11例以重症肺炎为首发表现的人感染H7N9禽流感临床分析

刘志聪　毛　伟　王伟洪　毛新峰

1.浙江省湖州市中心医院浙江大学湖州医院呼吸内科，浙江湖州313000；2.浙江省湖州市中心医院浙江大学湖州医院感染内科，浙江湖州313000；3.浙江省湖州市中心医院浙江大学湖州医院放射科，浙江湖州313000

11例以重症肺炎为首发表现的人感染H7N9禽流感临床分析

刘志聪1毛伟1王伟洪2毛新峰3

1.浙江省湖州市中心医院浙江大学湖州医院呼吸内科，浙江湖州313000；2.浙江省湖州市中心医院浙江大学湖州医院感染内科，浙江湖州313000；3.浙江省湖州市中心医院浙江大学湖州医院放射科，浙江湖州313000

目的了解湖州地区人感染H7N9禽流感确诊病例的临床特征及影像学特点。方法选择2013年4月1日～2014年10月30日的11例人感染H7N9禽流感确诊病例，对其进行临床特征与影像学分析。结果人感染H7N9禽流感临床表现主要为发热、咳嗽、咳痰，研究中11例患者均有发热，其中4例痰中带血丝，4例腹泻，6例胸闷、气促。多数患者有家禽接触史，卡他症状少见，55.0%患者出现呼吸衰竭，起病至呼吸衰竭平均时间5.0 d。肺部CT病变主要在下叶背段、后基底段，上叶尖后段、舌段，病灶进展期变化迅速，部分患者恢复期即使临床症状消失，但肺部仍有片状高密度影。结论人感染H7N9禽流感容易出现重症肺炎，呼吸衰竭，尽早服用奥司他韦抗病毒，将有效减轻病情，避免严重并发症发生。提高对人感染H7N9禽流感患者的临床特征与影像学特点认识，将有利于该病的及时诊断与预后评估。

流感病毒A型；H7N9亚型；禽流感；重症肺炎；临床特征；奥司他韦

［Abstract］Objective To explore the clinical and radiological features of patients infected with H7N9 bird flu in Huzhou.Methods The clinical and radiological features of 11 patients infected with H7N9 bird flu from April 1，2013 to October 30，2014 were analyzed.Results The clinical features of human infection of H7N9 were mainly fever，coughing，and expectoration.11 cases had fever，4 cases had blood streak in sputum，4 cases had diarrhea，and 6 cases had chest distress and shortness of breath.Most of the patients had a history of poultry contact.Catarrh symptoms were rare.55.0%of the patients experienced respiratory failure，with an average duration of 5.0 days.The lesions in lung were mainly at dorsal segment of lower lobe，posterior basal segment，and posterior segment and lingular segment of supper lobe apex as shown by CT.The lesions changed rapidly at the progressive stage，and in some patients，high density shadow could still be observed in lungs even at the recovery stage when there was no clinical symptom.Conclusion Severe pneumonia and respiratory failure are commonly observed in human infection of H7N9 bird flu.Early administration of oseltamivir for anti-virus therapy can effectively relieve the symptoms and prevent severe complications. To improve the recognition of clinical and radiological features of human infection of H7N9 bird flu can facilitate the diagnosis and prognosis of such disease.

［Key words］Influenza virus A；H7N9 subtype；Bird flu；Severe pneumonia；Clinical features；Oseltamivir

H7N9禽流感病毒是正黏病毒科甲型流感病毒属中可感染人的禽流感病毒亚型之一。自2013年春季我国首次向世界卫生组织（WHO）通报H7N9病例以来［1］，我国长三角地区，近年来人感染H7N9禽流感疫情呈散发趋势。患者起病较轻，短时间内多迅速进展为急性呼吸窘迫综合征，死亡率达20%。浙江省湖州市中心医院为市级定点医院，2013年4月1日～2014年10月30日浙江省湖州地区确诊11例人感染H7N9禽流感病例，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年4月1日～2014年10月30日湖州市确诊为人感染H7N9禽流感的患者共11例，其中男5例，女6例；年龄32～81岁，中位年龄56岁。11例患者中有2例无基础疾病，9例有基础疾病，其中高血压3例，糖尿病1例，高血压、糖尿病1例，胃溃疡2例，冠心病1例，淋巴瘤1例。诊断标准：入选患者诊断均符合卫生部《人感染H7N9禽流感诊疗方案2013年第2版》标准［2］：有发热，流感样症状或肺炎表现，咽拭子人感染H7N9禽流感病毒核酸阳性；采用反转录聚合酶链反应（RT-PCR）方法，由省疾控中心复查人感染H7N9禽流感核酸阳性。

1.2方法

采用综合治疗方法对患者进行治疗：①抗病毒：口服或鼻饲奥司他韦胶囊，重症150 mg，2次/d；②抗炎：4例；③抗炎症介质：乌司他丁，10万U，静脉泵注，3次/d；④抗休克、提高免疫：白蛋白、丙种球蛋白支持治疗，白蛋白10～20 g，静脉滴注，2次/d；丙种球蛋白10g，静脉滴注，1次/d；⑤化痰：痰热清、沐舒坦等化痰治疗；⑥调节微生态：米雅片，2片/次，3次/d，口服；⑦激素：甲基强的松龙40 mg/d，危重者120 mg/d，静脉泵注；⑧呼吸机辅助呼吸：使用呼吸机5例；⑨转往浙江大学附属第一医院行体外膜肺氧合（ECMO）2例，救治后病情稳定出院。

1.3观察指标

①患者一般情况：年龄、性别、流行病学资料等。②症状及临床特点：体温、痰的性状、流感样症状、急性呼吸窘迫综合征及感染性休克等相关症状、指标等。③实验室检查：血常规、血清生化指标、血气分析数据等。④影像学检查：X线胸片或肺部CT。⑤治愈标准：2次咽拭子查H7N9禽流感病毒核酸阴性，临床症状消失。

1.4转归

11例中有6例患者因严重肺部感染致呼吸衰竭而死亡，5例好转治愈出院。

2　结果

2.1流行病学资料

7例患者有家禽接触史，其中1例有病死禽接触史，1例为捕杀家禽的工作人员；另外4例无明确家禽接触史，1例从事蘑菇种植，仅在日常生活买菜路上有个养鸡场。7例有家禽接触患者中1例长期从事家禽捕杀，其余6例接触禽类的时间为4～11 d，平均约为7.7 d，因此推测潜伏期约为7 d左右。

2.2主要临床症状及临床特点

2.2.1主要临床症状11例患者均有发热，伴有腹泻4例，流涕2例，咽痛2例，咳嗽、咳痰7例，痰中带血4例，胸闷气促6例，其中2例曾出现咯血。

2.2.2起病至就诊、确诊、使用有效抗病毒药物的时间

11例患者中自出现症状起至就诊时间约1～5 d，平均2.8 d；起病至确诊时间2～8 d，平均4.3 d；所有病例起病至使用奥司他韦胶囊时间1～5 d，平均3.2 d。

2.2.3起病至呼吸衰竭时间发病后出现呼吸衰竭分别为，3 d 3例，7 d 2例，9 d 1例，平均5.0 d。

2.2.4起病至体温正常或死亡时间11例患者5例好转出院，其起病至体温正常时间为2～12 d，平均6.9 d，6例患者死亡，起病至死亡时间5例为7～10 d，1例为21 d。

2.3实验室检查特点

①血常规：白细胞升高1例，12.7×109/L，正常4例，白细胞减少3例（2.1～3.8）×109/L，血小板减低4例，（43～75）×109/L；②心肌酶谱：乳酸脱氢酶升高3例，分别为294 U/L、313 U/L、580 U/L，肌酸磷酸激酶升高3例，（160～828）U/L；③超敏C反应蛋白（CRP）升高6例，90～200 mg/L；④降钙素原升高2例，正常9例；⑤血清生化指标：肝功能异常3例，ALT（80～347）U/L，AST（68～381）U/L，白蛋白下降2例，分别为27.8 g/L、30.5 g/L，余正常；肾功能均无异常；血糖升高3例，12～28 μmol/L；钾离子降低，（2.7～3.2）mmol/L；⑥血气分析：7例患者出现PaO2下降，低于60 mmHg的患者6例；pH下降1例（pH=7.290），pH升高1例（pH= 7.480），其余pH正常；PCO2下降5例，26～36 mmHg，正常3例；1例BE下降为-12.5 mmol/L，1例BE升高为4.5 mmol/L；⑦4例患者CD4细胞（54～856）×106g/L；⑧上腹部彩超示脂肪肝1例；胸腔彩超示少量胸腔积液4例。

2.4胸部影像学特点

2.4.1发病初胸部影像学表现发病＜3 d①X线胸片：大片斑片影5例，多见于两肺下叶肺段，为密度增高实变影；大片状模糊影1例，位于左肺，呈稍高密度或磨玻璃影（GGO），边缘不清；渗出灶1例，位于两肺下叶，量少；无异常改变1例。其中2例伴双侧胸腔积液，2例伴一侧胸腔积液；②肺部CT：5例为两侧肺炎，2例单侧肺炎，3例有支气管充气征，4例肺叶部分实变；病变在下叶主要以背段、后基底段多见，在上叶尖主要以后段、舌段多见（图1、2）。

2.4.2病程中影像学变化起病3～7 d为进展期，病灶变化迅速，X线胸片，范围扩大，密度增高。其中6例累及双侧肺的多个肺叶，1例累及一侧肺的多个肺叶，2例累及一侧肺的一个肺叶。4例呈大片状高密度影，并有2例见支气管充气征。另有2例见磨玻璃影（GGO）。肺部CT：6例累及多个肺叶，且均有两肺下叶累及。2例累及一个肺叶，7例为磨玻璃密度影（GGO），其中2例GGO合并片状实变影。3例可见小叶肺间质增厚，4例实变影内可见支气管充气征，7例伴胸腔积液，1例伴纵隔淋巴结肿大、钙化。进展期肺部渗出明显，迅速实变合并胸腔积液。患者黄某因呼吸衰竭、休克、重症肺炎，行机械通气治疗，住院48 h内病灶迅速进展成左侧白肺（图3）。

图1　双侧中下肺野可见大片斑片高密度影，密度不均匀

图2　两肺大片实变影，可见支气管充气征，边缘有渗出及磨玻璃影

图3　单侧肺迅速进展成“白肺”，实变影

3　讨论

人感染高致病性禽流感主要为H5N1、H9N2、H7N2、H7N3、H7N7、H10N7等，其中人感染高致病性禽流感H5N1病情最严重［3］；此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其8个内部基因片段主要（6个片段）来自于H9N2禽流感病毒，而其中H7片段来源于中国浙江省的禽类，N9片段同源于韩国野鸟中分离的流感病毒［4，5］。以往禽流感病毒仅在禽类传播［6-11］，此次我国长三角地区出现人感染H7N9禽流感疫情，为人类首次，目前未发现人际传播。传染源可能来自江苏、上海、浙江三地的鸡群。

人感染H7N9高致病性禽流感后，引发一系列呼吸系统症状，病情进展迅速，病死率极高。疾病的流行主要与人缺乏对此种变异病毒的免疫力有关，而与病禽的密切接触史，是致病的主要因素［2］。本病的临床特点［12］一般表现为流感样症状，如咳嗽、咳痰、发热（体温38℃以上），可有胸闷、气促、咽痛、肌肉酸痛等伴随症状，多数无卡他样症状，本组患者以重症肺炎为主要表现，病情进展迅速。多数患者体温持续39℃以上，短期内出现呼吸困难，继续进展导致呼吸衰竭、休克、甚至死亡。

大多患者并发症为呼吸衰竭（6例，55.0%），起病至呼吸衰竭平均时间为5.0 d，6例危重患者均表现为I型呼吸衰竭，无CO2潴留现象，最终4例需使用呼吸机辅助呼吸，3例气管插管后出现粉红色泡沫样痰，这是危重症患者急性肺损伤引发肺水肿的重要特征［13］。死亡患者（6例，55.0%），其中年龄最大79岁，最小21岁，中位年龄61岁，且7例患者年龄≥60岁，治愈患者年龄18～65岁，中位年龄42岁。而疾病重化及死亡患者，多合并冠心病、糖尿病、淋巴瘤等基础疾病［14-16］。死亡患者实验室检查显示，首次中性粒细胞增高、淋巴细胞降低、CRP≥120 mg/L，这三项指标有不同程度的异常，提示其是疾病的转归（死亡）的重要参考指标，在救治时应重点关注。综合以上资料分析，影响H7N9禽流感患者相关的预后因素有以下几点：年龄≥60岁且合并基础疾病者，首次中性粒细胞增高、淋巴细胞降低，CRP≥120 mg/L等。

人感染H7N9患者的影像学，相似于其他病原体所致的肺炎相对特征性改变为［17-19］：①病变最初主要累及下叶背段，后基底段，且右下肺最易受累，但随着病情的迅速进展，肺段病灶逐渐融合、扩大，形成片状实变影，最终病变跨越叶间裂，累及两肺的多个肺叶。②初期表现为小斑片状影，以磨玻璃样模糊影为主，随病情的进展，呈现大片状高密度实变影，多伴支气管充气征，并表现为片状病灶周围出现磨玻璃影，网格状改变等肺间质受累征象。③随着抗病毒等治疗措施的使用，实变影逐渐吸收、消散，恢复期多见肺间质纤维化改变。影像学变化滞后于临床表现，但其可以动态观察肺部受累的范围，客观的反映病灶演变规律、评估疗效、指导治疗。

因此，对于怀疑人感染H7N9禽流感患者，尽早服用奥司他韦抗病毒，尤其在48 h内服用，将有效减缓病情的进展，提高治愈率。其中有1例捕杀家禽的政府工作人员，仅表现为流涕、低热等上呼吸道感染症状，无高热、肺炎，病情未见恶化，可能与患者及时警觉，早期服用奥司他韦胶囊有关。虽然大量体内、体外实验证明，糖皮质激素对多种炎症相关的细胞因子、粘附分子、酶及受体的表达，有明显拮抗作用［20］，但对于是否用激素治疗人感染H7N9禽流感，目前仍存在争议，尚缺乏循证学依据。总之，加强认识人感染H7N9禽流感患者的临床特征与影像学特点，有利于该病的及时诊断与预后评估。

［1］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.上海、安徽发生3例人感染H7N9禽流感确诊病例［EB/OL］.（2013-03-31）［2014-06-10］.http：//www.moh.gov.cn/yjb/ yqxx/201303/524e6204e5f64fb6949634c366992321.shtml.

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Clinical analysis on 11 cases of H7N9 bird flu human infection with first manifestation of severe pneumonia

LIU Zhicong1MAO Wei1WANG Weihong2MAO Xinfeng3
1.Department of Respiratory Medicine，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province，Huzhou Hospital of Zhejiang University，Huzhou 313000，China；2.Department of Infectious Disease，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province，Huzhou Hospital of Zhejiang University，Huzhou313000，China；3.Department of Radiology，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province，Huzhou Hospital of Zhejiang University，Huzhou313000，China

R969.3

B

1673-9701（2016）24-0034-04

2016-04-03）

国家科技重大专项项目（2012ZX10004-210-006）