鱼骨图在护理文书书写质量上的应用

吴智榕 吕莉* 刘海玲 王小玲

（南京军区福州总医院骨一科 福建福州 350025）

鱼骨图在护理文书书写质量上的应用

吴智榕 吕莉* 刘海玲 王小玲

（南京军区福州总医院骨一科 福建福州 350025）

《医疗事故处理条例》及其配套文件的颁布、“举证责任倒置”的实行，以及社会医疗保险制度的改革，给护理文书的质量提出了新的要求。本文就2012年3-12月我科300份出院病例中护理文书中存在的质量问题应用鱼骨图进行综合分析，并制订相应对策，旨在提高护理文书质量，现报告如下。

鱼骨图 护理文书 应用

“鱼骨图”源于上世纪50年代,由日本管理大师石川馨先生提出。“鱼骨图”将特性与影响特性的相关因子有效关联起来,从而对问题的根源进行剖视,是一种典型的“透过现象看本质”的问题解决方法。客观上来看,问题特性会受到相关因子影响,而利用头脑风暴法［1］可获取这些因子,并将其与特性值关联起来。通过对这些信息进行整合,从而得到具有层次性的图形（标有重要因素）,即被称作为“鱼骨图”。制图流程具体如下［2］：

首先,由项目负责人召集相关人员,构成一个工作小组,要求小组成员对项目具有深刻认知。然后,再由项目负责人将相关问题归结于一个框内,并由尾部作出水平线,构成鱼脊。再由小组成员由鱼脊上引出45°角射线,并标出引发问题的主要因素,即构成了大骨。同时,对这些问题因素进行细化,将可能的影响因素都标记、挪列出来,即形成中骨与小骨。最后,对鱼骨图进行整理、完善,并结合鱼骨图构成对问题进行讨论,具体如下图1所示。

鱼骨图的核心价值在于能够将这个过程清晰反映出来,使得分析者可对事件进行全局性把握,而不是将责任归于个人。其根本目的在于找出有效的预防措施,防止再出现类似事故,这对于安全文化构建具有十分重要的意义。从护理学角度来看,护理安全与护理质量息息相关,它是保障护理质量的基础［3］。同时,护理安全也是降低医疗事故及纠纷的重要影响因素之一。随着医疗改革的不断加深,国民整体法制观念水平也有所提升。患者的自我维权意识愈来愈强,这使得医疗护理纠纷发生率较以往有所上升。因此,加强护理安全管理对于维系护患关系具有十分重要的意义。

护理文书在护理人员日常工作中发挥了十分重要的作用,它涵盖范围较大,容纳了护理活动中形成的各种记录资料,涉及内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单等［4］。它客观反应了护士在工作中的责任心、技术水平及工作好坏情况,当有医疗争议时,护理记录有着重要的举证作用。骨科急诊、外伤及长期卧床患者较多,患者病症具有一定的特殊性,其治疗效果无法准确预测,为保证护理工作顺利展开,所以对护理文书具有极其严格的要求。

作为一个非定量性工具,鱼骨图可协助使用者发现潜在因素,并发掘问题根源。利用鱼骨图,可以让工作小组将注意力集中于问题的原因,而不是问题本身。通过团队合作,将这些因素进行有效整合,从而攻克难题。这个过程中,可有效辨别与问题相关的所有因素,并从中获取根源因素。对不同因素之间的相互作用及联系进行分析,得到针对性的解决措施。鱼骨图应用过程中,对项目负责人具有较高的要求,项目负责人本身应当具备丰富的指导经验,可为小组人员提供一个公平、公开、公证、和谐的讨论环境,让每位小组人员各抒己见,从而获取正确的鱼骨图,避免工作组成员将因素、现象等混淆,保证鱼骨图的条理性。项目负责人提取成员讨论时,不可发表自身观点,防止对小组工作成员产生诱导作用［5］。

我科室对20l2年3～l2 月出科病历抽取300份,进行了审阅检查后,使用鱼骨图分析法对其中存在的护理书写缺陷进行了归纳、分析、总结、提出整改措施,并对全科护士进行指导、学习,使护理病历书写质量显著提高,现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

20l2年3～l2月骨科出院病历300份,其中骨折病历88份,手外伤82份,骨关节疾病76份,颈 腰椎病54份,手术病历250份,非手术病历50份。

1.2 研究方法

按照2010年4月印发福建省病历书写规范（护理部分2010年修订版）作为检查标准,检查内容为护理文书书写的正确性,检查内容涉及到多个方面,包括文书书写规范性,病情评估的准确,信息记录的真实性与完整性等。

成立分析小组,由护士长担任组长,各责任组长担任副组长,各原小组成员担任组员。确定研究问题,召集小组成员,收集资料,运用鱼骨图分析导致护理文书质量低的原因采用人、机、法、料、环的方法,从最直接的小刺入手归纳总结,如图2。

图1

2 原因分析

2.1 护士责任心不强，服务意识差

部分护士对患者耐性不足,态度不佳,实际工作中未按照标准流程及相关制度执行工作,存在记录不全、错记、漏记及记录不及时的情况。如“一位胸腔闭式引流患者,护理记录为：伤口敷料干燥固定,胸腔引流管固定通畅,而病人诉胸闷,家属找到医生后,却发现伤口敷料已侵染,胸腔引流袋内无液体,医生挤压引流管后,液体流出,患者症状缓解。”

2.2 医护之间缺乏有效沟通

医生与护士对患者情况进行文书书写时,存在内容不一致的情况。在目前的医疗纠纷中,不难看到医护病历不一致的问题,这些问题常常导致医院在处理纠纷时处于被动的地位。如“在同一时间护士记录安静入睡,而医生记录安静入睡”,“医护记录死亡时间不一致”。上述现象多见于危重患者,这从侧面反映了护士与医生缺乏有效沟通,对事物判断不能达成一致,导致记录出现差异性,影响了文书记录质量。为了更好地解决这些问题,要求护理人员在书写护理记录,特别是抢救记录时,一定要与医生沟通,以减少因护理记录简护理记录不规范而引发不必要的医疗纠纷。

2.3 护理人员法律意识不强

部分护士法律观念不强,自我保护意识较差,偏重于关注病人健康问题,但忽视了法律问题的重要性,对护理文书在医疗纠纷举证中的重要性认识不足,如“患者夜间病情稳定无特殊变化”,“患者生命体征正常等”。从客观上来看,不同个体的生命体征存在必然性差异,患者的病情变化并不能完全预见,若患者出现特殊情况,将会给相关工作带来极大阻碍。

2.4 部分护理人员综合素质偏低

低年资历护士是护理缺陷的高发人群,又是临床主要的工作群体,承担着临床大量的护理工作,因此潜在着较大的安全隐患。尤其是工作时间在3年以下护士［6］,自主学习能力较差,知识面较为狭隘,语言表达能力不足,无法准确使用医学用语对患者实际情况进行有效评估。导致对患者身体情况评估不足、病情观察不到位,入院安全告知欠详以及护理操作前解释告知不到位,遗漏一些有价值的护理资料,形成护理安全隐患,造成护理不良事件的发生。如记录“主诉‘气短、躺不下'”应改为“主诉‘呼吸困难、不能平卧'”。

图2

3 提高护理文书质量的对策

3.1 加强法制观念，提高自我保护意识

对于医疗工作而言,相关法律法规是保证医疗工作顺利实施的基础。相关法律明确自主,医疗护理记录除了记录患者诊治过程,还具备了法律性的特征,具有法律证据的属性。因此,护理人员应当主动学习相关法律知识,对医疗卫生法相关内容充分掌握。实际工作过程中,严格执行医嘱,并结合工作中出现的漏洞及问题进行完善,通过法律规范自身护理行为。为患者提供医疗服务时,要善于保护自身。医院应组织护士参与各种培训,提升其理论及实践技能水平。同时加强护士法律知识的学习,增强法制观念。

3.2 加强护理文书书写规范学习及“三基三严”训练

每年应当计划性组织护理人员参与相关培训,特别要加强常见疾病的护理评估、病情观察、治疗、护理措施以及“三基及三严”知识和技术操作训练的培训。实际工作期间,可通过开展护理查房、组织疑难死亡病例的讨论、随医生查房等形式,来提升护士业务水平。新护士上岗前,实行规范化的岗前培训,举办《护理文书书写与法律问题》、《护理文书书写中存在的问题及对策》等护理讲座,上岗后指定专人带教,护士长或带教老师对其书写的护理文书及时给予评价和指导,提高新护士护理文书书写水平。

3.3 加强护患、医护沟通交流，保证医护记录的一致性

有研究显示,沟通不良已经成为医院不良事件的主要原因之一［7］。由于缺少护患沟通,信息收集不完整或来源不同,往往造成与医生病程记录不同。因此要加强医护、护患沟通,当出现医护记录无法统一时,需对患者相关信息进行重新核实,以患者实际情况为主。加强与医生沟通,让医生对错误记录进行修正。

3.4 加强质控检查监督，保证护理文书书写质量

对护理质控体系进行完善,三级质控由护士长、责任组长和床位护士组成［8］,由护士长把关,不定期检查在科室病历书写质量,及加强对护理文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、指导,并经常进行考核；责任组长每日负责检查当日急、危、重、手术、新入院病入的书写质量,发现问题及时指出、纠正并告知责任人。出科病历由主班护士审阅检查,最后由护士长把关归档,确保归档护理文书书写质量。

通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强医护、护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后,我科护理文书书写质量得到大幅度提高,护理文书书写合格率达到97.3%。

［1］杨明莹，李佳，袁慧云等.头脑风暴法在持续改进护理质量的应用效果分析［J］.当代护士（综合版），2009（7）：39-41.

［2］［日］甲斐章人.图解生产管理实务［M］吕山海译.台北：书泉出版社，1989.

［3］谢红莉，张秀华，王爱华.论处理医疗纠纷的法律持有原则［J］.中国医院管理，2003，23（6）：32-34.

［4］卫生部关于加强医院临床护理工作的通知.2010（4）.

［5］李振福.北极航线问题的鱼骨图分析及应对策略研究［J］.航海技术，2010，（1）：2-4.

［6］尤月燃.对护理专业开展健康教育认识和思考［J］.中华护理杂志，2000，35（6）：325-327.

［7］杨莘.王祥，邵文利等.335起护理不良事件原因分析及对策［J］.中华护理杂志，2010.45（2）：130一J32.

［8］宫海燕，伍素华.实施三级护理质量管理的做法［J］.重庆医学. 2006.35（8）：759-759.

R47

A

1674-2060（2016）03-0150-02

吴智榕（1982—）本科，护师，主要从事骨科护理。

吕莉