基于授权理论自我管理模式在脑卒中病人出院准备中的应用效果分析

陈　璐，王　芳，沈小芳



基于授权理论自我管理模式在脑卒中病人出院准备中的应用效果分析

陈璐，王芳，沈小芳

[目的]探讨基于授权理论的自我管理模式在脑卒中病人出院准备中的应用效果。[方法]选择某三级甲等医院脑卒中病人93例，随机分为两组，观察组(n=45)实施基于授权理论的自我管理出院准备服务模式护理,对照组(n=48)实施常规护理，比较两组病人自我效能、慢性病自我管理行为、生活自理能力、生活质量、抑郁评分情况。[结果]出院后3个月观察组自我效能、慢性病自理管理行为、生活自理能力、生活质量得分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；抑郁评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]基于授权理论的自我管理模式有利于脑卒中病人的出院准备以及延伸服务。

授权理论；自我管理；脑卒中；出院准备；自我效能；生活自理能力；生活质量；抑郁

脑卒中具有发病率高、病死率高、致残率高和复发率高的特点[1]，常遗留多种功能障碍，病人内心充满不确定感，对生活失去信心，严重影响生活质量[2]。健康授权理论是指帮助病人发现和利用自己的内在能力，获取自我管理的能力[3]，强调以病人为中心，教育者和病人相互协作并且教育者要充分尊重病人的选择。联合病人、照护者及护士三者的健康管理方案能保证慢性病病人实施自我管理[4]，提高病人的自我效能，以改善病人健康状况[5]。本研究构建基于授权理论的脑卒中病人自我管理模式，旨在进一步完善既往的出院准备服务模式，最终提高脑卒中病人的生活质量。

1　对象与方法

1.1研究对象采用方便抽样法，选择2015年4月—2015年8月在南京某三级甲等医院住院的脑卒中病人93例，其中男70例，女23例；年龄38岁～85岁。纳入标准：①符合第四届脑血管病学术会议有关脑卒中的诊断要点，经CT或MRI检查确诊的脑卒中；②首次脑卒中病人；③年龄≥18岁；④轻中度神经功能缺损，在院期间美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分<15分；⑤轻度至中度水平失能者，在院期间改良Rakin评分2分～4分；⑥可以通过电话进行沟通。排除标准：①意识障碍或有严重失语、失用和认知功能障碍病人；②有精神障碍或个人及其家族有精神病史的病人；③有严重心、肝、肾功能障碍或患有恶性肿瘤的病人；④出院后独居的病人或调查过程中不能很好配合的病人；⑤住院期间转移到另一个护理单元的病人；⑥同时参与其他相关研究项目者。采用随机数字表法将病人分为观察组45例和对照组48例。

1.2研究方法

1.2.1对照组干预方法采用常规护理方法，根据病人的需求进行健康教育及心理疏导,介绍康复锻炼的基本知识及技能指导。出院前1 d告知病人出院后注意事项。出院后1周内进行电话回访了解病人情况。

1.2.2观察组干预方法观察组在常规护理的基础上接受出院准备服务，护士运用授权理论对病人进行自我能力信念的培养,提高自我效能感,积极影响病人的心理状态，提高自我管理能力。

1.2.2.1入院后综合评估脑卒中病人入院后，由专科护士在病人病情稳定时进行综合评估，包括病人的健康状态、功能状态、脑卒中知识掌握情况、担心的问题以及期望达到的康复目标。同时，对照顾者进行评估，包括脑卒中知识掌握情况、担心的问题、照顾意愿与能力。

1.2.2.2个人健康教育病人病情稳定后3 d～7 d，向其直接传授脑卒中知识和居家护理技能。病人、家属、护士一同制定自我管理的短期和长期目标，其中短期目标将在住院期间完成。个人健康教育包括5次床旁教育，每日1次，每次20 min。内容将覆盖基于病人个体健康需求的相关信息，如脑卒中后的功能康复和脑卒中复发的危险因素。另外，还包括由护士提供专业建议、指导解决居家问题、自我健康状况监测、澄清概念误区等。其中解决问题技巧是自我管理项目的重点。在教育过程中还将涉及并发症预防、功能康复等方面，病人将获得书面的教育材料。

1.2.2.3小组健康教育入院后第2周择期进行，为病人提供1次集体交流的机会。小组健康教育将在教室进行，由8人～10人组成，时长60 min。小组健康教育的第1个环节进行20 min的DVD播放，内容有关脑卒中自我管理的知识、技能与方式。将DVD赠予病人，并建议其经常观看学习。在DVD播放完成后，邀请病人进行问题解决方式的相关示范。第2个环节共40 min，主题是有关于自我效能和自我管理。形式包括替代性经验分享、相互鼓励、对短期、长期目标的言语承诺等。小组中对于实现目标的病人将进行正向激励，同时回避负性刺激。

1.2.2.4出院前评估和方案制定出院前1 d，针对出院进一步进行准备。病人、家属、护士、医生、康复师一起进行1次出院准备服务个案讨论会，包括出院前的评估、康复、自我管理短期与长期目标的设定，最终达成一致认可的居家行动计划。

1.2.2.5家庭访视病人出院后，专科护士将病人档案转给其家庭所在地的社区卫生服务中心，建立病人及家属与医务人员的有效沟通渠道。病人出院后第1周由专科护士和社区护士共同入户干预1次，主要指导社区护士和家属进行病人偏瘫康复功能训练、日常生活能力训练、心理护理等。出院后第2周～第4周由社区护士每周入户干预1次，重点加强对病人康复训练的指导。访视期间对病人进行鼓励，调动家属的力量，分析病人的需求，访视后重新评估。一般每次访视时间为30 min～60 min。

1.2.2.6电话随访出院后第2周～第4周由专科护士每周对病人进行电话访视1次，了解病人健康目标的执行情况，鼓励病人记录目标实施情况，了解病人遵守出院指导的实际情况并给予相应的健康指导和咨询，每次15 min～20 min。专科护士为返回家庭的病人提供24h热线服务，随时接受病人及家属的电话咨询。

1.2.3效果评价收集研究对象入院时、出院后3个月自我效能、慢性病自我管理行为、生活自理能力、生活质量、抑郁得分情况。

1.2.3.1脑卒中自我效能感量表(Stroke Self-Efficacy Questionnaire，SSEQ)[6]由13个条目组成，每个条目采用0分～10分计分,分数越高,代表脑卒中病人康复自我效能越高。

1.2.3.2慢性病自我管理行为量表( Chronic Disease Self-Management Study Measures，CDSMS)[7]包括运动锻炼、认知性症状管理实践、与医生的沟通 3个维度(15个条目),分数越高,表示自我管理能力越好。

1.2.3.3生活自理能力采用Barthel指数量表[8]，其评价方法包括直接观察或访问病人及照顾者进行评分。包括10项日常生活活动动作，其中8项为自我照顾活动(进食、修饰、如厕、洗澡、穿脱衣、转移、大小便控制)，2项为行动相关活动(在平地行走或以轮椅行进50 m、上下楼梯)，总分范围为0分～100分，>60分为良好，<40分为差，分值越高，依赖程度越低。

1.2.3.4生活质量采用简明健康调查问卷(Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36)，该问卷是目前得到普遍公认且应用最为广泛的普适性量表[9]，包含生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度，全面概括了被调查者的生存质量，得分越高，生活质量越高。

1.2.3.5流调中心用抑郁量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[10]该量表由Zung编制，共20个条目。其中15个条目为正向评分，5个条目为反向评分。采用4级症状评分法：“无或偶有”计1分，“少有”计2分，“常有”计3分。为了便于与其他研究作比较，将得分转化为标准计分方法。转化公式：标准分=20个项目得分总和×1.25，最终结果取整数部分。标准分分值越高，症状越严重。

2　结果

2.1两组病人入院时一般资料比较(见表1)

表1　两组病人入院时一般资料比较

2.2两组病人出院3个月自我效能和慢性病自我管理行为评分比较(见表2)

表2　两组病人出院3个月自我效能和慢性病自我管理行为评分比较±s)　分

2.3两组病人出院3个月生活自理能力和生活质量评分比较(见表3)

表3　两组病人出院3个月生活自理能力和生活质量评分比较±s)　分

2.4两组病人出院3个月抑郁评分比较(见表4)

表4　两组病人出院3个月抑郁评分比较±s)　分

3　讨论

3.1通过以病人为中心授权自我管理模式开展出院准备服务的意义随着社会老龄化的发展、慢性病的增加，为脑卒中病人提供连续性护理是必然趋势[11],具有良好的社会效益及经济效益[12]。以病人为中心授权自我管理模式着眼于激发病人的内在潜能以及可以利用的资源，强调病人是疾病管理团队中的积极参与者。个体参与以及由此而导致的行为和意识的转变是授权的核心，因此，需要构建以病人为中心授权自我管理模式，来加强脑卒中病人心理、社会方面的应对技能[13-14]，改善脑卒中病人临床结局。

3.2以病人为中心授权自我管理模式的效果

3.2.1有助于提高出院病人的自我效能感和自我管理能力脑卒中后病人部分或全部丧失日常生活能力，漫长的治疗和康复训练使病人对将来回归社会信心不足，缺乏对疾病相关知识的了解以及对病情严重程度的判断，引起病人疾病不确定感，影响其生活质量[15]，仅有8.7%的脑卒中病人自我效能感处于高等水平[16]。本研究中病人出院3个月时观察组自我效能感评分和慢性病自我管理行为评分显著高于对照组(P<0.05)，该结果与既往研究结果一致[1,17-18]。通过替代性经验、分享病友成功经验、调动家属力量、回避负性刺激等干预策略极大地增加了病人的康复信心，同时医护人员为其制定有针对性的居家护理指导，充分提供所需的护理知识，使其在出院前获得了充分准备，调动病人潜能，增强自我效能感和自我管理能力。

3.2.2有助于改善出院病人的自理能力和生活质量出院准备服务模式对脑卒中病人日常生活能力的影响具有时间依赖性，病人出院后时间越长，病人的获益越大[19]，发病后1个月～3个月是康复的最佳时间[20]。研究结果显示：3个月后观察组较对照组生活自理能力得分提高(P<0.05)，说明病人的自理能力得到改善，与相关研究结果一致[21-22]。病人在院时护士和医师共同制定针对每个病人的出院计划，对病人和照顾者进行个性化培训，并通过小组教育交流，增强病人信心。同时与社区卫生服务人员沟通，开展家庭访视和电话随访，对病人及家属起到监督、指导、教育、心理支持作用，提升了其康复锻炼意识及技能，使病人得到一个“围脑卒中病情”环境，病人的自理能力逐渐提高[23]，最终改善病人的生存质量。

3.2.3有助于减轻出院病人的抑郁状况脑卒中后病人常伴有情绪低落或抑郁[24]，发病率为25%～60%[25]，自我管理效能感越低越易发生抑郁[26]。抑郁延缓神经功能的恢复，增加社会功能的缺陷，严重者可导致自杀[27]。本研究结果显示：干预后观察组出院病人的抑郁得分显著降低，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明病人的抑郁状况得到了显著改善，该结果与既往研究结果一致[28-29]。自我效能感高者倾向于采取积极的应对策略[30]，护士帮助病人及其家属树立正确的观点，并组织家属进行培训，强调亲人的支持和关心有利于促进病人的康复，改善其心理状况，减少抑郁的发生。

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(本文编辑张建华)

Analysis of application effect of self management model based on empowerment theory in discharge preparation of patients with stroke

Chen Lu，Wang Fang，Shen Xiaofang

(Affiliated Gulou Hospital of Nanjing University Medical School，Jiangsu 210008 China)

Objective：To probe into the application effect of self management model based on empowerment theory in discharge preparation of patients with stroke.Methods：A total of 93 cases of stroke patients in a third grade A Hospital were randomly divided into two groups，the patients in observation group(n=45) received nursing with self-management discharge preparation service model based on empowerment theory，the patients in control group(n=48) received routine care，and to compare the scores of patients’ self efficacy，chronic disease self-management behavior，self-care ability，quality of life，depression between both groups.Results：3 months after discharge，the scores of self efficacy，chronic disease self-management behavior，self-care ability and quality of life in observation group were higher than those in control group，the differences were statistically significant(P<0.05);depression score was lower than that in control group，the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion：Self management model based on empowerment theory was beneficial to discharge preparation and extension service of patients with stroke.

empowerment theory;self management;stroke;discharge preparation

国家自然科学基金资助项目，编号：71503122。

陈璐，主管护师，博士研究生在读，工作单位：210008，南京大学医学院附属鼓楼医院(学习单位：999077，香港中文大学那打素护理学院)；王芳、沈小芳单位：210008，南京大学医学院附属鼓楼医院。

R473.74

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.010

1009-6493(2016)10B-3613-04

2016-04-06；

2016-09-07)

引用信息陈璐，王芳，沈小芳.基于授权理论自我管理模式在脑卒中病人出院准备中的应用效果分析[J].护理研究，2016，30(10B):3613-3616.