原发性中枢神经系统淋巴瘤25例临床特点和预后

杨世强　李蕴潜　张忠华　熊文激　赵丽艳

(吉林大学第一医院神经外科，吉林　长春　130021)



原发性中枢神经系统淋巴瘤25例临床特点和预后

杨世强李蕴潜张忠华熊文激1赵丽艳2

(吉林大学第一医院神经外科，吉林长春130021)

目的探讨原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的临床表现、病理特征、诊断、治疗及预后。方法回顾性分析25例PCNSL患者的临床资料。结果本组25例患者以中老年为主，50岁以上患者占72%。病程短，病情进展快，颅内压增高、肢体运动障碍症状多见。单发病灶常见，97%的病灶位于幕上。弥漫性大B细胞淋巴瘤是主要的病理类型(84.0%)。25例均经手术切除病灶。单纯手术切除肿瘤患者的中位生存期(MST)为4.5个月，手术切除病灶后联合全脑放疗患者的MST为22个月，术后接受基于大剂量甲氨蝶呤化疗方案的患者MST为25个月，术后联合化疗和放疗患者的MST为30个月。结论PCNSL临床表现无特异性，难以诊断。治疗方案是影响患者预后的重要因素，最佳治疗方案为包括肿瘤切除后大剂量甲氨蝶呤化疗联合放疗的综合治疗。

原发性中枢神经系统淋巴瘤

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是指发生在脑、脑膜、脊髓或眼的侵袭性非霍奇金淋巴瘤，为神经系统较少见的恶性肿瘤〔1,2〕。该病病情进展迅速，缺乏特征性临床表现，侵袭性强，疗效不佳，预后较差。因此，深入研究PCNSL的临床特点，提高诊断准确性，采取有效治疗方法改善预后，具有重要临床意义。

1　材料与方法

1.1研究对象收集2009年9月至2011年9月在吉林大学第一医院神经外科接受开颅手术、术后病理确诊为PCNSL的临床资料完整的患者。纳入标准：①手术切除了肿瘤，并经组织病理检查证实为PCNSL；②患者首发症状以中枢神经系统(CNS)受损表现为主，所有病灶局限于CNS(脑组织、脑膜、脊髓以及眼)；③体检、血常规、肝肾功能、胸腹部CT及腹部超声等检查均未发现全身淋巴造血组织和其他系统受累的表现；④随访资料完整。排除标准：①患有遗传性免疫系统疾病并接受过免疫抑制治疗；②淋巴瘤病史；③恶性肿瘤病史。

1.2研究方法收集25例患者的年龄、性别、发病时间、临床表现等资料，术前均行CT及1.5T超导核磁检查，常规平扫加增强扫描，包括冠状位、矢状位、轴位扫描。25例患者均行外科手术切除病灶，其中19例单发者镜下全切17例，大部分切除2例；6例多发者切除表浅病灶并取材进行病理组织学检查。手术切除的肿瘤立即检查肿瘤大体改变，并送本院病理科行常规石蜡切片、HE染色及免疫组化染色，进行组织病理学诊断。综合治疗方案：结合患者术后的恢复情况、经济条件及患者意愿，5例患者术后联合全脑放射治疗，5例术后联合化疗，7例术后联合化疗及全脑放疗，8例术后放弃放疗及化疗。随访观察：以电话随访为主，部分患者采用查阅病历的方式，随访截止日期为2014年2月28日，从患者手术治疗后首日起计算生存期。

1.3统计学分析采用Long-rank法对患者的性别(1：男、2：女)、发病年龄(1：>50岁、2：≤50岁)、肿瘤是否单发(1：是、2：否)、发病病程(1：>3个月、2：≤3个月)、治疗(1：单纯手术、2：手术+综合治疗)进行统计学分析。

2　结　果

2.1临床特点25例PCNSL患者中，男17例，女8例，年龄12～72岁(平均52.4岁)，其中大于50岁者18例(72%)；病程为6 d～10个月，平均3个月，其中3个月以上15例、3个月以及以下10例；临床表现：恶心、头晕、头痛等颅内高压症状18例，肢体运动障碍12例，感觉异常6例，癫痫发作5例，小脑损害症状3例，视力、视野改变及动眼神经麻痹各1例。全组病例均无器官移植病史，未患艾滋病。

2.2影像学特征25例患者中19例为单发肿瘤，6例为多发，共33个病灶。病灶绝大多数位于幕上，其中以位于大脑半球及深部最多为18例(54.5%)，位于丘脑基底节区6例(18.2%)，小脑半球及蚓部5例(15.2%)，蝶骨嵴区2例(6.1%)，位于鞍上区及中脑各1例(3.0%)。6例多发性肿瘤中有2例病灶位于幕上，1例位于幕下，3例在幕上和幕下均发现肿瘤。MRI显示T1W1呈均等或低信号、T2W1呈均等或略高信号。

2.3组织病理学诊断25例标本经组织病理学诊断均为PCNSL，其中21例(84.0%)为弥漫性大B细胞性淋巴瘤，3例(12.0%)为小B细胞性淋巴瘤，1例(4.0%)为T淋巴细胞淋巴瘤，见图1。

A：B细胞淋巴瘤，肿瘤细胞围绕血管呈“套袖样”浸润；B：B细胞淋巴瘤，肿瘤细胞大小较一致，胞质少，核大，染色质呈颗粒样图1　PCNSL脑组织病理学改变(HE,×200)

2.4手术治疗效果25例均手术切除肿瘤，术后患者恢复良好，未发生严重并发症和手术死亡。术后短期内临床症状改善17例(68.0%)，病情比较稳定无明显改变者5例(20.0%)，3例(12.0%)术后因年龄等因素病情加重，经系统治疗后恢复。

2.5随访和患者生存期25例患者于组织病理学确诊后，5例患者(20.0%)接受全脑放射治疗，生存期为13～32个月，中位生存期为22个月；5例(20.0%)接受大剂量甲氨蝶呤化疗，生存期为17～40个月，中位生存期为25个月；7例(28.0%)接受大剂量甲氨蝶呤联合全脑放射治疗，生存时间为21～48个月，中位生存期为30个月；8例(32.0%)因病情较重和经济等原因，术后放弃放化疗，切口愈合后出院，其生存期最短，为3～7个月，中位生存期仅为4.5个月。

2.6影响预后因素的分析Long-rank 法分析结果显示，患者性别、发病年龄、肿瘤单发或多发、病程与预后均无统计学意义(P>0.05)，而患者的预后与治疗方案具有统计学意义(P<0.05)，治疗方案的选择是影响预后的重要因素，见表1。

表1　影响PCNSL患者预后因素分析(n)

3　讨　论

尽管PCNSL仅占所有颅内原发性肿瘤的1%～3%，但其高度侵袭性往往导致预后较差，即使是免疫功能健全的患者接受放射治疗后中位生存期也只有9个月左右〔3〕。早期明确诊断并采取有效的治疗方案，对提高患者生存率及改善预后具有重要意义。

PCNSL常发生于中老年人，50～60岁多见，男性多于女性。本组病例与有关报道基本一致〔2〕。病程较短，病情进展快；单发病灶常见，但病灶有多发倾向；患者多出现颅内压增高表现，常伴有肢体运动障碍、感觉异常等神经功能障碍。

PCNSL临床表现缺乏典型性，影像学表现多样，实验室检查无特异性，诊断比较困难。虽然PCNSL的影像学有一定特点，但呈典型改变者不多。对于疑似病例应详细询问病史，全面体格检查，并采用最新成像技术以提高诊断率。近年来医生对PCNSL已有一定认识，但误诊或延迟诊断时有发生。刘仁忠等〔4〕报道，术前诊断符合率仅为16.7%。与胶质瘤相比，PCNSL患者从首次影像学检查到最后确诊的时间明显延迟〔5〕。关键是临床医生应该提高对本病的认识和警惕性，将其列入鉴别诊断的疾病之一。PCNSL常需与脑膜瘤、脑胶质瘤、脑室管膜瘤、颅内转移瘤、炎症、多发性硬化等疾病相鉴别〔6〕。对于临床表现多样、病情进展迅速、病程较短、临床症状反复的颅内占位性病变，应考虑PCNSL的可能，并应尽早施行立体定向脑组织活检以明确诊断。

随着神经系统影像技术、显微神经外科手术技术及辅助治疗的全面发展，PCNSL患者的生存期已经较20世纪明显提高，但是目前国内患者的生存期远低于国际上的40～60个月〔7〕，大多数患者最终死于肿瘤复发和进展〔8，9〕。本组病例的临床分析显示，治疗方案是影响患者预后的重要因素，如何根据患者的情况选择有效的治疗方案，对预后有重要的意义。

1Gerstner ER,Batchelor TT.Primary central nervous system lymphoma〔J〕.Arch Neurol,2010;67(3):291-7.

2Rubenstein J,Ferreri AJM,Pittaluga S.Primary lymphoma of the central nervous system:epidemiology,pathology and current approaches to diagnosis,prognosis and treatment〔J〕.Leuk lymphoma,2008;49(S1):43-51.

3Haldorsen IS,Krossnes BK,Aarseth JH,etal.Increasing incidence and continued dismal outcome of primary central nervous system lymphoma in Norway 1989-2003:time trends in a 15-year national survey〔J〕.Cancer,2007;110(8):1803-14.

4刘仁忠,王峻,连海伟,等.原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊治分析〔J〕.中国临床神经外科杂志,2014;19(2):68-70,73.

5Cerqua R,Balestrini S,Perozzi C,etal.Diagnostic delay and prognosis in primary central nervous system lymphoma compared with glioblastoma multiforme〔J〕.Neurol Sci,2016;37(1):23-9.

6Korfel A,Schlegel U.Diagnosis and treatment of primary CNS lymphoma〔J〕.Nat Rev Neurol,2013;9(6):317-27.

7Lossos C,Bayraktar S,Weinzierl E,etal.LMO2 and BCL6 are associated with improved survival in primary central nervous system lymphoma〔J〕.Br J Haematol,2014;165(5):640-8.

8Birnbaum T,Bochmann K,von Baumgarten L,etal.Early relapses in patients with primary CNS lymphoma treated with methotrexate-based chemotherapy without consolidating whole brain irradiation〔J〕.J Neurooncol,2013;112(2):233-9.

9Taguchi S,Hamamoto Y,Fujii T,etal.Prognosis of primary central nervous system lymphoma treated with radiotherapy alone〔J〕.Jap J Radiol,2012;30(10):806-10.

〔2015-12-29修回〕

(编辑李相军)

赵丽艳(1971-)，女，博士，副教授，主要从事血液系统肿瘤发病机制和诊治研究。

杨世强(1986-)，男，硕士，住院医师，主要从事颅内肿瘤综合治疗研究。现在宜宾市第一人民医院工作。

R739.4

A

1005-9202(2016)16-3938-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.030

1吉林大学第一医院放射线科2吉林大学第二医院检验科