小婴儿的百日咳现状及预防策略

Sophie

百日咳是感染百日咳鲍特菌引起的一种急性呼吸道传染病，具有传染性强，人群普遍易感，易于流行的特点。其典型临床表现是阵发性、痉挛性咳嗽，咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声。而新生儿及小婴儿多不具备上述典型咳嗽的临床表现，而多以阵发性屏气发作、窒息、发绀甚至惊厥等为临床表现，容易引起误诊、漏诊，延误病情，造成传染流行及死亡。

百日咳疫苗接种以前，本病是导致婴幼儿死亡的重要原因，1974年来随着疫苗的广泛接种，婴幼儿百日咳的发病率和死亡率显著下降。而近年来“百日咳再现”的现象在全球各地相继报道，百日咳发病率出现显著反弹，2011年以来我国天津、西安等地也相继报道了类似现象。这种不降反升的传染性疾病以一种新的传播方式再次对婴幼儿，尤其是未进行预防接种的小婴儿的健康产生了巨大威胁。

现代百日咳的特点

较之过去的百日咳流行特点，现代百日咳有以下特点：

发病人群可出现在任何年龄段，以小婴儿（<6 月婴儿）及青少年/成年人为多;典型临床表现不多见，天津市15 岁以上的青少年及成人病例典型的百日咳咳嗽症状仅有 22.64%，巴西开展的一项研究表明[7]，成人病例典型的百日咳咳嗽症状仅有38%;青少年/成年人成为婴幼儿主要的传染源，有明显的家庭聚集流行的特征，2007年法国、美国等地开展的一项研究显示[8]，家庭成员，尤其是父母是未接种的小婴幼儿主要的传染源（76%～83%）。首都医科大学附属北京儿童医院罗洁等人对2013～2014年确诊为百日咳的7例新生儿中，有6例新生儿的家庭成员有咳嗽病史（10 天以上的）。

有数据显示，美国因感染百日咳死亡的人群中，6月龄以下的婴儿占到了90%，加拿大因感染百日咳死亡的19例人群中，15例为<3 月的小婴儿，在对<10 岁的年龄组患儿研究中发现，<6 月的小婴儿临床表现重且死亡率高。

预防策略

WHO指出，自然免疫或被动免疫均不能产生终身屏障保护作用，随着时间的延长，疫苗的屏障保护作用明显下降。针对目前的情况，为减少小婴儿的发病率和死亡率：

首先，要重视青少年及成人百日咳的早期诊治、隔离，对无免疫保护的青少年及成人进行被动免疫。

尤其对婴幼儿需频繁接触的人员进行疫苗接种，美国免疫顾问委员会（ACIP）推荐对与婴儿接触的青少年及成人（家庭成员、儿童保健提供者，卫生保健人员）接种 1 剂破伤风类毒素、降低抗原含量的白喉类毒素和无细胞百日咳联合疫苗（Tdap），即目前的蚕茧策略。

其次，优化小婴儿现行的免疫接种策略。

小月龄婴儿缺乏产生细胞免疫的能力，主要依赖胎传抗体进行免疫保护，而高水平的抗体滴度有助于预防百日咳的发生。柳艳萍等人对天津132名新生儿胎传抗体进行监测，生后胎传抗体阳性的新生儿仅有41 例（31.06%），3月龄疫苗接种前抗体转阴率达89.49%。

胡榕等人对成都142 名新生儿胎传抗体监测显示，胎传抗体阳性者有66名，为 46.48%，达到保护水平的仅为1.41%。<3 月的小婴儿处于较高的感染风险中。

因此，有学者提出百日咳的初始接种时间是否可以提前的建议，但考虑到新生儿体质、机体应答能力及疾病等相关问题，其安全性和可行性尚待研究。

2012 年ACIP发布指南推荐孕妇在妊娠中晚期进行1剂Tdap接种，并指出27～36孕周为最佳的接种时期，此期产生的抗体滴度最高，可以将更多的抗体短期内传给胎儿，达到有效预防百日咳的感染，但其安全性问题尚待进一步研究。

小婴儿是目前百日咳的高危人群，发病率高，死亡率高，优化现行的免疫策略势在必行。小婴儿尤其是新生儿因其临床表现不典型往往导致漏诊、误诊，且容易感染其他未进行疫苗接种的小婴儿，容易延误病情，导致感染流行，希望能引起临床医生的重视，及时发现，尽早隔离，及时诊治，对缓解患儿病情、减轻严重程度、改善预后有重要意义。

病例分享

患儿，女，40 天，因“咳嗽半月余，加重 1 周”住院。

病史：患儿半月前无明显诱因出现轻咳，单声咳，未予重视，3天后就诊当地诊所予头孢类（具体不详）及止咳化痰颗粒口服4天，无明显效果，期间无发热、发绀。诉5天前咳嗽次数增多，喉间有痰，随就诊于县妇幼保健院，拟「支气管肺炎」住院治疗，予哌拉西林舒巴坦、氨溴索等应用2天，查血常规：WBC 26.1×109/L，临床表现无明显改善，家属要求转院治疗。

入院查患儿一般情况可，无发热，无气促、呼吸困难，有咳嗽，声重，喉间痰鸣不著，肺部听诊可闻及湿啰音，心腹查体阴性。

血常规：WBC 22.94×109/L，N22.94%，L69.44%。胸片：两肺纹理增粗模糊，右下肺伴随斑片状模糊高密度影，心脏左侧突出，膈正常。其后发现患儿有屏气发作、皮肤发绀的现象，尤其在清理气道时明显，予安静、吸氧后可缓解。心脏彩超：未见异常。家庭成员病史询问患儿父亲半月前有1周余的咳嗽。

结合患儿病史及临床表现，考虑百日咳可能，将患儿气道分泌物送检、培养，百日咳杆菌培养阳性，其后转入定点医院治疗，随访：经2 周大环内酯类抗生素应用后痊愈出院。

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