气道优化护理对重症机械通气患者VAP的影响

张　梅

(四川大学华西医院 重症医学科, 四川 成都, 610031)



气道优化护理对重症机械通气患者VAP的影响

张梅

(四川大学华西医院 重症医学科, 四川 成都, 610031)

目的探讨气道优化护理对重症机械通气患者VAP的影响。方法选择90例机械通气的重症患者随机分为观察组和对照组各45例，对照组采用常规气道护理，观察组实施优化的气道护理方案，比较2组的排痰情况，机械通气时间、住ICU时间以及VAP发生率。结果观察组护理第2天、第4天、第6天时的排痰量均多于对照组，痰液粘稠程度好于对照组，痰痂形成率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组的机械通气时间、住ICU时间短于对照组，VAP的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论气道优化护理能够促进重症机械通气患者顺利排痰，减少VAP的发生，缩短住ICU时间。

气道优化护理; 重症患者; 机械通气; VAP

机械性通气在抢救重症患者过程中发挥着重大作用[1]，用于维持患者的通气和换气功能，在挽救患者生命的同时，无法避免会出现一些并发症。VAP是ICU机械通气患者比较常见的并发症，是医院获得性肺炎的类型之一。研究报道，ICU的VAP发生率为8%～25%。这主要是由于其身体机能下降，咳嗽反射减弱，气管纤毛运动速率下降，导致痰不易咳出，阻塞气道所致。VAP的出现不仅延长了患者的上机时间，影响了康复，也是造成患者死亡的重要因素。因此，采用积极有效的预防和护理措施，控制ICU机械通气患者VAP的发生是护理的重点和难点。选取2015年1—9月重症机械通气患者的气道护理方案进行优化，取得了满意的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

90例机械通气的ICU患者，纳入标准：胸部X线或CT检查无肺出血、肺挫伤；用经口气管插管或气管切开行机械通气时间≥48 h; APACHE Ⅱ评分≥10分；无振动排痰禁忌症；临床资料完整。排除标准：入住ICU前合并有肺部感染的患者；入住ICU 3d内死亡的病例；肺部肿瘤、肺栓塞、肺结核、气胸等；免疫缺陷性疾病；呼吸道、胸部外伤或畸形；血液系统疾病、获得性免疫缺陷病毒感染；肺部理疗禁忌症。将90例患者采用按入科先后顺序随机编号，分为观察组和对照组各45例。观察组男24例，女21例，年龄44～75岁，平均(56.5±15.4)岁；颅脑疾病10例，普外科术后18例。对照组男22例，女23例，年龄45～74岁，平均(55.7±14.8)岁。颅脑疾病10例，普外科术后20例。2组的一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

2组患者入住ICU期间除气道护理方案外，其他治疗(抗感染、营养支持、维持内环境稳定、补液治疗等)及护理方法[2](病情观察、生命体征监测、皮肤护理、气道护理、严格执行无菌技术和消毒隔离措施等)基本相同。对照组采用常规气道护理方法，如人工叩背、口腔护理、适度温化湿化气道等。观察组对气道护理方案进行优化。

1.2.1改良气道湿化方案：使用一次性自动给水湿化罐，保证湿化罐内始终维持一定量的湿化液。同时，保持湿化器和近端气道温度32～35 ℃, 不宜≥40 ℃。气体湿度为60%～70%。维持气囊压力在15～25 mmHg, 每6h测量1次。

1.2.2三步法排痰: ① 痰液粘稠不易咳出者，配合雾化吸入，每日2～3次，雾化吸入药物均为特步他林或布地奈德混悬液，雾化吸入后排痰。雾化吸入的时间约为15 min。② 采用改良叩背排痰法，翻身叩背的同时采用振动排痰机排痰，叩背时间选择在每次雾化吸入后进行。振动排痰治疗仪，患者取侧卧位，由受过培训的护士进行操作，采用成人常用固定程序模式，直径90 mm的圆形海绵治疗头，护士一手扶稳患者身体，另一手持叩击头手柄，缓慢将叩击头由外向内、自下而上在患者的后背部、侧面移动，每处停留10～20 s。根据患者的病情、耐受程度选择频率15～30 Hz。对于不能翻身的患者可选择前胸和两肋部位进行治疗。每次时间在15～20 min。排痰的过程中注意检查静脉点滴有无渗漏和脱针的现象发生。③ 采用密闭式吸痰管按需吸痰，对于血氧饱和度下降、频繁呛咳、呼吸气道压力增高、听到痰鸣音或意识清醒者自诉有痰时方可吸痰。吸痰时坚持由内向外的原则，每次吸痰时间控制在15 s以内。先吸气管内分泌物，再吸鼻、口腔内的分泌物。为预防低氧血症发生，每次吸痰前后吸入100%的氧气2 min。1.2.3改良口腔护理方案：每日进行2～3次的口腔护理，漱口液选用益口代替常规的生理盐水漱口。

1.3观察指标

排痰情况：比较患者在护理第2天、第4天、第6天时的排痰量以及第6天时的痰液粘稠程度、痰痂形成率。痰液粘稠程度分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。等级越高，痰液越粘稠[3]。机械通气时间。住ICU的时间。呼吸机相关性肺炎的发生率：参照2004年美国疾控中心制定的 HAP/VAP的诊断标准，机械通气48 h后，体检肺部可闻及湿罗音，胸部X线显示肺部有浸润阴影或出现新的阴影，同时具备以下条件：有脓性呼吸道分泌物；体温>37.5 ℃; WBC>10～109/L或<4～109/L; 从支气管分泌物中分离出病菌。

1.4统计学处理

2　结　果

2.12组患者排痰情况比较

观察组护理第2天、第4天、第6天时的排痰量均多于对照组，痰液粘稠程度好于对照组，痰痂形成率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　2组患者排痰情况比较±s)[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.22组患者机械通气时间、VAP、住ICU时间比较

观察组的机械通气时间、住ICU时间短于对照组，VAP的发生率及死亡率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　2组患者机械通气时间、VAP、住ICU 时间比较

与对照组比较, *P<0.05。

3　讨　论

重症患者病情相对危重，多伴有意识障碍现象，咳嗽、吞咽、翻身等正常生理反应消失或明显减弱；呼吸系统分泌物增多，极易吸入口咽中含有各种致病菌的分泌物或出现胃内容物反流阻塞呼吸道，诱发VAP。此外，由于患者一段时间内需要绝对卧床治疗，肺活量明显减少，加之抵抗力差，而且处于高耗能状态，自身呼吸减弱，痰液容易蓄积难以排出肺外，也容易诱发VAP的发生。文献[5]报道，重症患者出现VAP后在ICU的时间平均延长4.3d, 死亡风险增加5.8%。VAP的出现不仅影响了患者的预后，更加重患者及其家属的经济负担，也造成了医疗资源的浪费。预防和控制VAP是提高ICU患者治疗效果和降低死亡率的重要措施[4]。气道护理是重症患者机械通气护理中的重要环节，有效的气道护理是降低VAP发生的关键。

本研究对原有的气道护理方案进行优化，包括对气道湿化方案的优化、排痰的优化(三步排痰法)和口腔护理的优化。结果显示，实施气道优化护理方案的观察组排痰效果较好，VAP的发生率低，机械通气的时间、住ICU的时间短。其中气道湿化的方案中灭菌注射用水的应用能够有效抑制细菌的滋生，对于预防肺部感染具有积极效果。灭菌注射用水为低渗溶液，水份蒸发后，留在呼吸道内的水份渗透压符合生理需要[6]。以往临床上常采用人工叩背的方式促进排痰，只需徒手就可以进行，其操作方便，效果肯定的特点。但该方式只能作用于患者的皮肤表层，穿透肺部的力量较小，且人工叩背力量因人而异，且不均匀叩击力度难以把握，导致排痰量少[7]。而且该排痰方法需要患者的配合，手法复杂费力，操作时护士和患者均易产生疲劳。近年来，机械振动排痰方法逐渐在ICU的呼吸道护理中开展起来，该排痰方式的力量均衡，频率稳定，患者易于接受。机械振动排痰有效缓解了平滑肌痉挛，增强了咳嗽反射，有利于排痰。且叩背的时间选择在雾化后进行，促进了痰液的排出，降低了痰液的粘稠程度。研究显示，适时的雾化吸入和震动排痰能够显著缓解颅脑外伤患者的呼吸道阻力，增加患者的排痰量。而且本研究中雾化吸入方案采用特步他林或布地奈德混悬液，进一步提高化痰的效果，促进痰液的排出。研究[8]显示，振动排痰机能够有效清除VAP患者的呼吸道痰液，有效控制肺部感染。而且振动排痰无需体位配合，可保持恒定的节律、频率，力量平稳、持续，可随患者、病情调节，简单省力，有效减轻了护理人员的工作量[9]。口腔护理方案的优化提高了患者口腔清洁度，减少因口腔内的细菌感染引起的下呼吸道感染，降低VAP感染率。

综上所述，气道优化护理能够促进重症机械通气患者顺利排痰，减少VAP的发生，缩短住ICU时间。

[1]田春梅, 李德保, 孟明哲, 等. 3种不同护理干预措施对预防呼吸机相关性肺炎的作用[J]. 中国感染控制杂志, 2012, 11(1): 43-46.

[2]阮青容, 周兰英, 万敏, 等. 重型颅脑损伤合并肺部感染患者的护理干预效果观察[J]. 海南医学, 2013, 24(14): 2173-2174.

[3]刁丽娥. 气管切开患者不同痰液粘稠度人工气道湿化量的研究[J]. 中国伤残医学, 2013, 21(7): 161-162.

[4]杨相凤, 吴生碧, 邱君. 重症监护室患者机械通气相关性肺炎原因及护理对策探讨[J]. 河北医学, 2013, 19(3): 456-459.

[5]Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C. Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia[J]. Ann Intern Med, 2004, 141: 305-313.

[6]焦瑞娟, 刘文洁, 肖铮铮, 等. 0.45%氯化钠液与灭菌注射用水人工气道湿化效果的Meta分析[J]. 中国当代医药, 2015, 22(13): 4-7.

[7]姜文静, 张文文, 刘俊, 等. 振动排痰仪与人工叩背排痰对预防开胸术后患者肺部并发症效果的Meta分析[J]. 中国实用护理杂志, 2014, 30(19): 31-34.

[8]张宏伟, 刘淑正, 张振宇, 等. 振动排痰机在治疗重症监护病房呼吸机相关性肺炎中的作用[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2015, 37(1): 45-47.

[9]张晶, 杨伟. 雾化吸入联合排痰机对AECOPD患者的疗效观察[J]. 浙江临床医学, 2014, 16(10): 1580-1581.

Effect of airway optimized nursing on VAP in patients with severe mechanical ventilation

ZHANG Mei

(DepartmentofCriticalCareMedicine,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 610031)

ObjectiveTo investigate the effect of airway optimized nursing on VAP in patients with severe mechanical ventilation. MethodsA total of 90 critically ill patients with mechanical ventilation in our hospital were randomly divided into observation group (45 cases) and control group (45 cases), and the control group received conventional airway nursing, the observation group was given optimization nursing, and sputum situation, the duration of mechanical ventilation, ICU time and the incidence of VAP were compared. ResultsThe sputum volume in 2 d, 4 d, and 6 d in the observation group was significantly higher, the sputum viscous degree was better, and the phlegm scab formation rate was lower than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The mechanical ventilation time and ICU time in the observation group was shorter, and the incidence and mortality of VAP was lower than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). ConclusionAirway optimized nursing can promote sputum situation of critically ill patients with mechanical ventilation, reduce the incidence of VAP and shorten the time of ICU.

airway optimized nursing; severe patients; mechanical ventilation; VAP

2016-04-10

R 473.6

A

1672-2353(2016)18-064-03DOI: 10.7619/jcmp.201618021