超声刀和钳夹法在经肝门板半肝阻断术中的应用及远期预后比较

李革红，张晓峰



·论著 临床研究·

超声刀和钳夹法在经肝门板半肝阻断术中的应用及远期预后比较

李革红，张晓峰

（四川省凉山州第一人民医院 肝胆胰外科，四川 凉山州 615000）

目的 探讨超声刀和钳夹法在经肝门板半肝阻断术中的应用及远期预后比较。方法 回顾性分析2007年3月至2010年12月在我科采用经肝门板半肝阻断法行手术切除，术后经病理证实为肝细胞癌的98例患者临床资料，根据肝实质断离术分为超声刀组（52例）和钳夹法组（46例），观察两组术中指标、肝功能以及术后并发症，采用Kaplan-Meier法分析患者5年生存状况。结果 超声刀组在手术时间、术中出血量、术中需要输血的患者数、谷丙转氨酶水平恢复时间、术后总胆红素以及术后凝血酶原时间方面均显著低于钳夹法组（P＜0.05）；超声刀组术后住院时间短于钳夹法组（P＜0.05）；各并发症的发生率、胃肠功能恢复时间以及腹腔引流时间两组无统计学差异（P＞0.05）；钳夹法组和超声刀组1年、3年、5年的总生存率分别为93.7％、64.6％、26.2％和94.9％、69.2％、49.5％，差异有统计学意义（P=0.045）。钳夹法组与超声刀组1年、3年无肿瘤生存率分别为83.2％、58.6％和85.7％、59.3％，差异无统计学意义（P＞0.05），两组5年无肿瘤生存率分别为23.4％和46.2％，差异有统计学意义（P=0.039）。结论 在经肝门板半肝阻断术中应用超声刀治疗原发性肝细胞癌在手术时间、术中出血量、术后肝功能恢复方面优于钳夹法，术后随访显示患者5年的总体生存率、无肿瘤生存率高于钳夹法。

癌，肝细胞；超声刀；钳夹法；临床疗效；预后

原发性肝细胞癌早期症状具有隐蔽性，缺乏典型症状，一旦发现，多数患者已处于中晚期，失去手术机会。随着原发性肝癌的基础及临床研究地不断深入，手术方式也在不断改进。当前肝癌的治疗仍以肝切除术为主，其中肝切除术中较为常用方法有钳夹法、超声吸引装置、超声刀、LigaSure血管闭合系统等，其中钳夹法是传统且已是临床应用最为广泛的断肝技术［1］。目前，有临床报道超声刀与钳夹法在治疗原发性肝细胞的临床疗效基本相当，但超声刀治疗时间显著短于钳夹法［2］。本研究通过比较术中临床指标、肝功能、术后并发症以及远期预后情况，比较在经肝门板半肝阻断术中应用超声刀与钳夹法治疗原发性肝细胞癌的临床效果，从而为临床研究提供一定理论基础。

1 资料和方法

1.1一般资料

选取2007年3月至2010年12月在我科采用经肝门板半肝阻断方法行手术切除肝细胞癌患者共98例，所有患者经术后病理证实。根据肝实质离断手术分为超声刀组（52例）和钳夹法组（46例）。两组患者的临床资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1　钳夹法组与超声刀组一般临床资料比较

1.2手术方法

1.2.1经肝门板半肝阻断法：采用气管插管行全身麻醉，无须解剖肝门部，沿胆总管向上，找出左右肝管的交汇处，在单管交汇处的上方，采用血管钳尖部在肝被膜处划开小口，直角钳沿肝门板好肝被膜之间进行钝性分离，注意避免损伤门静脉以及尾叶小分支，分离至肝门部，从肝门部后方Glisson鞘外穿出，在左或右侧Glisson鞘内的3根管道进行血流阻断。

1.2.2超声刀法：手术在全麻下进行，患者取仰卧位，根据术中需要调整手术台的角度。先肉眼观察有无肿瘤转移，术中B超明确肿瘤位置，是否有卫星灶或者播散灶，确定手术边缘以及肝内血管的走向，判断开腹切除肝癌组织的可能性，经10 mm套管将超声刀送入到腹腔中。采用经肝门板半肝阻断血流。对于肿瘤位于右肝或者肝脏边缘，采用肝脏局部切除术，在游离肝脏以后则可以距离肿瘤边缘1 cm以上处离断肝实质。对于肝前缘表面且直径在5 cm以下的病变，则沿病变边缘外2 cm处采用超声刀切除，对肝断面管道采用不可吸收生物夹夹闭，创面采用瞬康胶覆盖。对于直径在5 cm以上者，则需要在病变3 cm边缘处作一斜切口，长约3～6 cm，用小拉钩拉起腹壁，建立悬吊装置。整个手术过程中需要遵循肿瘤治疗的原则，手术切除距离肿瘤边缘1 cm以上，术中需要避免挤压肿瘤，采用标本袋取出肿瘤标本，手术结束前留置一腹腔引流管。术前30 min服用抗生素，术后预防性治疗3～5 d。

1.2.3钳夹法：手术在全麻下进行，钳夹法组手术的基本步骤同超声刀组，但离断肝实质时采用血管钳对肝实质行钝性压榨分离，将暴露的血管和胆管保留，采用丝线严密结扎。

1.3检测指标

观察两组患者手术时间、术中阻断肝门时间、术中出血量、术后肝功能及肝功能的恢复时间、术后白细胞和白细胞恢复时间、术后总红素、术后体温及体温恢复时间、腹腔引流天数、术后胃肠功能恢复时间等，观察并记录患者术后出现的并发症。通过电话联系或者门诊复查的方式随访患者生存时间。生存时间以第1次接受治疗日至死亡或者末次随访日，随访截止时间为2015年12月31日，随诊时间为3个月～5年。

1.4统计学分析

2 结果

2.1两组患者术中及术后结果比较

超声刀组在手术时间、术中出血量、术中需要输血患者例数，谷丙转氨酶恢复时间，术后总胆红素以及术后凝血酶原时间方面均显著低于钳夹法组（P＜0.05）。见表2。

表2　钳夹法组与超声刀组术中及术后结果比较

2.2两组患者术后并发症、术后住院时间以及胃肠功能恢复时间比较

超声刀组术后住院时间短于钳夹法组超声刀组（P＜0.05），各并发症的发生率、胃肠功能恢复时间两组无统计学差异（P＞0.05），见表3。

表3　钳夹法组与超声刀组术后并发症、术后住院时间及胃肠功能恢复时间比较

2.3术后随访

钳夹法组平均生存时间和中位生存期分别为35.6个月和36个月，1年、3年、5年的总生存率分别为93.7％，64.6％，26.2％；超声刀组平均生存时间和中位生存期分别为38.6个月和39个月，1年、3年、5年的总生存率分别为94.9％、69.2％、49.5％。Log-Rank比较两组肝癌患者生存曲线差别有统计学意义（图1，P=0.045）。钳夹法组与超声刀组1年、3年无肿瘤生存率分别为83.2％、58.6％和85.7％、59.3％，而5年无肿瘤生存率分别为23.4％和46.2％。Log-Rank比较两组肝癌患者生存曲线差别有统计学意义（图2，P= 0.039）。

图1　钳夹法组与超声刀组总体生存率分析

图2　钳夹法组与超声刀组无肿瘤生存率分析

3 讨论

原发性肝癌是全球范围内多发恶性肿瘤之一，其致死率仅次于肺癌、胃癌。流行病学显示，我国是世界范围内肝癌发病率最高的国家之一，死亡率高达45％左右，而临床上最为常见的主是肝细胞性肝癌［3］。研究发现原发性肝癌在发生发展过程中均有隐蔽性，早期即出现转移、侵袭，同时术后患者复发率高、预后差等特点［4］。临床诊断肝癌患者时发现，多数患者已处于中晚期，经Child-Pugh评分功能患者多处于B或C级，已经失去手术治疗的最佳时机［5］。本研究组所有入选对象经Child-Pugh评分在A、B级，主要原因是患者中多为定期到医院检查或者发现肝部不适及时就诊人员，Child-Pugh评分在A、B级也是评判患者是否适宜采用手术治疗的标准。

肝脏阻断血流技术在肝切除手术中具有重要的地位，对肝切除操作度以及手术治疗有直接影响，目前肝血流阻断技术有多种，其中Pringle肝血流阻断技术应用较为广泛，但是该技术每次阻断时间只能在15 min以内，往往需要多次阻断，反复阻断易造成缺血再灌注损伤等，对患者的预后影响较大，甚至导致肝功能衰竭［6］。经肝门板半肝血流阻断术为半肝血流阻断技术中的一种，可以不受时间限制，对肝脏供血不影响。因此对于肝功能的保护具有明显的优势，此外操作较为简单［7］。本研究对所有入选患者均采用半肝阻断术阻断血流。近年来有报道指出，采用超声刀治疗肝癌的时可以不阻断肝血流，但是患者需要符合一定临床指征，同时对术者操作技术有较高要求。本研究采用半肝阻断血流术的目的在于：（1）为了手术安全顺利开展、避免出血危险，同时有利术中视野清晰；（2）钳夹法需要阻断肝血流，本研究为了避免肝血流阻断术对患者肝功能以及预后的影响，超声刀组也采用经肝门板半肝阻断血流术。

肝门阻断结合钳夹法治疗肝癌被认为是肝切除的金标准，但钳夹法对术者临床经验及能力要求较高。近年来，超声刀、超声吸引刀、射频凝血器等设备使用使得肝脏手术中肝脏解剖更加精准，手术时间明显缩短、术中出血量明显降低。超声刀由于采用了超声割凝的原理，工作时对周围组织的损伤一般不会超过1 mm，术中同步完成切割与凝血，其可以精确地对肝组织中重要的脏器及血管进行凝血，此外超声刀组产生的延误较少、术野清晰、术中便于操作，缩短手术时间［8］。通过本研究显示，超声刀组手术时间、术中出血量明显低于钳夹法组，此外患者需要输血例数也明显少于钳夹法组，其可能的原因在于钳夹法组手术时间过长，术中出血量大，导致患者在术中需要输血。谷丙转氨酶是反映肝脏病变最敏感的指标之一，其升高的程度与病变程度显著相关，当肝组织中线粒体大量破坏或正常肝细胞坏死时，血中谷草转氨酶也显著升高［9］。通过本研究显示，超声刀组与钳夹法组术后谷丙转氨酶、谷草转氨酶的浓度无统计学差异，但超声刀组术后谷丙转氨酶恢复到正常水平的时间短于钳夹法组，笔者认为超声刀组对肝功能的影响要小于钳夹法组。

肝癌术后的并发症较多，主要为胆漏、肺部感染、消化道出血等。有研究报道指出，超声刀术中由于对胆管的封闭作用不佳，因此术后容易出现胆漏［10］。本研究显示，超声刀组胆漏的发生率高于钳夹法组，但差异无统计学意义。超声刀组术后住院时间显著短于钳夹法组，其可能与该组患者术后肝功能恢复快有关。

以往的研究表明，肝癌切除术患者5年内的无肿瘤生存率在30％～40％左右［11］。本研究中的98例患者均为肝癌切除术患者，通过随访结果显示，患者5年内的无肿瘤生存率在30％～40％之间，基本符合以往的研究报道。目前已有研究报道了超声刀与钳夹法在治疗原发性肝细胞癌的临床疗效对比，但是对于术后随访以及远期疗效的研究报道较少。通过本研究显示，超声刀1年、3年内总体生存率、无肿瘤生存率高于钳夹法但无统计学差异，而5年内的总体生存率、无肿瘤生存率显著高于钳夹法组。笔者认为，超声刀手术时间明显短于钳夹法，降低了术中对肝脏的创伤以及感染的发生率，在术中其视野较钳夹法更为清晰，有利于手术的操作；同时能够更好地清除病变组织，对于2 mm以下的血管几乎可以不用阻断，超声刀可以直接电凝血管，渗血率明显低于钳夹法。笔者在操作超声刀时，为避免热效应对正常肝组织的损伤，均在使用超声刀数分钟后置于蒸馏水中几秒钟，以降低温度，同时需要根据组织的致密度、血管直径的粗细以及保证能够更好地切割凝血等采取不同的功率输出，这也许是超声刀患者术后肝功能恢复显著快于钳夹法，术中出血量少、创伤小的原因。值得指出的是，本研究更全面地报道了超声刀治疗原发性肝细胞癌时对肝功能、术中临床指标以及术后并发症方面与钳夹法之间的差异，同时对上述两种方法的预后进行了随访。本研究未进行患者预后生存影响因素分析，笔者认为肝癌术后与肝功能、免疫功能的关系是后续值得进一步研究的。

综上，超声刀治疗原发性肝细胞癌在手术时间、术中出血量、术后肝功能恢复方面优于钳夹法，术后随访显示患者5年的总体生存率、无肿瘤生存率高于钳夹法。

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（本文编辑：鲁翠涛）

Application and long-term prognosis comparison of ultrasonic scalpel and forceps in the operation of half liver block by liver plate

LI Ge-hong， ZHANG Xiao-feng. Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， People’s Hospital of Liangshan Prefecture， Liangshan Prefecture， Sichuan 615000， China

Objective To explore the application and long-term prognosis comparison of ultrasonic scalpel and forceps in the operation of half liver block by liver plate. Methods A total of 98 primary hepatocellular carcinoma patients be undergoing hepatic parenchymal transection were randomly divided into ultrasound scalpel group （52 cases） and forceps group （46 cases）， the intraoperative indicators， liver function and postoperative complications of two groups were observed. The 5-year survival status of patients was analyzed by Kaplan-Meier method. Results The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative blood transfusion cases，ALT recovery time， postoperative total bilirubin and prothrombin time after operation in the ultrasound scalpel group were significantly lower than those in forceps group （P＜0.05）. The postoperative hospitalization time in ultrasonic scalpel group was shorter than that in the forceps group （P＜0.05）； the incidence of various complications， gastrointestinal function recovery time， peritoneal drainage time had no significant difference between the two groups （P＞0.05）. The survival rates of 1-year， 3-year， 5-year overall in forceps group and ultrasound scalpel group were 93.7％， 64.6％， 26.2％ and 94.9％， 69.2％， 49.5％ respectively， the difference was statistically significant （P=0.045）. The 1-year， 3-year disease-free survival rates in forceps group and ultrasound scalpel group were 83.2％， 58.6％ and 85.7％， 59.3％ respectively， the difference was not statistially significant （P＞0.05）， while the 5-year tumor free survival rate was statistically significant （P=0.039） between two groups （forceps group 23.4％ and ultrasound scalpel group 46.2％）. Conclusion The operation time， bleeding volume， postoperative liver function recovery with the ultrasonic scalpel in the treatment of primary hepatocellular carcinoma is superior tothat with the forceps. Postoperative follow-up shows that 5-year overall survival rate， tumor free survival rate of patients with the ultrasonic scalpel are higher than that with the forceps.

primary hepatocellular carcinoma； ultrasonic scalpel； forceps； clinical efficacy； prognosis

R735.7

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.001

2016-04-11

凉山州应用技术研究开发项目（12YY0092）；凉山州学术和技术带头人培养资金资助项目。

李革红（1969-），男，四川凉山州人，副主任医师。