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不同年龄人群单中心自发性气胸的诊治

2016-10-21江吕泉许为民潘昱辰

武警医学 2016年5期
关键词:大疱胸廓诱因

江吕泉,许为民,潘昱辰,郑 建,陈 建



不同年龄人群单中心自发性气胸的诊治

江吕泉1,许为民2,潘昱辰2,郑建1,陈建1

目的探讨不同年龄人群自发性气胸的病因和治疗特点。方法回顾性分析我院2010-01-01至2014-12-31收治的325例自发性气胸患者,按年龄分为青年组和老年组,观察分析患者的发病基础、治疗时间、预后等情况。结果325例中,闭合性气胸208例,交通性气胸98例,张力性气胸19例。46例胸腔抽气治愈。青年组有明确发病诱因86例,扁平胸57例,行胸腔穿刺抽气成功37例,手术治疗18例;中老年组有明确发病诱因54例,抽气成功9例,胸管留置引流时间及住院平均时间分别为(6.65±10.20)d、(13.20±5.60)d;中老年组手术治疗81例,死亡1例。结论青年人群气胸的发生与扁平胸有关联,发病诱因明确;肺气肿是中老年气胸的主要病因,预防和提前控制中老年慢性阻塞肺气肿感染,是减少中老年人自发性气胸的关键。

自发性气胸;病因学;肺气肿;肺大疱

随着生活习惯的改变和医疗技术的发展,不同年龄段的气胸病因和治疗也会发生变化,了解这些变化,对制定医疗政策,修订新的诊疗常规都具有重要的意义。本研究通过分析我院2010-01-01至2014-12-31收治的自发性气胸病例的临床资料,探讨青年和中老年人群自发性气胸的病因、疾病转归和临床治疗的特点。

1 对象与方法

1.1对象选取我院胸外科、呼吸科住院的自发性气胸325例,其中,男258例,女67例,年龄17~92岁,平均(38.5±10.8)岁。入选标准:(1)均符合第七版《内科学》有关气胸诊断标准并经胸部CT或X线确诊[1]。以胸闷、气短或呼吸困难为主要症状;(2)查体提示呼吸音减弱或气管向健侧移位;(3)胸部CT或X线片显示胸腔内可见极低密度的气体影或胸腔透亮增高及肺压缩区。排除标准:外伤性气胸、放化疗及其他医源性所致的气胸。按年龄分为中老年组(A组)和青年组(B组),A组≥50岁、B组<50岁,所有患者入组前均签署治疗知情同意书。

1.2方法所有入选患者入院后均给予绝对卧床休息、积极去除诱因、保持呼吸道通畅、镇咳、低流量吸氧等常规治疗。根据气胸的不同类型及肺压缩程度,制定相应的处理措施。279例行胸腔闭式引流,插管部位多选择在患侧锁骨中线第2 肋间或腋前线第4~5 肋间(局限性气胸应在对应位置) ,水封瓶的玻璃管置于水面下1~2 cm,将胸膜腔压力维持在1~2 cm H2O以下,水封瓶无气泡溢出,且经X线证实肺已完全复张时,夹管观察24~48 h,复查无气胸出现,再拔管,172例显效。 99例采取外科手术治疗,气管插管全麻,麻醉前未进行过胸腔闭式引流的患者均行患侧穿刺放气后开胸,以避免麻醉过程中出现张力性气胸。手术过程中患者行健侧肺通气。胸腔镜手术78例(A组61例,B组17例),开胸手术21例(A组20例,B组1例)。进胸后对肺大疱及漏气部位不确定的患者,可采用胀肺、试水等方式,进一步明确手术方法。若病变在肺表面可采用胸腔镜下使用一次性直线切割缝合器将病灶完整切除,对不宜单侧肺通气及胸腔粘连患者采取腋下小切口入胸,单纯肺大疱可用荷包缝合法对漏气部位进行细致缝合,对于体积较大的肺大疱应切除,并切除邻近多余肺组织,采用交锁法进行边缘缝合;闭胸前使用纱布球对胸壁进行摩擦后行胸膜固定。术后给予常规置放胸腔引流管。

1.3观察指标入院后对两组患者年龄、性别、发病诱因、既往治疗病史、本次治疗方式、住院时间和转归等信息进行统计。

1.4疗效评价标准(1)显效:治疗后临床症状及体征消失,或有显著改善,影像学检查正常;(2)有效:治疗后临床症状及体征有所减轻,影像学检查基本正常;(3)无效:治疗后临床症状及体征未改善,甚至有所加重或死亡。

2 结  果

2.1一般情况A组197例(60.62%), 张力性气胸17例,闭合性气胸98例,交通性气胸82例;B组128例(39.38%),张力性气胸2例,闭合性气胸97例,交通性气胸29例。张力性气胸患者均立即置胸管引流。由表1可见,A、B两组患者在吸烟史、诱因、基础疾病、复发性气胸比较,差异有统计学意义(P<0.05)。两组在例数、年龄、性别及胸廓畸形比较差异无统计学意义。

2.2疗效比较A、B两组治疗后相关指标比较情况,B组患者在发病前有明确剧烈活动或屏气活动等诱因,与A组相比差异有统计学意义(P<0.05);B组行胸腔穿刺抽气成功37例(28.90%),而A组仅为9例占4.57%,两组相比差异有统计学意义(χ2=0.037,P<0.05)。A组胸管留置引流时间及住院时间较长,两组对比差异有统计学意义(P=0.042、P=0.039)。两组采取相同的治疗方式后所取得的效果也不完全一致,A组死亡1 例,B组无死亡病例(表2、3)。

表1 两组自发性气胸患者一般资料比较 (n;%)

注:中老年组(A组)和青年组(B组),胸廓畸形,A组系指桶状胸,B组系指扁平胸;复发性气胸系指本次入院前曾经被诊断并接受过针对自发性气胸的治疗

表2 两组自发性气胸患者治疗情况比较 (n;%)

注:A组为中老年组,B组为青年组

注:A组为中老年组,B组为青年组;与B组比较,①P<0.05

2.3不良反应及随访治疗过程中两组共发生复张性肺水肿4例,经对症处理后症状消失。A组1例因手术后长期漏气肺部感染而衰竭死亡,另有10例发生心衰及心律失常经对症处理后缓解。197例共随访1年,A组失访3例,2例因联系方式改变而失访, 1例因肺部感染拒绝治疗而失访。

3 讨  论

自发性气胸是胸外科及呼吸科常见急症。本研究结果发现,肺大疱和慢性肺气肿是引起自发性气胸的主要病因。国外有数据显示慢性肺气肿致气胸总发生率为41.8%,肺大疱致气胸总发生率为39.5%[2,3]。这与本研究结果吻合,提示我国慢性肺气肿及肺大疱是引起气胸的首要危险因素。但不同年龄段的气胸病因和治疗也不完全相同,本研究发现A组(中老年组)基础病较多,导致发病后症状较重,手术治疗占41.12%,B组发病前有诱因,发病后症状轻,手术治疗占14.06%。两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。

本研究发现,两组患者都存在胸廓畸形,B组以扁平胸为主,占44.53%,其特征是前胸壁近似平面型,与正常胸廓相比明显缺少弧度,严重者甚至出现胸廓向内凹陷,形成漏斗胸。当胸壁在同样大气压或外力的作用下,肺组织受到的压力或冲击力要大于正常胸廓者。按应力分解和压强原理,外力最终传导到肺尖部,在肺尖部得到释放,因此肺尖部的胸内负压最大,跨肺压最高。这可能是扁平型胸廓青少年自发性气胸患者易在肺尖部出现肺大疱的主要原因,也是扁平型胸廓青年易发生自发性气胸的一个主要原因[4]。A组以桶状胸为主,占51.78%,肺气肿病例105例,占53.30%。气道阻塞性疾病为A组自发性气胸的主要基础病因。

随着人口老龄化的加剧,阻塞性肺气肿的发生率呈逐年增高的趋势,由于阻塞性肺气肿的老年患者支气管壁长期持续性充血、水肿,而致纤维增生,多数细支气管呈现半阻塞和扭曲状态,从而导致活瓣机制形成大疱。大泡形成后若患者肺泡内压短时间内升高,极易破裂,引起气胸[5]。A组气胸病例大多数诱因不明确,由于慢性的阻塞性肺气肿所致患者平时就有不同程度的咳嗽、气促、胸闷,以及叩诊过清音等症状体征,发生气胸时症状往往不典型,容易和单纯慢性阻塞性的肺气肿症状混淆。主要表现突然或逐渐加重的气促,而有不同程度胸痛者只占50%病例,因此经常不能及时诊断,甚至被误诊。如中老年反复气胸发作的肺大疱患者,咳嗽、喷嚏、运动,甚至体位的变换都可能是气胸的诱因。与B组有明确的诱因比较,差异有统计学意义(P<0.05)。中老年自发性气胸合并肺大疱患者首选的治疗方法是胸腔闭式引流术,胸腔穿刺抽气成功率较低,仅占4.57%。患者在行胸腔闭式引流术后,胸管留置引流时间较长,与B组比较差异有统计学意义(P<0.05)。气胸情况没有得到改善后需手术治疗占(41.12%,81/197),其中有6例属气胸复发病例。中老年气胸患者一般体质弱,心肺功能差,病程越长,年龄越大,气胸复发机会亦越多,治疗相对困难。

B组自发性气胸多有明确诱因,常因剧烈咳嗽,过度用力,受凉疲劳,举重物等行为而升高肺内压,致脏层胸膜病变处破裂而发生气胸,B组128例有86例占67.18%,与A组比较其原发病少,肺部感染、肺气肿及哮喘分别占3.13%,10.16%, 7.81%,差异有统计学意义(P<0.05)。因青年人肺代偿功能良好,发病后症状轻微,不少患者在肺压缩90%以上仍步行来门诊。其机体免疫功能好,肺组织复张能力较强,易于治愈,并发症少,与文献[6]报道相符。B组一次胸腔穿刺抽气成功率达28.90%。住院天数较A组缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。对胸腔引流效果差的患者,手术是一个主要的治疗手段,外科的治疗原则是解决漏气并尽可能解除病因,主要有3种方式需酌情选择。(1)电视胸腔镜手术:创伤小,术后恢复快,患者痛苦较轻,但费用贵[7,8];(2)腋下小切口手术:适于肺表面单发或多发性肺大疱,但对肺实质内肺大疱操作有一定困难;(3)电视胸腔镜手术辅助小切口手术:结合了前两者的优点,既增加了手术操作的灵活性,又减少了一次性耗材的使用,从而减轻患者的负担[9]。本研究中A组81例(41.12%)手术治疗;B组手术18例(14.06%), 除了常规行肺修补、肺大疱结扎或切除, A组2例行肺切除术,通过切除肺部癌性病变或切除巨大肺大疱治疗自发性气胸。

随着我国人均身高的增加及老龄化的加剧,患者的疾病谱也在变化,环境污染,特别是工业化发展产生的废气、烟尘、颗粒物等引起肺支气管炎性反应。近年来,临床发现自发性气胸的发病率较前有明显增加,占用公共卫生资源较多。但自发性气胸的主要病因仍是气道阻塞性肺病所致肺大疱或肺气肿所致,及基础疾病及吸烟史。所以,预防和提前控制中老年慢性阻塞肺气肿感染,是减少中老年人自发性气胸的关键,而发病率与年龄段无关。

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(2015-10-15收稿2016-02-18修回)

(责任编辑郭青)

Diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax in different age groups from a single center

JIANG Luquan1,XU Weimin2,PAN Yuchen2,ZHENG Jian1, and CHEN Jian1.

1.Department of Thoracic Surgery, 2. Department of Respiratory Medicine ,Jiangsu Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Force,Yangzhou 225003,China

ObjectiveTo study the cause and therapeutic characteristic of spontaneous pneumothorax between youth group(group B) and middle-senile group(group A).MethodsClinical characteristics including pathologic basis,treatment period and prognosis in 325 patients admitted in hospital during Junuary.1st 2005 to Dec ember 31st 2014 with spontaneous pneumothorax were reviewed in Jiangsu Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces.ResultsThere were 325 cases diagnosed as having spontaneous pneumothorax including 208 cases (64.0%) of closed pneumothorax,open pneumothorax (98 cases, 30.2%),tension pneumothorax (19 cases,5.8%).46 patients were treated with thoracentesis.Evident inducement was found in 86 cases of group B,57 cases with fliat-chest wall.37 patients were cured with thoracentesis,18 patients with operation.Evident inducement was found in 54 cases of group A, 9 patients were cured with thoracentesis,average drainage days being (6.65±10.20)d and average length of hospitalization being (13.20±5.60)d. 81 patients in group A were cured with operation,with one dead in all cases.ConclusionsThe cause of spontaneous pneumothorax in group B involves flat-chest.This kind of pneumothorax has confirmative inducement.Emphysema is a chief cause of spontaneous pneumothorax in group A.To prevent and control infection of senile chronic obstructive emphysema in advance is the key to reducing the risk of spontaneous pneumothorax in elderly.

spontaneous pneumothorax; etiology; pulmonary emphysema;lung bullae

江吕泉,本科学历,主任医师。

225003扬州,武警江苏总队医院:1.胸外科,2.呼吸科

R561.4

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