全面小康社会与老年长期照护：问题与对策

杜 鹏 王永梅

全面小康社会与老年长期照护：问题与对策

杜 鹏 王永梅

通过建立长期照护保障制度来应对中国日益严峻的养老照护挑战，已经得到政府、社会和家庭的广泛认可。2013年新修订的《老年人权益保障法》明确提出“国家逐步开展长期护理保障工作，保障老年人的护理需求”，2015年的《国民经济和社会发展第十三个五年规划建议》提出要“探索建，立长期护理保险制度”，2016年6月由人力资源和社会保障部牵头的长期护理保险制度也已进入试点阶段，这标志着我国的老年长期照护保障工作开始进入制度设计与实施的攻坚阶段。恰逢2020年我国将全面建成小康社会，届时人口老龄化也将进一步加剧，新的社会发展阶段决定了老年长期照护制度建设的背景、目标和任务。在即将进入全面建成小康社会的“十三五”时期，认真设计未来我国的老年长期照护制度显得尤为重要。本文将在解析当前老年长期照护的特点与问题基础之上，结合全面建成小康社会的发展要求，提出未来若干年我国老年长期照护发展的思路，以供制度设计参考借鉴。

图. 老年长期照护理论框架

一、我国老年长期照护的特点与问题

所谓老年长期照护，是指个体在老年期由于身体机能衰退、慢性疾病困扰或者情感失常等原因需要他人进行半年及以上照护的情况。被照护者、照护者和照护内容是长期照护的核心要素。被照护者通常是指失能老人和半失能老人，传统意义上的照护者主要是指配偶和子女，所提供的照护也主要集中在日常生活照料和康复方面。

社会化的长期照护之所以需要发展，主要基于以下几方面原因。第一，由于人口老龄化加剧和人口预期寿命延长等原因，使得需要长期照护的人口规模大幅增加，给经济社会发展带来严峻挑战。第二，社会化大生产和人口转变导致家庭成员提供长期照护的模式难以为继，需要社会力量帮助或者部分代替家庭成员进行长期照护。第三，老年人口带病和带残期的延长，以及医疗卫生服务的专业化发展，使得老年长期照护的服务内容逐渐向医、养、护一体化发展，单纯的家庭照护难以应对。第四，老年人因经济水平普遍较低导致其在购买长期照护服务时往往处于弱势地位，因此需要建立长期护理保险制度来保证上述服务的可持续性。第五，老年人自身的发展不仅是《联合国老年人原则》的宗旨，也是我国经济社会发展的核心目标之一，对于失能老年人也应努力促进其独立、自我实现与全面发展。

全面小康社会是在总体小康的基础之上实现的一种更高水平的小康，届时将更加关注经济发展的可持续性、生活富裕的共同性以及社会保障的公平性、全面性和福利性。面对全面建成小康社会的目标，我国老年长期照护面临着三方面的转型。其一，保障对象由补缺型向普惠型转变。如果说在温饱或者总体小康阶段政府主要负责“三无”和“五保”老人的长期照护即可，那么在全面小康阶段则需要转向对全体老人的照护保障，因为没有全体老人的长期照护保障将会制约全面小康的实现。其二，保障内容由资金支持向服务保障转变。以往民政部门对于“三无”和“五保”等特殊老人的保障主要以发放津贴或补助为主，然而面对上千万的失能和半失能老年人口，保障的重点将不再只是资金支持，而重要的是照护服务的有效供给。其三，保障模式由财政支持向社会保险转变。正是由于保障对象和保障内容的转型，导致以往单纯依靠财政拨款的形式难以为继，需要在社会保险模式的支持下实现。总的来说，未来我国的老年长期照护在保障谁、由谁保障、保障什么以及怎样保障等方面都将面临重大转型。

然而，目前我国老年长期照护体系与全面建成小康社会的要求还有差距。首先，保障对象仍然局限在特殊老年群体。民政工作报告显示，目前我国一些省份探索建立的保障政策有：80岁及以上老人的高龄津贴、困难老人的养老服务补贴、超高龄老人（95岁以上或百岁老人）的免费医疗、失独老人的资金补助、困难和失能老人的护理补贴等，不难看出保障仍然属于针对特殊对象的补缺型模式，如何将保障对象扩展至全体老人（及其照护者）的基本养老照护服务仍然需要进行相应的制度设计。其次，服务保障难以落实到操作层面。一方面由于相关政府部门尚未理顺养老护理人员的培养机制和管理机制，导致服务主体即养老护理人员的缺口达千万级；另一方面，服务内容的碎片化严重，什么样的失能老人需要怎样的长期照护服务、应该在哪里接受长期照护服务等，目前并未明晰，导致服务保障难以落实。第三，全国性的长期护理保险制度并未建立，仍处于探索阶段。那么，在失能老人真正能受益于长期护理保险制度之前，应该如何保障如此庞大的失能老年人口的资金需求和服务需求呢？这些都需要慎重的思考和制度的设计。

二、面向全面小康社会的老年长期照护制度建设

老年人的长期照护问题是全面小康社会建设的重要组成部分。其一，“全面”二字是全面小康社会的核心，占总人口16%直至未来30%以上的老年人口，能否得到长期照护保障将直接决定着全面小康社会能否较好地实现。其二，在老龄化社会中，老年长期照护保障不仅关乎老年人的自身福祉，更关乎代际和谐、家庭发展与社会活力，牵一发而动全身。其三，长期照护保障制度（如资金保障和服务保障）建设是我国经济社会转型发展的重要组成部分，能否处理好两者之间的关系将决定着我国的经济发展是否可持续。因此，我们认为“全面、公平、可持续”是全面小康社会中老年长期照护保障制度建设的基本原则，下面将围绕保障谁、由谁提供保障、提供怎样的保障以及如何进行保障等对未来的政策设计提供建议。

第一，建立基本养老服务制度，保障全体老人的长期照护需求。将全体老人的长期照护需求纳入保障范畴是全面小康社会的基本要求，也是对当前我国社会养老服务供给与利用显著不均等的一种回应。全国数据统计显示，当前我国的社会养老服务利用呈现经济条件越好则利用服务越多的倾向，导致最需要服务的弱势老人群体往往处于不利地位。因此，应在对失能老年人口及其家庭照护资源变动趋势的准确预测上，尽快明确建立基本养老服务制度，即政府对所有的失能、失智和高龄老人需要长期照护的群体进行重点保障，一方面是直接提供资金保障或服务保障，另一方面是支持其家庭成员进行长期照护，从而保障全体失能老年人的生活质量。实现这一目标的难点在于，不像“三无”和“五保”老人的划分标准非常清晰，失能和失智老人（及其家庭照护资源）的判定需要基于科学、规范的评估才能做出。

第二，建立家庭照护支持计划，推进代际和谐与家庭发展。家庭的和谐与发展是全面小康社会的重要指标。失能老人数量增多势必会加大家庭的照护负担，很可能会因此损害家庭的发展能力。《老年人权益保障法》明确提出：“家庭成员应当尊重、关心和照料老年人”，因此尽快探索建立家庭长期照护支持计划，对开展长期照护的家庭成员提供帮助。其一，以政府购买服务的方式推动社区照料中心和养老机构为照料者提供“喘息服务”（短期替代照护服务）；其二，为家庭照料者提供长期照护技能培训和指导。需要注意的是，家庭照护支持的提供也需要在评估的基础上进行，既要避免家庭成员推卸责任，也不能让养老照护把正常的家庭拖垮。

第三，加强养老服务人才培养，保障服务供给。长期照护服务的典型特征是人对人、面对面和持续性，所以其对于人力资源的数量和质量都有较高的要求。按照国际标准，目前我国养老护理员的缺口已达千万级别，面对日益增多的失能老年人口，需要进一步挖掘养老服务人力资源。一方面，推进职业院校、医护院校开设养老服务、养老护理和养老管理等专业，大力培养养老服务人员；另一方面，挖掘诸如农村妇女、低龄老人、志愿者等人员参与老年长期照护，着力培训其照护技能和职业素养。同时，推进养老服务人员的专业化和职业化发展。其一，尽快打通养老服务人员的职业发展通道，建立诸如医护人员、教师等的职业发展体系；其二，改善养老服务人员的待遇水平和奖励制度，留住现有服务人员并吸引更多人参与老年长期照护；其三，切实推进养老护理员持证上岗制度。总之，以人才培养和队伍建设为抓手来保障长期照护服务的供给。

第四，创新长期照护管理体制机制，推进服务内容整合发展。目前长期照护服务碎片化情况非常普遍，反映了我们之前对于其规律性的认识还不清晰。近年来，学界开始呼吁要将医、养、护进行整合式发展，2015年，WHO提出的健康老龄化理念也融入了整合式的思想，《国民经济和社会发展“十三五”规划纲要》中也提出要“推动医疗卫生和养老服务相结合”。然而，由于当前的部门管理体制分割导致政策落实存在诸多困难，尤其在基层更是难以做到整合，在实践过程中医、养、护服务做的好的地方大多是因为多个部门协作较好，甚至是同一个领导有两个部门的工作经验。那么，要想将这种非正式的部门合作变为一种常态化的管理模式，就需要进行管理体制机制的创新，一方面要打通医疗、护理和养老照护之间的转介机制，尤其是养老照护与医疗保险的政策衔接；另一方面，要打通部门内部各层级之间的管理机制，比如完善三级医院和社区医院、家庭医生之间的转诊机制。

第五，建立长期护理保险制度，推进养老保障可持续发展。经济发展的可持续性是全面小康社会的基本要求，老年长期照护的资金保障无疑也应以长效发展为目标。未来究竟会建立怎样的长期护理保险制度，政府和学界正在积极探索和实践，但是面对全面建成小康社会的目标，我们认为长期护理保险制度应至少遵循两个原则：一是符合中国国情，经济社会发展与人口变动趋势决定了我国不能照搬任何一个国家现成的制度模式，要以创新的思维来建立具有中国特色的长期护理保险制度；二是阶段推进，在对失能人口及其家庭照料资源变动趋势科学预测的基础上，分步骤、分阶段地推进长期护理保险制度建设，比如可以由试点逐步扩展到全国，由商业保险逐渐向社会保险拓展。我们也要认识到制度收益的滞后效应，全力做好过渡阶段（长期护理保险制度收益之前，特别是2016—2020年之间）老年人长期照护的服务保障和资金保障。

如果说以上是政府围绕制度建设应做的努力，那么针对老年人自身也应做出努力以促进其全面发展。一方面鼓励老年人提高自身素质（包括健康生活方式、知识技能、信息素质等），积极参与社会，继续发挥正能量，最大程度地促进老年人的全面发展。另一方面要加快老年宜居环境建设，为充分发挥老年人的自理潜能创造条件，鼓励老年人利用外部有利环境实现健康老龄化，推迟接受长期照护的时间。第三，鼓励个人在未进入老年时就努力开展养老准备，利用一切条件做好健康管理和养老资金规划。同时，也要关注老年人在长期照护末期的生命质量，大力发展老年临终关怀服务。

三、结语

全面建成小康社会与老龄化社会相交叠是中国社会从未经历过的一种社会形态，面对数以千万计的需要长期照护的老年人，我们不但需要科学、全面和严谨的制度设计，更需要保持开放的心态做好动态调整的准备。可以说，动态调整将是全面小康社会中老年长期照护制度建设的又一重要过程，这就要求我们在布局老年长期照护制度的同时，应建立相应的评估指标体系和服务体系的信息共享机制，并以此为依据来动态调整发展规划，从而确保全面小康社会中的老年人长期照护与整个社会的发展，是全面、协调与可持续的发展。

（作者单位：中国人民大学老年学研究所）