腹腔镜胆总管探查取石后胆管一期缝合与T管引流疗效比较

谢光军，杨明，郭云虎，张华国，胡志峰，卞虎



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腹腔镜胆总管探查取石后胆管一期缝合与T管引流疗效比较

谢光军，杨明，郭云虎，张华国，胡志峰，卞虎

（淮安市淮阴医院 普外二科，江苏 淮安市 223300）

目的 探讨比较腹腔镜下胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration）后胆管一期缝合（primary suture）与T管引流（T-tube drainage）的疗效、安全性。方法 将50例经术前检查和术中胆总管探查确诊的胆总管结石患者随机分成一期缝合组（PS组，n=21）和T管引流组（TD组，n=29），比较两组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、住院时间、补液量以及并发症的差异。结果 两组均无手术死亡病例，PS组有1例出现少量胆漏，经腹腔引流后治愈。TD组出现3例并发症，其中2例胆漏，1例胆总管残余结石，两组均无胆管炎、胆管狭窄和腹腔感染病例。PS组手术时间、住院时间以及补液量等方面低于TD，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组在出血量、腹腔引流量和术后并发症发生率方面则无统计学差异（P＞0.05）。结论 在严格掌握手术适应证及操作要领的前提下，腹腔镜下胆总管探查取石术后胆管一期缝合安全有效，可作为一种可行的手术方式在临床上推广应用。

腹腔镜胆总管探查；一期缝合；T管引流

胆总管结石是肝胆外科较常见的疾病之一，我国的发病率较高，在胆石症患者中约占5％～29％，平均为18％［1］。1991年，Stoker等［2］首次报道腹腔镜胆总管探查取石（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）治疗胆总管结石。当前LCBDE术后置T管引流已成为治疗胆总管结石的经典术式，但T管引流可导致一些并发症的发生［3］，如大量胆汁丢失而引起电解质紊乱和消化系统功能异常、T管拔脱、拔管后出现胆漏、胆道逆行感染等。若LCBDE术后行胆管一期缝合，则具有手术时间和住院时间短、术后补液量少等优点。但是临床上对于LCBDE术式的选择（一期缝合或T管引流）还存在一定的争议［4］。针对于此，我院普外科采用病例-对照研究的方法，比较分析了LCBDE术后行胆管一期缝合和T管引流的疗效和安全性，旨在为临床上有效治疗胆总管结石提供行之有效的理论资料。

1 资料和方法

1.1一般资料

2013年10月至2015年10月就诊于我院普外二科行胆总管结石手术的患者共50例，其中男22例，女28例，年龄40～72岁，平均（58.5±11.5）岁。所有患者均经术前检查和术中胆总管探查确诊为胆总管结石。病例纳入标准：（1）术前影像学资料提示为单纯性肝外胆管结石患者；（2）胆总管直径＞1.0 cm；（3）术中经检查无肝内胆管结石、狭窄，且术者均顺利取尽结石；（4）胆管无急性炎症水肿反应，经胆道镜检查胆管内无严重感染和脓性胆汁，远端胆管通畅，括约肌功能正常。病例排除标准：（1）经术前以及术中检查发现可疑肝内胆管结石者；（2）胆总管直径＜1.0 cm；（3）术中探查胆管炎症反应较重、急行化脓性胆管炎以及再次胆管手术者；（4）术中胆道镜见胆管远端括约肌功能异常；（5）经检查不除外肿瘤患者。根据手术方式的不同，将上述50例患者随机分成两组（一期缝合，PS组21例；T管引流，TD组29例），两组在年龄、性别、胆总管直径、胆管内结石数目和直径以及术前总胆红素等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1　两组一般临床资料比较

1.2手术方法

两组患者取头高脚低略左倾位，均在气管插管以及静脉复合麻醉下施行手术。予常规四孔法行腹腔镜胆囊切除术，用电凝钩将肝十二指肠韧带浆膜层逐层解剖，并根据其解剖标志辨别胆总管（或将穿刺针置入右侧5 mm套管内，穿刺胆管至抽出胆汁为确认胆总管），弯剪或电凝钩在胆总管与胆囊管汇合处纵向剪切开胆总管约1.0～1.5 cm，术中可根据结石的大小而适当延长胆总管剪切口。直视下可将胆总管上下端的结石轻轻推入剪切口处，对于较大结石，可拔出剑突处的Trocar，取石钳经穿刺孔进入腹腔直接取石；如结石为细小结石或泥沙样结石，可用10号导尿管和冲洗泵反复多次冲洗胆管。术中根据胆道镜检查胆总管有无残余结石或胆道狭窄，来判断胆总管下段是否通畅以及炎症反应程度情况。PS组：3-0可吸收缝线连续全层或间断全层缝合胆总管，针距与边距大约1.5 mm左右，全层缝合后查无活动性出血，留置腹腔引流管一根。TD组：术中根据胆管直径大小选择粗细合适的T管作为引流管，将其短臂剪成沟槽形状，长臂则经右锁骨中线肋缘下穿出，胆总管壁在缝合后，予注水试验检验有无存在管壁损伤，如无渗漏，则4号线固定T管。术后第1天常规加用10 mg地塞米松，予以缓解十二指肠乳头水肿，阿托品等解痉药降低胆道压力，预防胆漏发生。两组患者均常规应用抗生素预防感染，维持水、电解质平衡等支持治疗。

1.3观察指标

比较并分析两组患者在手术过程中的手术时间、出血量以及手术过后腹腔引流量、住院时间、补液量和并发症（胆管炎、胆管狭窄、胆漏、残余结石、腹腔感染）等情况。

1.4统计学分析

所有数据均采用SPSS17.0软件包进行统计分析，计量资料采用配对t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术时间、术中出血量比较

经手术治疗后，PS组手术时间少于TD组，差异有统计学意义（P＜0.05）；TD组出血量多于PS组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者手术时间、术中出血量比较分析

2.2两组患者术后腹腔引流量、住院时间、补液量和术后并发症比较

经手术治疗后，PS组住院时间和补液量均低于TD组，差异有统计学意义（P＜0.05）；TD组腹腔引流量和术后并发症高于PS组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　两组患者术后腹腔引流量、住院时间、补液量和术后并发症比较分析

3 讨论

对于胆总管结石的微创手术，临床上常采用经内镜十二指肠乳头括约肌切口取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）和LCBDE术。EST因术中损伤Oddi括约肌功能，术后常易出现急性胰腺炎、反流性胆管炎以及肠出血穿孔等并发症［5］，并且对于巨大原发性的胆管结石，EST则无法取出。相对于EST术式，LCBDE具有操作方便安全，取石成功率高，由于术中未切开Oddi括约肌，从而完整保留了Oddi括约肌的生理功能，最大程度上减少甚至避免由于EST所致Oddi括约肌切开并发症的发生［6-7］。LCBDE术后选择一期缝合还是T管引流，临床上尚存在一定的争议。LCBDE术后放置T管引流主要具有以下一些作用：（1）降低胆管内的压力，促进胆管切口的愈合，从而避免胆管内胆汁渗漏入腹腔而造成腹腔污染；（2）使淤积的胆汁能够充分引流，进一步预防感染的扩散；（3）支撑并维持正常胆管的解剖结构，避免胆道狭窄的发生，探查胆管是否有残余结石，并且为胆道造影提供通道［8］。因此为保证患者的安全，多数临床医师常把LCBDE术后放置T管引流作为常规术式［9］，但是LCBDE术后放置T管引流有一些缺点和并发症难以避免，如胆汁的大量流失使患者生活质量受到影响，放置T管过久可诱发胆管出血、坏死以及肠瘘等一系列并发症，甚至拔除T管时有可能引起胆汁性腹膜炎［10］。

随着外科微创技术的不断发展，更多学者在LCBDE术后选择一期缝合，而不再按常规放置T管引流［11］。LCBDE术后一期缝合可使得胆管保持正常的生理功能，胆汁可经正常的胆管进入肠道参与肠肝循环，避免因胆汁体外引流而造成水、电解质紊乱。胆汁进入肠道后，可进一步刺激肠管的蠕动，使得患者早日通气和进食，加快患者术后康复，从而减少术后的补液量、缩短住院时间以及降低住院费用。本组研究结果显示，PS组在术后住院时间以及补液量等方面均低于TD组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明PS组的术后恢复情况要好于TD组。而PS组和TD组在术后出血量和腹腔引流量等方面相比，差异无统计学意义（P＞0.05），说明LCBDE术后一期缝合并没有增加患者手术的风险性。据国外相关文献报道，LCBDE术后一期缝合的并发症并不高于，有时甚至低于T管引流［12］，我们的研究结果与此一致，即LCBDE术后一期缝合并没有提高胆总管结石患者的术后并发症发生率。

当前在临床上，LCBDE术后行一期缝合因其手术风险较大，术后存在安全性争论，故尚未形成统一的标准［13］，但目前越来越多的国内外学者仍然倾向于LCBDE术后行一期缝合。结合我科在LCBDE术后行一期缝合相关经验的基础上，我们认为在手术过程中需注意以下一些操作要点：（1）为了术中操作时缝针有合适的进出针方向，需将缝针经适当校直后再予缝合；（2）术中胆总管切口应选择在胆总管与胆囊交界的无血管区域，切口大小在1.0～2.0 cm范围之间；（3）边距以及针距在缝合时需准确，争取一次缝合成功，避免因多次进针而产生针眼造成胆漏；（4）保持胆总管下端通畅，Oddi括约肌正常蠕动，使得胆道镜或取石网篮能够顺利的进入十二指肠腔内；（5）术中缝合胆管壁时需全层缝合，可用分离钳牵拉胆管壁行“8”字缝合或连续缝合；（6）术毕用生理盐水反复冲洗手术缝合创面，纱布条蘸试缝合处以明确有无胆漏，必要时可在缝合处加缝1～2针。如果缝合后渗漏比较明显，且又难以进行缝合加固，此时则需要留置T管引流。因此对于LCBDE术后一期缝合是否会造成胆漏，部分学者认为行一期缝合后因胆管壁已经缝合密闭，较难出现胆漏［14］。而Gurusamy等［15］学者认为一期缝合后由于无T管减压支撑，使得胆道压力明显增高，从而更容易导致胆漏的发生。我们的研究结果显示PS组术后出现1例胆漏，好于TD组（2例），但两者相比差异无统计学意义（P＞0.05）。笔者认为，当术前胆总管的直径≥0.8 cm，术中经胆道镜探查后无残余结石，十二指肠乳头肌功能良好，且胆管壁未见明显出血水肿者，则可考虑行胆管一期缝合。对于术后出现少量胆漏，在腹腔引流管充分引流的前提下多能自愈合，如胆漏较多可试行内镜胆管内支撑引流，可降低胆道压力，效果较确切有效；对于腹腔引流管引流效果不好、病情加重者，则需再次手术探查。

综上所述，我们课题组认为，无论是在临床实践应用还是在理论基础研究方面，腹腔镜下胆总管探查取石术后胆管行一期缝合较术后T管引流更能体现精准、微创的外科治疗理念，具有良好的临床应用价值。由于本研究的临床病例数偏少，术后随访时间较短，所以对其远期疗效的评估还有待于更多的临床随机对照试验来进一步深入的研究。

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（本文编辑：张和）

R657.4

B DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.017

2016-03-31

谢光军（1975-），男，江苏淮安人，副主任医师。

简介］杨明，副教授，硕士，E-mail：782964876@qq.com。