经内镜逆行胰胆管造影相关穿孔诊治分析

常奇蒙，胡志秋，吴旭波，张紫平



·论著 临床研究·

经内镜逆行胰胆管造影相关穿孔诊治分析

常奇蒙，胡志秋，吴旭波，张紫平

（复旦大学附属闵行医院/上海市闵行区中心医院 普外科，上海 201199）

目的 探讨经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）所致消化道穿孔的诊疗策略和经验教训。方法回顾性分析我院2005年3月至2015年12月收治的10例ERCP相关消化道穿孔病例的Stapfer分型、穿孔原因、并发症、治疗措施和术后住院时间，总结不同Stapfer分型消化道穿孔的诊治经验。结果 Stapfer I型穿孔2例，均行手术治疗预后较好。Stapfer I I型穿孔7例，4例行保守治疗成功，平均术后住院时间19 d；3例ERCP后24 h之内行手术治疗，平均术后住院28 d。Stapfer I I I型穿孔1例，为胰管穿孔，放置胰管支架术后仍并发重症胰腺炎，术后18 d行胰腺炎清创术，病理确诊为胆囊癌，家属放弃治疗，于术后57 d死亡。结论 CT检查有助于ERCP相关穿孔的早期诊断，依据患者的一般情况及穿孔的Stapfer分型制订个体化治疗可获得较为理想的预后。

内镜逆行胰胆管造影术；穿孔；诊断；治疗

随着操作技术与内镜器械的不断发展和改良，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的安全性和有效性已被公认，成为临床上处理胆胰疾病的重要手段，而作为一项侵入性介入操作，ERCP有发生并发症的风险。穿孔为其最为严重的并发症，文献报道穿孔的发生率在0.3％～1.6％［1-3］，病死率却高达4.2％～29.6％［3-4］。因此及时发现与妥善处理是减少这一严重并发症预后的关键，本研究通过回顾性分析我院发生的10例ERCP所致穿孔病例的诊疗措施，并结合Stapfer分型［5］总结经验，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料

我院从2005年3月至2015年12月共行ERCP诊治1 866例，其中发生消化道穿孔10例，发生率为0.53％，年龄59～90岁，平均75.2岁；ERCP指征包括：术前MRCP或者CT提示胆总管结石9例；腹部增强CT考虑十二指肠乳头肿瘤1例。

1.2分析方法

回顾性分析10例消化道穿孔患者的病史资料，包括穿孔部位的Stapfer分型及穿孔原因、穿孔诊断、并发症（包括皮下气肿，急性胰腺炎症状）及治疗方法和术后住院时间。进一步总结和归纳不同Stapfer分型消化道穿孔的诊治策略以及经验教训。

2 结果

发生ERCP所致消化道穿孔的10例患者，其中Stapfer I型穿孔2例，Stapfer I I型穿孔7例，Stapfer I I I型穿孔1例。穿孔病例的具体情况详见表1。

表1　ERCP相关穿孔的一般病例资料

2例Stapfer I型穿孔均为取石过程中盲目送镜且大范围的转动镜身引起乳头对侧的十二指肠肠壁穿孔，术中内镜下发现腹膜后疏松纤维结缔组织，X线透视见后腹膜积气出现肾脏影以及不同程度的皮下气肿（见图1A）。患者均当日急诊行十二指肠穿孔修补+胆总管切开取石+T管引流术，术中在后腹膜十二指肠外侧放置双套管冲洗引流、小网膜孔放置负压吸引并常规留置胃管、放置空肠营养管过屈氏韧带，均取得较好预后，2例患者在术后4周左右行T管造影明确无结石残留和造影剂外渗后拔除T管，ERCP术后平均住院29 d，随访至今未出现十二指肠狭窄等情况。

图1　X线透视图

7例I I型穿孔患者中，4例行保守治疗成功：1例为十二指肠乳头肿瘤造成胆管开口辨认不清，切开刀和导丝穿透十二指肠肠壁使造影剂和气体进入后腹膜（见图1B），放置胆管支架后保守成功；1例为十二指肠乳头切开（EST）时“拉链式”切开过大造成十二指肠壁穿孔（见图2），穿孔止血夹夹闭创面+胆管支架置入后行保守治疗；其余2例均由乳头插管不当所致。所有保守治疗病例予以禁食、胃肠减压、抗菌抑酶制酸等处理，观察腹部体征，跟踪血常规和血淀粉酶，CT随访了解是否腹膜后液体积聚；1例术后16 d出现后腹膜包裹性积液行CT定位下穿刺置管引流和经皮经肝胆囊穿刺引流。保守治疗患者平均术后住院天数19 d。3例行外科手术治疗，其中2例术后短时间之内出现严重腹胀、腹痛症状，血白细胞和淀粉酶明确明显升高等胰腺炎症状，CT检查发现后腹膜积气，均在术后24 h内行手术治疗，手术方式除十二指肠穿孔修补外其余类似I型穿孔处理方式；另1例术中X线透视发现肝十二指肠韧带周围气体影，因有乳头旁较大憩室误判为EST操作切开所致，行止血夹夹闭后无法再次将导丝选入胆管，患者出现胸背部甚至颜面部大量皮下气肿，故急诊行剖腹探查术，术中发现穿孔位于憩室底部，遂行憩室切除术，其余也类似I型穿孔处理方式，术后23 d行T造影显示胆总管下端通畅，拔除后出院。

图2　Stapfer II型穿孔X线透视、CT图像及手术图片（病例4）

I I I型穿孔1例，乳头插管时导丝穿透胰头部胰管和胰腺实质向上行走误判为进入胆管，故经切开刀注入造影剂检查，发现肝十二指肠韧带显影（见图3），提示胰管穿孔。术中放置5 F胰管支架越过穿孔部位，术后并发急性重症胰腺炎，18 d后行胰腺炎清创术，术中发现胆囊壶腹部组织水肿增厚明显致胆囊三角及肝十二指肠韧带解剖不清，行胆囊大部切除通过胆囊管插管行胆总管引流。术后病理确诊为胆囊癌，家属放弃治疗，患者于术后57 d死亡。

图3　Stapfer I I I型穿孔（病例10）

3 讨论

ERCP所致消化道穿孔的发生率不高，除术中已明确外，往往会被术者忽视或因处理不得当而引起出血、腹腔感染、肠瘘等情况，甚至可加重病情导致患者死亡。根据穿孔发生的机制及部位，ERCP相关消化道穿孔的分型和处理原则也不同，目前国内外大多采用Stapfer［5］提出的分型方法，根据穿孔发生的部位和原因分为4型：Stapfer I型：由于内镜对小肠壁过度施压造成的穿孔，常位于十二指肠侧壁；Stapfer I I型：为壶腹周围穿孔，主要由乳头切开不当或者插管导致；Stapfer I I I型：由器械导致的胆管或胰管的穿孔；Stapfer IV型：仅表现为后腹膜积气。由于每种分型的解剖部位不同，所致穿孔的器械也不一致，往往引起穿孔后的症状和严重程度都不一样，因此，选择的治疗措施也不能一概而论。

对于I型穿孔的早期诊断并不难，内镜下主要表现为术野不清且反复注气扩张肠腔的效果不佳，甚至通过穿孔还可以看到腹膜后疏松的纤维结缔组织；X线透视则可以看到后腹膜特别是肾脏周围明显积气影；治疗上虽然国内外均有内镜下实施金属夹夹闭穿孔的成功病例报道［6-8］，但由于穿孔多为镜身或镜头的机械暴力所致，程度多较为严重，可直接造成腹腔污染，甚至脓毒血症。对于此类穿孔的治疗，无论是文献报道［9-10］还是我院的经验，除非能在很短的时间内实施内镜下金属夹夹闭穿孔满意，不然还是应该及时终止ERCP，尽早进行开腹手术修补。

Stapfer I I型穿孔的发生率最高，文献报道达占ERCP相关穿孔的60％～89％［9-10］，同时处理是最复杂的。I I型穿孔发生后的临床症状如腹痛、腰背痛、发热及腹部压痛和淀粉酶升高等与ERCP术后胰腺炎相似，故容易混淆；术后虽已常规行腹部平片检查，但由于穿孔发生在腹膜后，大部分穿孔患者无膈下游离气体的表现，穿孔发生的早期X线透视下仅表现为肝十二指肠韧带周围少量积气，又易受到肠腔内气体影覆盖而被操作者忽视，若依旧按照胰腺炎进行保守，可能会延误最佳诊治时机［11］。所以术后24 h内出现类似胰腺炎症状者均建议及时行腹部CT检查，首先排除ERCP所致穿孔。

穿孔确诊后，须及时采取相应的治疗措施。Machado等［10-12］认为穿孔发生在壶腹部周围，多与括约肌切开或预切开相关，且穿孔孔径往往较小，可首选保守治疗，保守治疗的措施包括：禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌、广谱抗生素、胃肠外营养等等。然而保守治疗失败和手术介入的迟滞也势必会导致患者住院时间的延长甚至死亡［13-14］，因此要严格掌握保守治疗的适应证，严密观察病情变化，一旦异常须及时处理。通过7例患者的处理，我们认为：皮下气肿、术后24 h内的急性胰腺炎症状和无通畅的胆、胰管引流这三方面是判定选择保守还是手术治疗的关键因素，若同时符合其中任何两点或两点以上，均建议选择手术，因为：（1）皮下气肿虽然不能间接反映穿孔大小［15］，可进入后腹膜腔的气体量越多就越容易使肠道内细菌迁移，从而增加感染的概率；（2）急性胰腺炎症状可能和ERCP术中导丝插入胰管有关，但更有可能是由于胆汁、胰液等消化液透过穿孔的胆胰肠结合部渗入后腹膜间隙胰腺周围造成感染并引起较为严重的全身炎症反应，而且笔者建议确定穿孔后观察的时间不宜超过术后24 h，Avgerinos等［16］也认为，手术时机与患者预后密切相关，超过24 h行手术治疗，患者病死率明显上升；（3）胆、胰管引流非但可减少胆汁、胰液的外渗，避免了局部组织的化学性刺激，同时对于原发病未解除患者，胆、胰管的置管可暂时缓解病症，确保再次ERCP顺利完成。

对于病例6患者而言，虽然插管未成功且出现急性胰腺炎症状依旧采取保守治疗成功，但其原发病并未得到治疗，仍需再次入院行胆总管切开取石手术，和本文中选择早期手术的病例相比较，本治疗方案反而延长了住院天数、增加了住院费用，并不值得提倡。

Stapfer I I I型的穿孔相对容易诊断，一般通过X线透视下见导丝或网篮走向和胆、胰管之间的关系便能发现。由于大多数为ERCP器械穿透造成孔径较小的穿孔，通常可以通过鼻胆管引流减压保守治疗胆管的穿孔［5］，同样也有胰腺损伤累及胰管的病例通过十二指肠镜放置胰管支架保守治疗成功的经验［17］。然而，本组病例中I I I型胰管穿孔病例，导丝和切开刀均穿透胰头部主胰管和胰腺包膜造成损伤，由于胰头部主胰管较粗、引流胰液量较大，虽放置胰管支架仍造成严重胰瘘，并发重症胰腺炎。故对于ERCP所致胰头部主胰管穿孔更应重视，特别是原发疾病未解除的病例，相比选择保守治疗，早期手术干预，穿孔周围放置双套管进行充分的冲洗引流前提下尽量解除原发疾病或许更能得益。

Stapfer IV型主要是指不明原因的后腹膜积气，本组病例中未发现。但有学者发现ERCP术后29％的无症状患者CT检查会发现有后腹膜积气［18］，可能和操作时候肠道气压有关，或也可能由于括约肌相关操作引起的极小的腹膜后穿孔，无显著临床意义，原则上以保守治疗为主。

关于ERCP相关穿孔后手术方式的选择，由于发生穿孔的绝对数量并不多无法进行对照研究，笔者也不认为存在一种最佳的手术方式，必须根据术中探查结合患者自身情况，实施针对性手术方案才能获得良好的预后。除了I型穿孔、EST或针状刀预切开等造成的穿孔等，并不是所有的穿孔均可在术中直接发现修补，此时胆道结合胃肠道的减压和充分的后腹膜引流才是关键所在；有文献报道［5，19］，手术中合并行胃肠道改道，但我们并不提倡这种术式，首先术中经鼻放置空肠营养管同样达到早期肠内营养的目的，其次胃肠改道也必然引起患者术后生活质量的下降；至于术中原发病的（如胆总管结石等）处理，由于本组病例中大多观察时间较短（≤术后24 h），周围的组织炎症水肿较轻，尚有一并处理的机会，可若为恶性肿瘤等复杂的原发病者或者保守时间过长及一般情况较差者，则切勿刻意追求解除之。

很多文献报道［14，20-22］，ERCP相关穿孔的保守治疗成功率相当高，临床上内镜操作医生主观上也可能更愿意采取保守治疗以避免医患纠纷的发生。然而，为了不让一项严重并发症产生更坏的结局，保守治疗的实施一定要慎之又慎，更不能片面的将其作为首选方案。

综上所述，对于ERCP相关穿孔发生后合理的诊治策略应倾向有利于改善患者预后的角度，提倡早期诊断，依据患者的具体情况结合穿孔分型，多学科联合制定个体化的治疗方案。

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（本文编辑：张海燕，鲁翠涛）

Diagnosis and management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforation

CHANG Qi-meng， HU Zhi-qiu， WU Xu-bo， ZHANG Zi-ping. Department of General Surgery， Minhang Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 201199， China

Objective To investigate the strategy and experience in diagnosis and management of digestive tract perforation caused by endoscope retrograde cholangiopancreatography （ERCP）. Methods By retrospectively analyzing the Stapfer typing of perforated parts， cause of perforation， complications， therapeutic measures and the postoperative hospital stay of 10 cases with ERCP-related perforation in our hospital from Mar. 2005 to Dec. 2015， to summarize the experience on diagnosis and treatment of different types of ERCP-related perforation. Results There were 2 cases of Stapfer type I perforation which were successfully treated surgical operation. Among 7 patients with type II perforation， 4 of them were cured successfully by conservative treatment and mean postoperative hospital stay was 19 d， other 3 case of patients were operated within 24 h after ERCP and mean postoperative hospital stay was 28 d. One case of type III perforation was the pancreatic duct perforation， although the pancreatic stent was placed into pancreiatic duct， severe pancreatitis after operation was still occured. The debridement of pancreatitis was performed 18 d after the surgery and was pathologically diagnosed as gallbladder carcinoma. The patient died 57 d after surgery because of the patient’s family gave up further treatment. Conclusion CT examination is helpful for the early diagnosis of ERCP-related perforation， as well formulating a persoanlized therapy according to the general situation and Stapfer typing of perforation， which can lead to a rather ideal prognosis.

endoscope retrograde cholangiopancreatography （ERCP）； perforation； diagnosis； management

R656

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.003

2016-03-07

常奇蒙（1977-），男，上海人，主治医师，硕士。