼的对称程度，再嘱患者坐位，重新评估上睑下垂的程度。检查后发现轻度上睑下垂矫正，双眼基本对称。如果患者未到完全矫正，即刻行上睑提肌腱膜前徙缩短术，将上睑提肌腱膜前徙缩短2～4mm 即可达到完全矫正的效果。皮肤予7-0尼龙线间断缝合，同时形成重睑皱壁。术后第1天适当加压包扎和冷敷，术后第2天开始嘱患者练习抬眼动作，术后第5天拆线。

3　结果

本组29 例。21例行单纯离断增厚的纤维条索术，19 例术后上睑下垂症状完全消失，活动自如，外观自然，左右对称；2 例术后上睑下垂症状未完全矫正，睁眼得到改善；随访1个月至1年，无复发。8 例行离断增厚的纤维条索术+上睑提肌腱膜前徙缩短术，8 例术后上睑下垂症状完全消失，活动自如，外观自然，左右对称，随访1个月至1年，无复发。患者术后除出现肿胀、青紫、早期眼睑轻微闭合不全外，未见干眼症、暴露性角膜炎、穹隆结膜脱垂等并发症。轻度眼睑闭合不全1～3个月消失。典型病例如图1、2。

图1A 病例1，手术前

图1B 单纯纤维条索离断术后6个月

图2A 病例2，手术前

图2B 纤维条索离断术+上睑提肌腱膜前徙缩短术后2个月

4　讨论

眶隔起源自眶缘，向下中央部连续于上睑提肌腱膜和睑板缘，在终端分成前、后两层。其中前层和上睑提肌腱膜的后层汇合成一层联合筋膜并止于上睑缘，眶隔的后层在到达上睑提肌腱膜时转折向后并与上睑提肌腱膜的前层汇合，两侧附着至睑内、外眦韧带。上睑提肌属于横纹肌，起自眶尖部总腱环，沿眶上壁和上直肌之间呈水平位向前进行，在眶隔之后约10mm处以腱膜的方式形成，腱膜在上睑方向以垂直位呈扇形散开，构成上睑的重要组成部分。在眶缘以内上睑提肌形成腱膜以前，肌肉表面的腱膜增厚，形成束状横行条带，向内止于滑车及附件的骨壁，向外止于泪腺和外侧眶缘，此带称节制韧带（Whitnall 韧带）［4-5］。本文提到的眶隔脂肪与睑板上缘附近的上睑提肌腱膜存在的增厚的纤维条索不是节制韧带，这种情况在先天性上睑下垂患者中存在，可见睑板上缘附近的上睑提肌腱膜内存在的跨于内外眦角之间的横向增厚的纤维束带［6］。这种解剖结构在正常人群中并不存在，并存在明显的韧带过紧现象［7］。它可能是眶隔或是眶隔的一部分，也可能是上睑提肌腱膜的一部分，目前文献中无法确定属于哪一部分。在手术过程中，笔者发现这些增厚的纤维条索可引起上睑的活动度受限，睑裂变小；离断这些纤维条索，上睑的活动度会改善或达到正常水平，同时睑裂变大，也验证了该纤维条索对上睑活动的限制力。该部位的精细解剖文献上没有详细的介绍，值得笔者去进一步研究［8］。

先天性上睑下垂绝大多数是由于上睑提肌发育不良或支配它的动眼神经发育异常、功能不全所致［9］。手术前要与后天性的上睑下垂鉴别，常见的后天性上睑下垂包括外伤性上睑下垂、神经原性上睑下垂、肌原性上睑下垂、老年性上睑下下垂；神经原性主要由动眼神经病变引起，这种病变大部分伴有其他眼外肌的功能障碍，肌原性的多见于重症肌无力患者，有晨轻暮重的特点，可肌注新斯的明进一步鉴别，其他通过病史即可鉴别。术前的上睑下垂的程度测量、上睑提肌的肌力测量、上睑有无迟滞现象、上直肌及其他眼外肌的功能检查（主要是贝尔现象）、额肌功能检查、苗勒氏肌的检查及视力的检查都是很重要的，全面的术前检查可以减少术后并发症（尤其是暴露性角膜炎）及医患纠纷。上睑下垂矫正常规采用的方法上文已提及，不再赘述。笔者在先天性轻度上睑下垂的患者采取离断眶隔脂肪与睑板上缘附近的上睑提肌腱膜存在的增厚的纤维条索，离断纤维条索后可矫正大部分的轻度上睑下垂，如果离断纤维条索后无法完全矫正上睑下垂，则行上睑提肌腱膜前徙缩短术矫正。术中见患者眶隔脂肪与睑板上缘附近的上睑提肌腱膜存在的增厚的纤维条索，未离断纤维条索时，上睑的活动受限，彻底松解并离断纤维条索后，部分患者上睑下垂的症状完全消失；嘱患眼向上看时也感觉明显的轻松；笔者在行中度上睑下垂患者手术时，离断上述纤维条索时也可见上睑下垂现象减轻。通常笔者在上睑下垂上睑提肌缩短术中，每矫正上睑下垂1mm，需要缩短上睑提肌4mm 左右，在彻底松解并离断纤维条索后，行上睑提肌腱膜前徙缩短术时上睑提肌腱膜折叠缝合2～3mm就可达到预期的效果，减少了上睑提肌腱膜缩短的量，以上验证该纤维条索是造成此部分上睑下垂的重要原因。手术的优点在上述的介绍中得到体现，并在临床中比较好掌握。

轻度上睑下垂在求美者中比较常见［10］，来实施矫正轻度上睑下垂的患者都希望拥有明媚善目的大眼，手术后都要求形成重睑和睑裂加大，双眼对称，活动自如。通过上述的手术方法基本可以达到患者的要求，达到两全其美。国内任冲、郭耐强、王志刚等有相关手术报道［7，11-12］，并取得良好的效果。大部分患者上睑下垂矫正良好（除了2例未完全矫正），外观对称，形态自如，同时不出现干眼症、暴露性角膜炎、穹隆结膜脱垂等并发症。

综上所述，轻度先天性上睑下垂通过采用离断眶隔脂肪与睑板上缘附近的上睑提肌腱膜存在的增厚的纤维条索和/或上睑提肌腱膜前徙缩短术是可行的方法，并取得满意的效果，值得推广。

［1］宋建星，杨军，陈江萍，等.眼睑整形美容外科学［M］.杭州:浙江科学技术出版社，2015：171-172.

［2］叶娟，王常君.如何选择上睑下垂的手术时机和手术方法［J］.中华眼科杂志，2011，47（8）：676-679.

［3］宋建星，杨军，陈江萍，等.眼睑整形美容外科学［M］.杭州:浙江科学技术出版社，2015：173-175.

［4］宋建星，杨军，陈江萍，等.眼睑整形美容外科学［M］.杭州:浙江科学技术出版社，2015：30-42.

［5］唐建兵，程飚，李勤，等.上睑解剖结构及其在上睑下垂矫正术中的意义 ［J］.中国临床解剖学杂志，2011，29（3）：350-352.

［6］欧阳天祥，邢新，李军辉，等.上睑提肌内限制韧带松解在治疗先天性上睑下垂中的意义［J］.中华整形外科杂志，2003，19（3）：186-187.

［7］任冲，马力，胡晓根，等.限制韧带松解在矫正先天性轻度上睑下垂的重睑术中的应用［J］.中国美容医学杂志，2012，21（12）：2099-2101.

［8］王钊，厉建华，陶伟，等.限制韧带切除矫正轻度上睑下垂在重睑成形术中的应用体会［J］.中国美容整形外科杂志，2014，25（10）：604-606.

［9］王炜.整形外科学［M］.杭州:浙江科学技术出版社，1999：940-949.

［10］勾庆芬，付冰川，姚翠英.重睑成形术求术者中先天性轻度上睑下垂的情况调查［J］.中国美容医学杂志，2011，20（1）：31-33.

［11］郭耐强，俞积贵，郭子懿，等.上睑下垂矫治兼行重睑成形术 ［J］.中华医学美学美容杂志，2014，20（1）：66.

［12］王志刚，曲妙轩，许黎平，等.离断眶隔脂肪与上睑提肌腱膜之间的纤维条索治疗轻度上睑下垂［J］.组织工程与重建外科杂志，2014，10（5）：277-278.

编辑/张惠娟

Clinical observation of the comprehensive treatment of congenital PTOSIS 29 cases

YU Ji-gui， GUO Nai-qiang， BAI Jun-chao， CHEN Bao-qing， WU Lan-hua
（Department of Medical Cosmetology， Xiamen Maternity and Infant Hospital， Xiamen 361000， Fujian，China）

Objective To study the comprehensive methods of treatment of mild congenital Ptosis. Methods Most of the mild Ptosis patients can be treated by breaking the orbital fat and the thickened fber cables of levator aponeurosis near the upper edge of the tarsal plate. If the broken of cables cannot treat Ptosis completely， further shortening of levator aponeurosis former acts is necessary. Results There were 21 cases operated simply by breaking the thickened fber cables. Ptosis symptoms completely disappeared in 19 cases， they had free movements， natural and symmetrical appearances after the surgeries. Although 2 cases were not treated completely， their eyelids lifting improved. There was no recurrence in a follow-up of 1 month to 1 year after the surgery. There were 8 cases operated by breaking the fber cables and shortening of levator aponeurosis former acts. Ptosis symptoms completely disappeared in all the cases with free movements， natural and symmetrical appearances. There was no recurrence in a follow-up of 1 month to 1 year after the surgery. Conclusions Breaking the orbital fat and the thickened fber cables of levator aponeurosis near the upper edge of the tarsal plate and/or shortening of levator aponeurosis former acts is a feasible method to treat mild congenital Ptosis， and also have achieved satisfactory results.

ptosis； orbital fat； levator aponeurosis； fber cable

R622

A

1008-6455（2016）08-0034-03

2016-05-04

2016-08-05