儿童急性中耳炎肺炎链球菌分离株的临床分布特点和药物敏感性分析

郝丽丽， 王智楠， 张 振， 李 隽

·论著·

儿童急性中耳炎肺炎链球菌分离株的临床分布特点和药物敏感性分析

郝丽丽， 王智楠， 张 振*， 李 隽

目的 探讨武汉市儿童医院儿童急性中耳炎肺炎链球菌分离株的临床分布特点和药敏情况。方法 收集2012年1月1日－2014年12月31日急性化脓性中耳炎患儿临床资料，回顾性分析肺炎链球菌的检测结果及药敏情况。结果 146例患儿的中耳脓性分泌物共检出109株革兰阳性菌株（74.7 %），其中肺炎链球菌64株，占58.7 %，该菌在≤1岁、＞1～3岁、＞3岁的患儿中的检出数分别为31株（50.8 %，31/61）、25株（56.8 %，25/44）、8株（19.5 %，8/41），3组比较差异有统计学意义（χ2=14.073，P= 0.001）。2012、2013、2014年青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）的株数分别为4株（25.0 %，4/16）、2株（9.1 %，2/22）、2株（7.7 %，2/26），3年的PRSP分离率差异无统计学意义（χ2= 3.065，P= 0.216）。分离的肺炎链球菌对红霉素、四环素、克林霉素、甲氧苄啶-磺胺甲唑、阿莫西林、头孢噻肟、头孢吡肟、氯霉素、左氧氟沙星、万古霉素的耐药率依次为：96.9 %、95.3 %、93.8 %、84.4 %、17.2 %、23.4 %、18.8 %、4.7 %、0、0。青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）对头孢吡肟、阿莫西林、头孢噻肟、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率显著高于青霉素敏感肺炎链球菌（PSSP）。结论 肺炎链球菌是该院＜3岁急性中耳炎患儿的主要病原菌，该菌对青霉素的耐药率稳定，PRSP分离率有逐年降低的趋势。

肺炎链球菌； 急性中耳炎； 药敏试验； 儿童

肺炎链球菌是威胁儿童健康的常见致病菌，可致中耳炎、鼻窦炎、肺炎、脑膜炎等疾病。急性中耳炎是儿童常见疾病，是临床使用抗生素的主要疾病之一［1］。文献报道83 %儿童在3岁前至少罹患过1次中耳感染［2］。研究显示肺炎链球菌仍是儿童急性中耳炎的主要致病菌［3］。随着抗生素的长期广泛应用，肺炎链球菌的耐药性不断增加，但是不同国家和地域、不同部位分离的肺炎链球菌耐药性也会有所差别。掌握儿童急性中耳炎肺炎链球菌分离株的临床特点和药敏情况对指导临床合理用药、减缓耐药株的产生、疾病的治疗有重要意义。本研究回顾性分析了2012年1月1日－2014年12月31日武汉市儿童医院急性化脓性中耳炎分离肺炎链球菌的检出及药敏情况，报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

我院2012年 1月1日－2014年12月31日146例急性化脓性中耳炎患儿临床资料。急性化脓性中耳炎诊断参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会小儿学组标准［4］：发病急（≤48 h），患儿表现为耳内流脓、耳痛或发热等急性感染症状，伴或不伴有听力减退或耳闷、耳鸣；耳镜检查发现鼓膜穿孔、穿孔处见闪光点、耳道深部有脓性分泌物等。研究对象排除合并其他感染症状的患儿。3年中患儿分布是2012年53例，2103年45例，2014年48例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究对象分组及设计 研究对象根据年龄分为≤1岁、＞1～3岁、＞3岁，比较3组的肺炎链球菌检出率并统计比较2012、2013、2014年青霉素敏感肺炎链球菌（PSSP）和青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）的检出率，及 PSSP和青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）对常用抗菌药物的耐药率。

1.2.2 细菌培养及药敏试验 以75 %乙醇常规消毒外耳道皮肤，用灭菌棉拭子取外耳道深部或中耳脓液置于无菌干燥试管中立即送微生物室培养，并涂片做革兰染色镜检，整个过程均严格遵循无菌操作。细菌鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》［5］临床微生物检验程序操作，对培养阳性的标本，首先观察细菌菌落形态，进行革兰染色及初步的生化鉴定，再按照Phoenix-100链球菌鉴定药敏复合板仪器要求配制一定浓度的菌悬液接种，使用 Phoenix-100做细菌鉴定与药敏试验，药敏结果判断参考CLSI 2012年标准［6］。细菌培养、鉴定和药敏所用的培养基均为武汉中晋科技有限公司产品，Phoenix-100链球菌鉴定药敏复合板为美国BD公司产品。质控菌株为肺炎链球菌ATCC49619。

1.2.3 统计学分析 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，对计数资料采用百分比和率表示，对耐药率和敏感率进行比较，使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺炎链球菌分离株的分布情况

146例患儿中男82例，女64例，年龄20 d～13岁11个月。109例分离出病原菌，阳性率为74.7 %（109/146），共检出病原菌112株，其中3例为同时感染2种病原菌。对同一患儿分离的2种病原体取首次分离的菌株。检出菌中肺炎链球菌64株（58.7 %），金黄色葡萄球菌19株（17.4 %），化脓链球菌5株（4.6 %），铜绿假单胞菌5株（4.6 %）， 甲型链球菌2株（1.8 %），凝固酶阴性葡萄球菌2株（1.8 %），流感嗜血杆菌2株（1.8 %），缓症链球菌2株（1.8 %），粪肠球菌1株（0.9 %），肺炎克雷伯菌1株（0.9 %），大肠埃希菌1株（0.9 %），生癌肠杆菌1株（0.9 %），其他革兰阴性菌1株（0.9 %），白念珠菌1株（0.9 %），其他念珠菌1株（0.9 %），其他真菌1株（0.9 %）。

≤1岁组61例、＞1～3岁组44例、＞3岁组41例。3组肺炎链球菌检出分别为50.8 %（31/61）、56.8 %（25/44）、19.5 %（8/41）。经χ2检验， P＜0.05（χ2=14.073，P= 0.001）。≤1岁组、＞1～3岁组的肺炎链球菌检出率显著高于＞3岁组。

本组患儿中2012、2013、2014年PSSP株数分别为5株（31.2 %，5/16）、7株（31.8 %，7/22）、9株（34.6 %，9/26），3组的PSSP分离率差异无统计学意义（χ2= 0.05，P= 0.975）。2012、2013、2014年PRSP的株数分别为4株（25.0 %，4/16）、2株（9.1 %，2/22）、2株（7.7 %，2/26），3年的PRSP分离率差异无统计学意义（χ2= 3.065，P= 0.216）。

2.2 肺炎链球菌对抗菌药物的药敏情况

64株肺炎链球菌对红霉素、四环素、克林霉素、甲氧苄啶-磺胺甲唑、阿莫西林、头孢噻肟、头孢吡肟、氯霉素的耐药率分别为：96.9 %、95.3 %、93.8 %、84.4 %、17.2 %、23.4 %、 18.8 %、4.7 %。所有菌株对万古霉素和左氧氟沙星均敏感。药敏试验结果见表1。PNSP对头孢吡肟、头孢噻肟、阿莫西林、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率显著高于PSSP，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

随着抗菌药物的广泛使用，肺炎链球菌对青霉素的敏感率下降，耐药菌株增加。研究表明儿童的耐药情况比成人严重［7］。但随着7价结合蛋白肺炎链球菌疫苗的应用，和近年来抗生素在临床使用上逐渐合理化，肺炎链球菌的耐药性也有所变化［8］。目前对于下呼吸道感染肺炎链球菌的耐药监测很多［9-11］。本研究对2012－2014年我院儿童急性中耳感染检出的肺炎链球菌及药敏情况进行监测，并分析其变化趋势。

表1 64株肺炎链球菌对抗菌药物耐药率和敏感率Table1 Susceptibility of 64 strains of S. pneumoniae to antimicrobial agents

表2 PSSP和PNSP对常见抗菌药物的耐药率Table2 Resistance rates of PSSP and PNSP strains to selected antimicrobial agents

本研究结果显示，肺炎链球菌是我院2012－2014年儿童急性化脓性中耳炎中耳分泌物分离的主要病原菌，肺炎链球菌在3岁以内幼儿的检出率明显高于3岁以上儿童，差异有统计学意义。这说明本地区肺炎链球菌感染儿童急性中耳炎主要集中在3岁以内，与国内外相关报道一致。KRONMAN等［3］回顾性分析近10年英文文献统计发现约64.7 %急性中耳炎患者的中耳分泌物可分离出细菌，肺炎链球菌占了其中的44.1 %。我们的结果与温瑞金等［12］报道的珠三角，董方等［13］报道的北京地区及何萍等［14］报道的苏州地区儿童急性化脓性中耳炎的主要致病菌的结果一致。

肺炎链球菌是儿童社区获得性感染的主要病原菌。研究表明60 %以上学龄前儿童鼻咽部寄居肺炎链球菌［15］。儿童的咽鼓管短而平，病原体可由鼻咽部经咽鼓管途径感染中耳，这可能是肺炎链球菌成为儿童中耳感染主要细菌的原因。

不同国家和地区、不同部位分离肺炎链球菌的耐药性也会有差异。最近研究报道显示美国、日本、芬兰近年检测到肺炎链球菌对药物的敏感性提高，认为与7价结合蛋白疫苗的应用有关［8］。

本研究结果显示，2012－2014年我院由急性化脓性中耳炎分离的PSSP和PRSP的分离率差异无统计学意义（P＞0.05），提示本地区急性中耳炎肺炎链球菌分离株对青霉素的耐药性稳定。日本学者OZAWA等［8］检测到2012年耳鼻喉科2岁以内幼儿分离菌PRSP为14.6 %，3～5岁的PRSP为 10.7 %，并且从2010年至2012年PRSP分离率逐渐下降。本文中急性中耳炎肺炎链球菌分离株对青霉素的耐药率为10.5 %，低于北京地区［13］报道的26.0 %，及苏州地区［14］的27.03 %，高于2012本院向赟等［11］监测的全院下呼吸道肺炎链球菌分离菌株的5.6 %。这些提示中耳分离的肺炎链球菌对青霉素的耐药性可能高于下呼吸道分离的肺炎链球菌株，但是缺乏具体的血清分型研究和全国范围的监测。

我们发现急性中耳炎分离的PNSP对头孢吡肟、头孢噻肟、甲氧苄啶-磺胺甲唑和阿莫西林的耐药率高于PSSP，这与石燕华等［9］报道一致。虽然本研究结果中2012－2014年PRSP分离率差异无统计学意义，但是仍可观察到PRSP分离率有逐渐减低的趋势，这提示目前临床上青霉素类、头孢菌素类抗生素的规范使用对耐药株的遏制正在初显成效。

本研究中肺炎链球菌对红霉素的耐药率达96.9 %，与国内其他报告一致［12-13］。本组研究对象中没有检测到对万古霉素和左氧氟沙星耐药的肺炎链球菌，也与国内其他报道的100 %相一致［12-13］。万古霉素因其肾毒性及耳毒性，对低龄儿不宜广泛使用。左氧氟沙星因其可导致儿童骨骼发育障碍等不良反应，不适宜儿童全身应用，可应用于耳道局部用药。

儿童急性化脓性中耳炎的抗感染治疗应依据病原体鉴定、药敏试验选择合适的抗生素确保治疗效果。但是当条件受限需经验用药或等待药敏结果时，依据本研究结果对3岁以内急性化脓性中耳炎患儿考虑肺炎链球菌感染可能性大，本地区可选择青霉素、头孢噻肟、阿莫西林。

总体而言：肺炎链球菌是2012－2014年我院小于3岁急性中耳炎患儿的主要致病菌，该菌对青霉素的耐药率稳定，PRSP分离率有逐年降低的趋势。

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Distribution and antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae in children with acute otitis media

HAO Lili， WANG Zhinan， ZHANG Zhen， LI Jun.
（Department of Otolaryngology， Wuhan Children's Hospital，Wuhan 430016， China）

Objectives To analyze the distribution and antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae in children with acute otitis media （AOM）. Methods The clinical data of AOM children who were treated from January 1， 2012 to December 31， 2014 were collected and reviewed. The S. pneumoniae isolates from otorrhea samples were analyzed retrospectively in terms of antimicrobial susceptibility with SPSS 19.0. Results A total of 109 （74.7 %） strains of gram-positive bacteria were identifed from otorrhea samples in the 146 cases of acute suppurative otitis media. S. pneumoniae was the most frequently identifed bacteria（64 strains， 58.7 %）. The number of S. pneumoniae strains was 31 （50.8 %） in the ≤1 year infants， 25 （56.8 %） in the infants of ＞ 1 to 3 years old， and 8 （19.5 %） in the children ＞3 years of age （ χ2= 14.073， P= 0.001）. Of all the S. pneumoniae isolates， 4 （25 %，4/16） strains were confrmed as penicillin-resistant S. pneumoniae （PRSP） in 2012， 2 （9.1 %， 2/22） strains in 2013， and 2 （7.7 %，2/26） strains in 2014 （ χ2= 3.065， P= 0.216）. The S. pneumoniae strains showed the following resistance rates in descending order：erythromycin （96.9 %）， tetracycline （95.3 %）， clindamycin （93.8 %）， trimethoprim-sulfamethoxazole （84.4 %）， amoxicillin （17.2 %），cefotaxime （23.4 %）， cefepime （18.8 %）， chloramphenicol （4.7 %）， levofoxacin （0）， and vancomycin （0）， respectively. The PNSPstrains had signifcantly higher resistance rates to cefotaxime，cefepime， amoxicillin， and trimethoprim-sulfamethoxazole than the PSSP strains. Conclusions S. pneumoniae is the main bacterial pathogen of AOM in Wuhan Children's Hospital，especially in children less than 3 years old. The S. pneumoniae strains showed stable resistance to penicillin. The prevalence ofPRSP has a decreasing trend in the 3-year period studied.

Streptococcus pneumoniae； acute otitis media； antimicrobial susceptibility； child

R378.12

A

1009-7708 （ 2016） 05-0597-05

10.16718/j.1009-7708.2016.05.012

2015-08-10

2016-02-02

湖北省自然科学基金面上项目（2014CKB511）。

武汉市儿童医院耳鼻喉科，武汉 430016；*检验部。

郝丽丽（1980—），女，硕士，主治医师，主要从事小儿咽喉科临床与研究。

王智楠，E-mail：lock001@163.com。