曲美他嗪对冠心病慢性收缩性心力衰竭患者心功能及N末端B型利钠肽原的影响

卢竞前　杨　锋　张　洲　张鸿青　熊国昌　起飞华　贾永全　郑松青　田　青

(昆明市第一人民医院心内科，云南　昆明　650011)



曲美他嗪对冠心病慢性收缩性心力衰竭患者心功能及N末端B型利钠肽原的影响

卢竞前杨锋张洲张鸿青熊国昌起飞华贾永全郑松青田青

(昆明市第一人民医院心内科，云南昆明650011)

目的观察标准治疗基础上加用曲美他嗪对冠心病慢性收缩性心力衰竭患者心功能及N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的影响。方法将60例符合要求患者按随机数字表分为常规组和代谢组，各30例。常规组予以常规治疗，代谢组加用曲美他嗪片20 mg/次，3次/d，观察3个月，比较治疗前后纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级、左心室射血分数(LVEF)、NT-proBNP、6 min步行距离，记录不良事件发生情况。结果治疗3个月后，代谢组患者治疗总有效率明显高于常规组(57% vs 30%，P<0.05)，LVEF较常规组提高13.7%(0.58±0.21 vs 0.51±0.19，P<0.05)，NT-proBNP较常规组降低12.2%〔(2 745±1 528)vs(3 127±1 012)ng/L，P<0.01)。代谢组6 min步行距离较常规组提高20.3%〔(496±196)vs(412±153)m，P<0.01〕。不良事件中常规组有较多再入院事件。结论曲美他嗪对冠心病慢性收缩性心力衰竭患者具有良好改善心功能，提高生活能力等治疗作用。

慢性收缩性心力衰竭；曲美他嗪；冠心病；心功能

代谢类药物曲美他嗪已是冠心病尤其是稳定型心绞痛的有效治疗方法，但在治疗心力衰竭中是否有效还存在争议，有观察性研究发现曲美他嗪可以增加心肌细胞的葡萄糖有氧氧化途径，通过改变心脏能量底物改善心功能〔1〕。本研究旨在观察对冠心病慢性收缩性心力衰竭患者在标准治疗基础上加用曲美他嗪治疗3个月后对心功能的改善作用及对血清N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)的影响。

1　资料与方法

1.1临床资料入选2012年10月至2014年1月在我院心内科住院的冠心病慢性收缩性心力衰竭患者60例。入选标准：心脏扩大(通过心脏超声、胸片或心电图提示)、心功能纽约心脏病学会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅳ级、左心室射血分数(LVEF)<0.45，并同时具备NT-proBNP>2 000 ng/L。排除标准：急性心力衰竭，重度瓣膜狭窄，心源性休克，严重肝、肾功能不全者，各种恶性肿瘤、外伤、结缔组织病、妊娠、哺乳者。按照NYHA分级标准，60例患者中心功能Ⅱ级18例，Ⅲ级28例，Ⅳ级14例；男39例，女21例；年龄54～79〔平均(65.3±12.8)〕岁。入组后，依据随机数字法1∶1将患者分为常规组和代谢组，每组30例。两组患者在心力衰竭心功能分级、年龄、性别等方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1　两组患者一般临床资料

1.2治疗方法两组患者除治疗冠心病原发病及伴发疾病外，均按照中国2007心力衰竭治疗指南〔2〕选用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ACEI/ARB)、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，对心力衰竭进行规范化治疗，心力衰竭症状加重时使用洋地黄制剂、利尿剂以及静脉硝酸甘油等药物。代谢组同时应用曲美他嗪(商品名万爽力，施维雅公司)20 mg，3次/d，疗程为3个月。

1.3观察指标记录两组患者治疗前后临床症状、6 min步行试验、心功能分级等情况，并记录心脏不良事件(因心力衰竭恶化再入院或全因死亡)的发生情况。以心功能分级提高2级为显效，提高1级为有效，总有效率为显效及有效的比例。心脏超声用彩色多普勒超声心动图仪(西门子公司，型号G60)使用simpson法测定患者LVEF。6 min步行试验采用Bittner方案，所有患者在入选时及治疗后3个月时抽取空腹静脉血10 ml，其中5 ml进行常规生化检查，5 ml离心(3 000 r/min)分离出血清，采用电化学法测定NT-proBNP，仪器用德国罗氏(Roche)公司的Elecsys 2010，药盒用罗氏Elecsys proBNP 试剂盒。

1.4统计学处理采用SPSS13.0软件进行χ2及t检验。

2　结　果

2.1两组治疗后心功能分级及有效率两组患者在NYHA分级及治疗总有效率方面均有显著差异(P=0.047和0.018)。见表2。

2.2两组患者心脏超声指标及血浆NT-proBNP水平、6 min步行距离比较治疗前两组LVEF及血浆NT-proBNP水平、6 min步行距离比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组LVEF较治疗前均有明显改善(P<0.01)，但代谢组较常规组LVEF升高13.7%(P<0.05)。治疗后两组血浆NT-proBNP 较治疗前均有明显改善(P<0.01)，但代谢组较常规组血浆NT-proBNP 降低达12.2%(P<0.01)。且代谢组NT-proBNP下降幅度>30%的患者比例较常规组明显多(48% vs 29%，P<0.01)。在6 min步行距离上治疗后两组均有显著提高(P<0.01)，但代谢组较常规组提高20.3%(P<0.01)，差异均有统计学意义。见表3。

2.3两组患者不良事件比较两组治疗后3个月内均无死亡、非致死性心肌梗死情况，常规组有8例因心力衰竭加重再次入院，代谢组有4例因心力衰竭加重再次入院，两组相比无差异(P>0.05)。

表2　两组患者3个月后心功能变化及治疗有效情况(n，n=30)

与常规组比较：1)P<0.05

表3　两组治疗前后LVEF、NT-proBNP及6 min步行距离变化

与本组治疗前比较：1)P<0.05

3　讨　论

目前冠心病已经成为心力衰竭的首位原因，虽然在以针对心肌重构，防止和延缓心肌重构的ACEI、β-受体阻滞剂已经有效改善了患者症状、延长患者生存期限、降低病死率和住院率。但有些心力衰竭尤其是收缩性心力衰竭的预后仍然不佳〔3〕，本研究60例收缩性心力衰竭患者中规范治疗3个月只有44%的患者心功能NYHA分级得到提高，一方面和观察时间较短有关，另一方面也反映了心力衰竭一旦启动将通过多种机制维持和发展的现状。

改善心肌功能障碍而不增加氧需求量的治疗可能是心力衰竭治疗的一个新途径〔1〕。正常情况下，心肌主要通过游离脂肪酸β氧化功能，但在血氧供应不足时，心肌能量代谢转为葡萄糖代谢可以利用较少的氧合成更多的ATP。曲美他嗪通过选择性抑制线粒体长链3-酮酰辅酶A硫解酶(3-KAT)，抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧产生更多的ATP，增加心肌收缩力，改善心脏的代谢。在冠心病存在残余血管狭窄的患者中使用曲美他嗪可以有效改善患者心绞痛症状，甚至改善患者生存率。有研究〔4〕显示在慢性心力衰竭患者中曲美他嗪在不影响血流动力学的情况下，可以改善患者症状及心功能分级。曲美他嗪能减少细胞内氢离子、钠离子、钙离子的超载，抑制氧自由基的生成、减轻细胞内酸中毒，稳定线粒体膜功能状态，保护细胞膜稳定性，从而起到保护心肌细胞的作用。本研究也发现在规范化治疗的基础上加用曲美他嗪可以进一步改善心功能NYHA分级，显著提高6 min步行距离达20.3%，LVEF提高13.7%，和相关研究〔3，5〕结果一致，但LVEF提高幅度更高，究其原因可能和其他研究入选的心力衰竭患者原发心脏病病因较多，而本组患者均为冠心病患者且部分存在不完全性血管化，更可能从代谢治疗中获益有关。

已有研究显示，NT-proBNP是评价心力衰竭患者预后的有效指标，且心室功能与NT-proBNP明显相关，心力衰竭住院期间NT-proBNP水平升高或不降或降幅小于30%均提示再住院和死亡风险增加〔6〕。本研究提示在常规抗心力衰竭治疗的基础上加用曲美他嗪能显著降低血浆NT-proBNP的水平，对提高患者生活质量、改善远期预后，有积极的临床意义。本研究和国内外相关研究〔7～9〕相符。

本研究提示曲美他嗪可能在不影响心力衰竭的情况下改善患者生活质量，并有可能改善远期预后。不足之处为样本量较小，观察时间较短，且不是双盲试验，在患者心功能NYHA分级改善中具有主观因素，可能存在安慰剂效应。

1Fragasso G，Salerno A，Lattuada G，etal.Effect of partial inhibition of fatty acid oxidation by trimetazidine on whole body energy metabolism in patients with chronic heart failure〔J〕.Heart，2011；97(18)：1495-500.

2中华医学会心血管病学分会.慢性心力衰竭诊断治疗〔J〕.中华心血管病学杂志，2007；35(6)：1076-95.

3中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014〔J〕.中华心血管病学杂志，2014；4(2)：98-122.

4Vitale C，Wajngaten M，Sposato B，etal.Trimetazidine improves left ventricular function and quality of life in elderly patients with coronary artery disease〔J〕.Eur Heart J，2004；25(20)：1814-21.

5徐伟丽，曹磊.曲美他嗪治疗慢性心力衰竭效果观察〔J〕.中国医药，2013；8(9)：1214-5.

6王红，张春霞，阎丽，等.老年慢性心力衰竭患者N 末端钠尿肽前体和心率变异性与心功能的相关性〔J〕.中华老年心脑血管杂志，2013；15(11)：1146-8.

7Lei Z，Yizhou L，Hong J，etal.Additional use of trimetazidine in patients with chronic heart failure〔J〕.J Am Coll Cardiol，2012；59(10)：913-22.

8林蓉.曲美他嗪对慢性心力衰竭患者心功能及血浆脑钠肽的影响〔J〕.中国实用医刊，2013；40(15)：106-7.

9Fragasso G，Rosano G，Baek SH，etal.Effect of partial fatty acid oxidation inhibition with trimetazidine on mortality and morbidity in heart failure：results from an International Multicentre Retrospective Cohort Study〔J〕.Int J Cardiol，2013；163(3)：320-5.

〔2015-01-17修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

卢竞前(1972-)，男，硕士，主任医师，主要从事心血管疾病介入诊疗及心力衰竭诊治研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)16-3963-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.042