中国老年人健康信息调查问卷

为了更好地服务全国老年朋友，《金色年代》杂志精心设计了2016年中国中老年人健康状况调查活动，以便更好地开展老年人的健康管理工作，为老年人的健康提供解决方案。请老年朋友认真填写调查问卷，并邮寄回本刊编辑部。

一、基本信息

1.姓名：______ 2.性别： ⑴男 ⑵女 3.年龄：______

4.住址：____________________________________

5.联系方式：_________________________________

6.教育程度： _____

⑴硕士及以上 ⑵本科 ⑶大专 ⑷高中及中专

⑸初中 ⑹小学 ⑺未上学

7.退休前职业：

⑴国家公务员 ⑵企业所有人 ⑶医务人员 ⑷文教人员

⑸管理人员 ⑹普通职员 ⑺自由职业者

二、生活信息

1.您的经济收入：

⑴2000以下 ⑵2000-3000元 ⑶3000-5000元 ⑷5000元以上

2.您的居住形式：

⑴独居 ⑵与配偶同住 ⑶与子女同住 ⑷养老院

3.您目前的状态处于：

⑴未婚 ⑵已婚 ⑶离异 ⑷丧偶

4.您的医疗费用支出？

⑴自费 ⑵公费 ⑶城镇职工医疗保险 ⑷城镇居民医疗保险

⑸商业医疗保险 ⑹其他

5.您每月平均在医疗/保健上的花销大概是？

⑴≤20元 ⑵21-50元 ⑶51-200元 ⑷201-500元 ⑸>500元

6.您平常的兴趣娱乐活动是？

⑴棋牌娱乐 ⑵诗词歌赋 ⑶文章写作 ⑷跳舞养生

⑸其他（请注明）_________________

7.您平常有锻炼的习惯吗？

⑴经常锻炼 ⑵偶尔锻炼 ⑶基本不锻炼

8.您平常有抽烟的习惯吗？

⑴每天都抽 ⑵偶尔抽 ⑶不抽烟

9.您平常有喝酒的习惯吗？

⑴每天都喝 ⑵偶尔喝一点 ⑶不喝酒

10.您平常的饮食规律吗？

⑴很规律，一日三餐按时饮食 ⑵一日多餐 ⑶不规律

11.您的饮食口味偏好？（多选）

⑴偏清淡 ⑵偏油腻 ⑶喜欢吃素菜 ⑷喜欢吃荤菜

三、健康信息

1.您目前身体患有以下哪种疾病？

⑴高血压 ⑵心脏病 ⑶心脑血管疾病 ⑷糖尿病 ⑸健康

⑹其他疾病（请注明）_____________________

2.针对您目前所患的疾病，您采取了哪些措施？

⑴医院就诊 ⑵药物控制 ⑶保健品预防

⑷其他措施（请注明）____________________

3.您每年去医院做身体检查次数？

⑴1次 ⑵2-3次 ⑶3-5次 ⑷0次

4.您认为您的健康状况如何？

⑴很好 ⑵还可以，偶尔有些小毛病 ⑶多病，但可以治好

⑷久病难治 ⑸不清楚

5.平常你会关注一些老年人健康保健知识吗？

⑴会 ⑵不会

谢谢您参与调查，祝您身体健康，阖家欢乐！

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