40848份病案复印情况统计分析

文/厦门市妇幼保健院 陈菠

40848份病案复印情况统计分析

文/厦门市妇幼保健院 陈菠

目的：通过对病案复印内容、用途、复印申请时间以及出院科别的构成分析，为病案管理、病案服务质量持续改进提供依据。方法对病案复印数据进行回顾性分析，利用excel整理和分析数据。结果：2013-2015年出院病案105708份，申请病案复印累计40848人次，复印用途以保险报销和参考复查为主，占93.7%；病案复印前三项内容为“出院小结、医嘱单、医学影像及化验单”；出院患者病案复印率呈上升趋势，其中二月份复印例数最少、十二月份复印例数最多；乳腺外科出院患者复印比例最高，达64.93%，儿内科、儿外科患者出院后复印及时性较高。结论：从简化病案复印申请、改善复印流程以及完善电子病历等方面改变传统复印模式，持续改进病案服务质量，提高病案服务水平。

病案；复印；统计分析

病案复印制度是贯彻患者知情权的一项举措，《医疗机构病历管理规定（2013年版）》明确规定了“医疗机构应当受理患者或其委托代理人复制或者查阅病历资料的申请”“公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料的要求，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历”。为了解病案复印情况，对某院近三年病案复印情况进行统计分析。

一、资料与方法

（一）资料来源。通过病案管理系统检索2013-2015年总计三个年度的出院病案复印申请及登记信息，包括住院号、出院科别、出院时间、申请复印时间、复印用途、复印内容等。

（二）方法。利用excel对复印用途、复印内容、复印时间、出院科别等进行排序与汇总。

二、结果

全部出院患者105708例，其中病案复印40848例，复印率为38.64%。复印用途以保险报销、复查治疗与参考为主，两者总计占93.7%，其余则为鉴定证明、计生调查、孕期建卡、申领药物补贴、存档等，见表1。

表1 病案复印用途

出院小结的复印比例最高，达到41.1%，其次为长短期医嘱单、医学影像与化验单，分别占20.5%、13.8%，见表2。

表2 病案复印内容

表3可见，二月份申请复印人数相对较少，七月份复印人数较多，十二月份达到顶峰。

表3 每月病案复印例数

儿内科、儿外科的申请复印平均天数少于其他科室，乳腺外科、儿童神经康复科的平均复印次数最高，均为1.2次以上，见表4。

表4 申请病案复印的平均时间及复印次数

前三位病案复印科室分别为乳腺外科（占64.93%）、妇科（51.70%）及儿童神经康复科（51.69%），病案复印比例均高于50%，见表5。

表5 各科室病案复印情况

三、分析与讨论

（一）分析。

1.复印用途与内容分析。从表1、2可知，病案复印以农村合作医疗、商业医疗保险、生育保险、工伤保险等作为医疗报销凭证的用途为主，达到69.0%，且出院小结和长、短期医嘱单的复印占61.6%，这是由于福建省城镇职工基本医疗保险规定，社保、生育、异地就医、工伤等保险医疗费用报销时需要提供住院期间相关诊疗资料，包括出院小结复印件、长、短医嘱复印件等。其次，复查治疗与参考的复印比例为24.7%，这部分主要是患者为后续治疗而对前次住院期间所做的辅助检查报告进行复印或是转诊需要。随着社会法律及个人权益保护意识的增强，患者对病案复印需求也将不断增加，因此客观准确的病历记录对于患者的疾病诊治、费用报销来说息息相关。

2.复印时间与科别分析。从表3可以看出，二月份复印人数较少，而七月份较多，直至十二月份达到顶峰。分析其原因，二月份为春节长假，择期手术及外地患者住院有所减少，造成复印例数减少，七月份为旅游旺季，也是暑期长假，儿外科、乳腺外科等的外地患者及择期手术患者增多，复印增多，而十二月份则是因医保结算导致复印需求的集中。

从不同科室来看，儿内科及儿外科的申请复印时间短于其他科室，这是因为儿内科、儿外科多为急性病症或是短时间住院可治愈的疾病，故患儿家属多数会在出院当天办理好复印手续以免麻烦。乳腺外科、儿童神经康复科的复印较为频繁，这两个科室多次反复治疗的患者较多，例如脑瘫、乳腺恶性肿瘤等疾病，此类患者的病案复印以复查治疗、鉴定证明为主。除乳腺外科、儿童神经康复科外，妇科同样存在妇科恶性肿瘤、原发性不孕症等需要多次住院治疗的患者。

（二）讨论。结合病案复印工作中出现的问题与特点，可以从三个方面进行探讨。

1.完善病案复印申请流程。第一，提前告知病案复印的办理流程，异地医疗保险报销中，农村合作医疗报销占很大一部分比重，而这部分患者/家属多为文化水平较低，理解能力较差的群体，对于医院的规章制度不了解，沟通上甚至存在一定困难，更是容易产生纠纷隐患。所以在办理入院时即提前通过口头告知、出院小结备注等方式，让患者根据要求准备齐全证件或是委托证明；第二，利用互联网技术，提供多种复印预约申请渠道，如医院微信平台，利用二维码技术，手机扫描实现微信服务号的添加、复印申请单的填写、证照的上传审核、复印进度查询以及复印缴费等；第三，对于当日出院的住院患者，且只有出院小结盖章需求的，由医院服务中心统一处理，与疾病证明书一同盖章；第四，对于病理报告、胎儿尸检报告、染色体检查等需要滞后回报的结果，按照报告时限进行复印预约，分流一部分复印申请。

2.提高病案复印效率。第一，建立病案复印的排队管理系统，使复印窗口整洁有序，通过排队叫号管理，能够提高复印工作效率，不仅便于与患者充分沟通，减少安全隐患及不良事件的发生，还能降低病案复印工作人员的压力；第二，建立患者身份识别系统，利用身份证阅读、短信密码验证、指纹识别、电子签名等途径提高患者身份的审核效率；第三，在复印高峰时段，特别是七月份至十二月份，相应的增派复印工作人员，以满足复印需求。

3.加强电子病历系统建设。第一，实现客观病历记录及检查、检验结果的院内授权查阅等，减少复查治疗的复印需求；第二，对历史病案数据进行翻拍、数字化改造，对特殊检查、院外检查、知情同意书等内容进行翻拍，完善电子病历，也为进一步实现病历自助查询打印做好准备。

综上所述，病案复印制度不仅是患者行使知情权利、维护自身合法权益，更是对医院管理者提出的更高要求，一方面医护人员必须掌握病历书写基本规范，提高病历书写质量，另一方面，病案管理人员应当做好本职工作，维护病案原始记录，保护患者隐私，持续改进病案服务质量。

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