核电站大修人因事件分析及对策

乔增增

摘 要：核电站大修期间具有工作量大、工期紧、现场人员复杂等一系列不利因素，这些因素为人因事件的频发创造了条件。如何减少和避免换料大修期间的重大人因事件一直是秦山第二核电厂大修经验反馈的重要工作。文章对核电厂历次大修人因事件分类分析，并针对性地提出了核电厂人因事件的预防措施。

关键词：核电站；大修；人因失误；经验反馈

引言

核电站的换料大修，需要在较短的时间内完成包括燃料组件更换、重要设备的定期检查、维修以及变更改造等大量工作。加之大修期间短期承包商较多，对核电站知识及现场规定不太了解。这些都不可避免的为人因失误的发生提供了条件。统计数据显示在大修过程中的人因失误发生的概率相比日常运行期间更高，且后果影响大。因此通过分析大修期间的人因事件的发生机理，并采取相应措施，减少人因事件的发生，确保换料大修安全顺利完成。

1 核电站大修人因事件分析

以秦山第二核电站为例，历年来大修期间发生的人因类重要事件占所有人因类重要事件的58.54%，大修期间人因类重要事件的日产生率为0.0323，而日常期间为0.0067。可见在短短的大修几十天内，发生重要的人因类事件的概率要远高于日常运行期间。文章根据大修期间人因事件的特点，将秦山第二核电站历年大修人因事件分为操作失误类型、规程不完善类型、违反规程类型并进行逐一分析。

1.1 操作失误

操作失误是最低级的人因失误类型，是人在进行熟练简易操作时发生的一种无意识行为。其特点是发生概率较低，但由于基数较大，故在大修期间是最为常见的一种人因失误类型，需引起高度重视。而且此类失误一般都为即时型失误，即导致不良后果是直接因由所实施的行动直接引起。失误是立即的、非故意的行为。

大修期间的操作失误由于其工作内容与日常运行期间的不同而有着显著的特点，下面按照工作内容的不同分为运行隔离失误、走错间隔失误、燃料操作失误、异物掉落失误、设备装反失误、交叉作业失误等。

1.1.1 运行隔离失误

大修初期隔离工作任务繁重，如果遇上操作现场环境恶劣等情况，很容易造成操作失误。隔离边界的不正确、不完整将对维修人员检修工作构成较大的潜在风险。

典型案例：107大修期间由于大修隔离经理没有有效利用相关防人因工具，给出了隔离1LHP071MO的错误隔离指令，导致1LHQ071MO电机隔离错误。

1.1.2 走错间隔失误

走错间隔类人因失误是由于对所工作的设备标识或所处房间标识没有进行确认，造成对错误的设备进行检修的行为，对工作人员存在较大的工业安全风险，也对机组系统有较大影响。

典型案例：107大修1号机组海水泵电机的解体工作时，工作人员仅凭个人经验认为设备采用对称布置，未仔细确认设备标识，最终造成走错间隔，误将2号机组海水泵电机拆除。

1.1.3 燃料操作失误

此类事件在我厂大修人因事件中占的比例不是很大，但在世界核电厂统计中，燃料操作类人因事件数量非常多，受到了重要关注，WANO曾在2004年发布“SER 2004-2燃料操作事件”，建议WANO成员进行学习和自查。

1.1.4 异物掉落失误

大修期间开口作业要特别重视防异物措施，但往往因為对潜在风险分析不足，防异物措施不到位等造成工作人员操作失误，发生异物类人因事件。尤其是换料水池、乏燃料水池上方的工作需要特别注意，一旦发生异物落入水池，将对水质造成影响。

典型案例：201大修期间承包商检修人员在进行3号低压缸检修时撬棍落入凝汽器内，造成三根传热管变形及损坏。

1.1.5 设备装反失误

阀门、仪表等设备装反类人因失误常发生在大修后期，大量阀门仪表检修完成后回装时容易出现此类问题。通常情况下会在之后的鉴定中发现，造成返工，延误大修进度。

典型案例：106大修期间检修人员未严格执行规程将阀门操作机构装反导致返工。

1.1.6 交叉作业失误

此类人因失误大多是由于对风险分析不到位以及并行计划制定的不合理和不同作业之间交流不充分导致的。通常的模式是A项工作影响到B项工作。

典型案例：201大修期间由于计划和运行沟通不足，导致交叉作业，在贯穿件密封试验时开口处喷水将一名工作人员全身淋湿。

1.2 规程不完善

规程类人因失误，是由于规程内容缺失或有容易令人引起歧义的部分，导致在后续工作中在运用此规程时，由于同时存在不利的环境因素，发生并产生了一定后果的偏差行为。这类人因事件通常也伴随着对规程的质疑度不够以及风险分析不足等因素。

典型案例：由于操作规程不完善致使设备闸门关闭时钢丝绳断裂翻转平台倾覆。

1.3 违反规程

违反规程，即常说的人员违章行为，与之前所述的操作失误的区别是：发生的偏差行为是主动的，而非无意识的，主要是希望通过此行为而跳过部分规定步骤而达到走捷径的目的。在核电站，工业安全、辐射防护、消防保卫等各领域都有明文的规章制度，是不可逾越的红线。

典型案例：201大修期间三名工作人员无视辐射防护隔离栏上明确的禁止进入的信息，未采取任何措施擅自翻越辐射防护隔离栏，违反辐射防护管理规定。

2 核电站大修人因事件预防措施

预防人因失误、减少和避免重大人因事件、保证机组的安全稳定运行是开展核电站人因管理的主要目的。对于核电站换料大修期间，采取有效的人因预防措施，可以规避各类潜在的安全风险，保证各项大修工作的顺利进行，保证大修进度按照计划完成。

2.1 大修准备工作是预防大修人因事件的重要措施

通过大修前的工作包审查可以有效的避免因规程不完善造成的人因事件的发生，而大修前的培训可以使大修员工尤其是大修短期承包商更加熟悉相关工作规程，有效减少因培训不足造成的人因事件。

另外通过大修承包商的指标考核将会减少大修期间人因事件的发生。建议将涉及大修承包商的人因事件数量作为考核其大修工作质量的一项重要指标，尤其是违规类人因事件，更要在其相关合同中明确说明，提高大修承包商对人因管理的重视。

2.2 大修过程中操作失误的预防对策

此处所述的“操作失误人因事件”应为广义上的操作失误，大修期间绝大部分人因事件都归为此类。按照人因理论对人因失误的分类，大修操作失误类人因事件属于技能型失误和规则型失误，往往伴随着工作人员注意力不集中和没有严格遵守规程方面的原因，基本的预防对策就是强调大修工作人员在工作中使用防人因失误工具。

2.3 杜绝一切违规行为

违规行为较另外两种失误类型不同，是人员的主动行为，通过对大修员工进行工作组织和安全生产方面的培训，可以有效避免此类人因事件，实现“零违规”。目前，秦山第二核电站《安全生产违章处罚实施细则》发布督导执行，使违规类人因事件的发生也大大减少。

3 结束语

人因事件的预防，需特别关注人因事件的根本原因，对于操作失误、规程不完整、违反规程等不同类型的人因事件，也要采取不同的措施进行预防。对以往发生的人因事件进行透彻的事件调查，找出根本原因，对症下药，开展纠正行动来避免类似事件的发生。另外提高大修检修管理，规范人员行为，培养良好的工作习惯等都将有助于减少人因事件的发生。

参考文献

[1]刘志勇.核电厂人因管理基础[M].北京：原子能出版社，2010.

[2]卢长申，黄卫刚.大亚湾核电站换料大修过程中人因失误及经验反馈[J].中南工学院学报，1999.