结肠癌患者实施完整结肠系膜切除与传统术式的疗效比较

王战红　张玮　张梁　王旭　侯峰强　王保全

渭南市中心医院普外科，陕西　渭南　714000

结肠癌患者实施完整结肠系膜切除与传统术式的疗效比较

王战红#张玮张梁王旭侯峰强王保全

渭南市中心医院普外科，陕西渭南714000

目的探讨结肠癌患者实施完整结肠系膜切除术（CME）与传统术式的疗效比较。方法选取结肠癌患者80例，将接受CME治疗患者32例作为观察组，接受传统结肠癌根治术治疗患者48例作为对照组，对两组患者的手术、预后情况、肿瘤分期及临床指标间的关系进行对比分析。结果观察组淋巴结清扫数目多于对照组，术中出血量显著少于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05，P＜0.001）；观察组Ⅲ期结肠癌的淋巴结清扫数量及阳性淋巴结数量明显多于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）；两组排气、排便时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组并发症总发生率为18.78%低于对照组的29.16%，30 d再次入院患者例数少于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。肿瘤复发与淋巴结清扫数量、肿瘤分期密切相关，具有统计学意义（P＜0.05）。结论CME治疗安全、有效，并具有良好的预后，可能更适用于Ⅲ期结肠癌患者。

结肠癌；分期；完整结肠系膜切除术；预后；疗效

Oncol Prog，2016，14（4）

结肠癌好发于直肠、乙状结肠交界处，其发病率在胃肠道肿瘤中排名第3位，占恶性肿瘤的10%～15%。中老年人群发病率较高，男女发病比例达到2∶1以上，随着人群饮食习惯以及老龄化的加重，患者的发病率亦呈上升趋势，大部分患者就诊时已为中晚期［1-2］。结肠癌的治疗以手术方法为主，但具体手术方式尚未统一，20世纪80年代最早提出的全直肠系膜切除术治疗、预后效果良好，这为结肠癌的手术方式提供了有力的参考［3-4］。完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）旨在将结肠癌的手术治疗规范化，科学的界定了结肠癌手术入路、解剖层次及淋巴清扫范围。由于结肠癌患者发病年龄较大，机体免疫力下降以及合并症较多，术后的恢复及预后也同样重要［5-6］。本研究通过对比CME与传统手术方式治疗结肠癌患者，分析不同分期的结肠癌患者两种术式的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集渭南市中心医院2010—2014年收治的80例结肠癌患者的临床资料，其中接受CME治疗患者32例（观察组），接受传统结肠癌根治术患者48例（对照组）。纳入标准：术前经内镜检查及病理确诊为结肠癌；肿瘤未出现远处转移；首次接受手术治疗；术前未接受放化疗患者。排除标准：急症手术；合并肠梗阻；患有其他结肠肿瘤；肿瘤巨大，包绕重要血管；合并其他恶性肿瘤患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.2手术方法

观察组：脐下穿刺，建立气腹，锐性分离脏层、壁层筋膜，暴露结肠供应血管，游离、结扎中央血管后，清扫区域淋巴结，游离结肠系膜，对结肠固定结构离断，游离病变肠段，由左中下腹做切口，置入无菌袋，将肿瘤套入袋中拉出体外切除，行肠肠吻合后送回腹腔，随后冲洗腹腔，放置腹腔引流管一根。

对照组：施行传统结肠癌根治术，切除病变结肠，两端与肿瘤间距＞10 cm，并进行区域淋巴结清扫。

1.3疗效评价

对两组患者术后疗效指标进行统计观察，包含术中淋巴结清扫情况、术中出血量、术后排气排便时间、术后复发以及并发症情况。术后随访时间自术后第1天起至6个月内，所有患者均按时配合随访，随访率100%。

1.4统计学方法

研究数据采用SPSS 21.0统计软件进行处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，患者的肿瘤复发与相关临床指标采用Spearman秩相关分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术情况比较

观察组淋巴结清扫数目多于对照组，差异具有统计学意义（t=2.03，P=0.02）；观察组术中出血量显著少于对照组，差异具有统计学意义（t=7.61，P＜0.001）；两组排气、排便时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

2.2两组患者淋巴结清扫数量比较

观察组Ⅲ期结肠癌的淋巴结清扫数量明显多于对照组，其中观察组阳性淋巴结数量为（3.81± 1.33）枚，高于对照组的（2.64±1.26）枚，差异具有统计学意义（P＜0.01）；Ⅰ、Ⅱ期的淋巴结清扫数量与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表2　两组患者手术情况比较（±s）

表2　两组患者手术情况比较（±s）

组别对照组（n=48）观察组（n=32）淋巴结清扫（枚）18.93±5.81 16.30±5.48术中出血量（ml）135.26±24.35 96.92±18.06排气时间（d）4.17±1.21 4.23±1.18排便时间（d）5.45±1.26 5.39±1.31

表3　两组患者各期淋巴结清扫数量比较（枚，±s）

表3　两组患者各期淋巴结清扫数量比较（枚，±s）

组别对照组（n=48）观察组（n=32）t值P值Ⅰ期12.16±3.86 13.38±4.07 1.36 0.18Ⅱ期14.75±4.21 16.22±4.83 1.44 0.15Ⅲ期19.37±5.58 23.46±6.37 3.03 0.003

2.3两组患者术后情况比较

术后30 d内，两组患者均未出现死亡病例，术后主要并发症表现为感染、吻合口瘘、肠梗阻，观察组患者术后随访期间并发症总发生率为18.78%，低于对照组的29.16%，但差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。观察组患者术后30 d再次入院者1例，由于院外二次感染；对照组患者再次入院者2例，亦由于院外感染及尿潴留，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），所有再次入院患者经治疗症状均缓解。观察组患者术后复发率为9.38%，低于对照组的18.75%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4　两组患者术后并发症情况［n（%）］

2.4临床资料与肿瘤复发相关性分析

通过相关性分析，肿瘤复发与淋巴结清扫数量呈负相关，与肿瘤分期呈正相关（P＜0.05），而与术中出血量、排气排便时间以及并发症无相关性（P＞0.05），详见表5。

表5　临床资料与肿瘤复发相关性分析

3　讨论

目前，结肠癌患者的治疗手段仍然以手术为主，辅以放化疗治疗。自CME术式提出以后，结肠癌的手术治疗亦逐步向规范化发展，其规范性主要体现在对手术切缘及淋巴结清扫等方面的完善与发展［7-8］。结肠系膜包含供应的主要血管及淋巴引流系统，也具有胚胎解剖平面，在脏层、壁层筋膜之间，骶前间隙的延续。该平面上无血管，不易造成出血，能够提供良好的视野，避免了对超出层面的神经、血管及输尿管的损伤。同时，结肠系膜内的分离，也避免了术中肿瘤组织播散、残留的可能。手术中应当尽量避免对瘤体的牵拉、挤压，保证完整的系膜是关键，在传统根治性手术中，往往采用钝性分离，这可以提高肿瘤细胞播散的风险［9-11］。

淋巴结转移是结肠癌患者预后的独立危险因素，根据临床经验所达成的共识，淋巴结清扫数量应当大于12枚，这也是CME手术的要点［12］。完整系膜的切除保证了足够量的淋巴结清扫，术中血管的高位结扎，也保证了最大量的淋巴结获取。相关研究提示，第一站淋巴结转移时，第三站淋巴结往往也会出现转移，CME术式可依照淋巴结转移规律进行清扫，且结肠系膜切除面积越完整，所清扫的淋巴结数量越多。因而，对于传统根治术而言，CME手术的一大优势就在于能够更加全面地清扫淋巴结，从而避免术后的转移、复发。国内外众多研究中也提示，CME手术不仅能够扩大淋巴结清扫范围，亦提高了阳性淋巴结的清扫概率，降低了术中血管的离断长度［13-14］。

对于CME手术疗效评价主要体现在存活率、复发率以及并发症方面情况。国外学者通过大样本量的临床回顾性分析发现，CME手术可以最大限度地清扫区域淋巴结，并控制肿瘤播散，很好地降低了肿瘤复发率，提高了存活率［15］。相关文献也证实CME手术比传统手术能清扫更多的淋巴结，而术后并发症并无明显增加，Toldt平面为先天的无血管间隙构造，沿该平面进行手术，不仅避免了传统术式为寻找输尿管等结构破坏壁层筋膜，还最大限度地避免了肾、输尿管、神经的损伤［16］。手术过程中CME手术的视野更加清晰，亦极大地避免了因解剖结构原因带来的难度增加。

本研究得出的结论与相关文献报道基本一致，观察组区域淋巴结清扫数量明显多于对照组，且主要差异体现在对于Ⅲ期患者的手术上，由于清扫范围的扩大提高了阳性淋巴结的清扫数量，但也有可能由于早期结肠癌的淋巴结直径较小而导致病理检查中的疏漏。观察组术后并发症发生率及复发率均低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），但是在相关性分析中，本研究通过分析CME术式对结肠癌患者肿瘤复发与各项临床指标关系时发现，肿瘤复发与CME术中淋巴结清扫的数量，患者的肿瘤分期具有显著相关性。从数据上来看，此术式对于Ⅲ期患者的受益更大，由于Ⅰ、Ⅱ期患者早期并未发现淋巴结转移，因此对于具有区域淋巴结清扫优势的CME手术来说，与传统根治性手术比较无统计学意义。但是本研究中观察组患者的术中出血量明显少于传统手术组，这亦符合了微创外科的要求，现代医学的发展趋势，因此CME术式的安全性更优于传统的根治性手术，尤其对于治疗Ⅲ期结肠癌患者可能获得更好的预后。

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Effects of complete mesocolic excision and traditional operation in colon cancer

WANG Zhan-hong#ZHANG Wei ZHANG Liang WANG Xu HOU Feng-qiang WANG Bao-quan
Department of General Surgery，Weinan Central Hospital，Weinan 714000，Shaanxi，China

Objective To analyze the effects of complete mesocolic excision（CME）and traditional operation in the treatment of colon cancer.Method 80 patients w ith colon cancer were enrolled in the study，in which 48 cases who received traditional operation were included as control group，and 32 cases that received CME were the study group.The correlation among operation，prognosis，tumor stages and clinical measures were investigated.Result More resected lymph nodes，and less intraoperative blood loss were observed in study group as compared w ith control group（P＜0.05，P＜0.001）；the number of resected lymph nodes and positive lymph nodes in stage III patients in study group was significantly more than that of control group（P＜0.01）；and there were no differences in respect of time to evacuation and defecation between the two groups（P＞0.05）；the incidence of complications was 18.78%in study group，which was lower than that of control group at 29.16%，and the number of re-hospitalizations in 30 d of study group was less than that of control group，though no statistically significance was observed（both P＞0.05）.A close relationship was observed among tumor relapse，number of resected lymph nodes，and tumor stages（P＜0.05）.Conclusion CME is fairly safe and effective，w ith good prognosis，and it may be more suitable for colon cancer at stage III.

colon cancer；stages；complete mesocolic excision；prognosis；effects

R735.3+5

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.04.21

2015-08-05）

（corresponding author），邮箱：wangzhanhong228@163.com