纤维支气管镜辅助治疗在老年多重耐药铜绿假单胞菌下呼吸道感染中的临床观察

谢志杰　张丽娟　宋国斌



·论著·

纤维支气管镜辅助治疗在老年多重耐药铜绿假单胞菌下呼吸道感染中的临床观察

谢志杰张丽娟宋国斌

目的观察床旁纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗联合哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗对老年多重耐药铜绿假单胞下呼吸道感染的临床疗效。方法对72例多重耐药铜绿假单胞菌下呼吸道感染患者随机分为试验组和对照组，每组36例。试验组给予纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗联合哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗，对照组仅给予哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗，2组疗程均为14 d。结果治疗结束后，试验组治疗有效率88.9%，高于对照组的66.7%(P<0.05)，而且试验组细菌清除率52.8%也高于对照组27.8%(P<0.05)。结论纤维支气管镜联合治疗可提高老年多重耐药铜绿假单胞菌下呼吸道感染的临床疗效。

纤维支气管镜；多重耐药；铜绿假单胞菌；下呼吸道感染；老年人

下呼吸道感染主要包括肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重以及支气管扩张急性加重，是严重威胁老年人健康的一类疾病。我国已步入老龄社会，随着人口平均寿命的延长，下呼吸道感染的发病率逐渐增加。老年人常合并多种疾病，导致老年患者咳嗽和排痰功能下降或消失，肺部感染后大量黏稠分泌物坠积和阻塞气道，可能出现各种严重并发症，病死率升高。铜绿假单胞菌是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，一般认为多重耐药是指细菌对潜在有抗菌活性的三类及以上常见抗菌药物(包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β内酰胺酶抑制剂复合制剂、氟喹诺酮类和氨基糖苷类)耐药[1]。根据2014年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，国内17家教学医院共收集铜绿假单胞菌株7471株，占临床分离细菌的9.46%[2]，而CHINET 2005至2014年连续监测资料显示，PA对常用抗菌药物的耐药率虽然有略下降趋势，但总体仍保持在较高水平。由多重耐药铜绿假单胞菌(multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa，MDR-PA)引起的下呼吸道感染病死率高，治疗难度大。床旁纤维支气管镜临床应用方便、安全，反复吸痰及肺泡灌洗可稀释痰液，解除气道阻塞，有利于感染的控制及黏膜水肿的消退。我科在常规抗感染治疗的基础上联合支气管镜吸痰及灌洗治疗MDR-PA所致老年下呼吸道感染，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月至2016年1月石家庄市第一医院住院治疗的MDR-PA下呼吸道感染患者，年龄≥60岁，性别不限。但排除恶性肿瘤、粒细胞减少或缺乏、正在接受大剂量激素冲击治疗或应用免疫抑制剂、严重心、肝、肾功能障碍、青霉素或喹诺酮类药物过敏。该试验通过我院伦理委员会批准，所有入组患者均签署了知情同意书。共有72例患者纳入本研究，其中老年病科48例，重症监护病房(ICU)16例，神经外科8例。72例患者42例在试验前有过气管插管呼吸机辅助呼吸的治疗经历。按试验前设定的随机数字表分别进入敏感抗生素(哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星)联合纤维支气管镜治疗组(即试验组，36例)和敏感抗生素治疗组(哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星)(即对照组，36例)。其中试验组男26例，女10例；年龄60～86岁，平均(73.6±7.4)岁；肺炎患者14例，慢性阻塞性肺疾病急性加重患者14例，支气管扩张急性加重患者8例。对照组男27例，女9例；年龄62～88岁，平均(74.1±7.3)岁；肺炎患者15例，慢性阻塞性肺疾病急性加重患者15例，支气管扩张急性加重患者6例。2组患者在性别比、年龄、下呼吸道感染疾病构成比方面差异无统计学意义(χ2=0.071、t=-0.336，χ2=0.355，P=0.789、0.738、0.837)。

1.2诊断标准诊断参照2005年欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲临床微生物和感染病协会(ESCMID)共同颁布的《成人下呼吸道感染诊治指南》以及中华医学会呼吸分会编写的社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)、医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)、慢性阻塞性肺疾病诊治指南、成人支气管扩张症诊治专家共识等。细菌培养标本来自患者清洁口腔后深部咳痰取得或采用无菌吸痰管吸取患者气管内分泌物或纤维支气管镜吸引的下呼吸道分泌物标本。连续3 d培养均检出铜绿假单胞菌(≥+++)，药敏结果为多重耐药，但均对哌拉西林/他唑巴坦及左氧氟沙星敏感。

1.3治疗方法

1.3.1试验组给予注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注,每8小时1次联合左氧氟沙星注射液0.5 g静脉滴注,1次/d，治疗时间2周。并应用床旁纤维支气管镜辅助治疗，具体如下：术前禁食水4 h，持续吸氧，连接床旁多导联心电、呼吸、血压及氧饱和度监测，2%利多卡因5 ml常规局部麻醉后，插入纤维支气管镜(FB-16BS型，日本PENTAX 公司)。直视下吸出气管、支气管及所属各叶段支气管分泌物，结合患者的胸部影像学检查情况，进入患侧支气管及主要病变部位，经活检孔注入37℃灭菌0.9%氯化钠溶液，每次20 ml，并立即行负压吸引，反复灌洗，直到看清叶段支气管开口为止，但所用0.9%氯化钠溶液总量≤60 ml，每周治疗2次，连续2周。

1.3.2对照组仅给予注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，每8小时1次联合左氧氟沙星注射液0.5 g静脉滴注，1次/d，治疗时间2周。2组均予吸氧、祛痰、解痉平喘、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等常规治疗，必要时机械通气治疗。

1.3.3临床疗效判定标准[3]:痊愈：症状、体征、实验室检查及病原学检查4项均恢复正常；显效：病情明显好转，但上述4项指标中有1项未恢复正常；进步：用药后病情有所好转，但不够明显，上述4项指标中>1项未恢复正常；无效：用药72 h病情无改善或有所加重。其中，有效率(%)=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。

1.4观察指标包括临床症状、体征，治疗前及治疗14 d后的血、C-反应蛋白、降钙素原、细菌培养及药敏试验，肺部影像学检查以及治疗过程中有无药物、气管镜操作的不良反应。

1.5细菌学疗效按病原菌清除、未清除、替换进行判定。清除：治疗结束后未分离到致病菌；未清除：治疗结束后致病菌仍存在；替换：治疗结束后，原有致病菌被清除，但又分离到另一种新的病原菌，且患者无感染征象，不必给予抗菌治疗。按照上述细菌学疗效的判定标准，计算出细菌清除率(细菌清除率=清除例数/总例数×100%)。

1.6统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组临床疗效比较试验组治疗有效率88.9%，高于对照组的66.7%，2组比较差异有统计学意义(χ2=5.143，P<0.05)。见表1。

表1　2组临床有效率比较　n=36，例

注：与对照组比较，*P<0.05

2.22组细菌学疗效比较试验组细菌清除率52.8%，也高于对照组的27.8%，2组比较差异有统计学意义(χ2=4.679，P<0.05)。见表2。

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3并发症发生情况在纤支镜吸痰及肺泡灌洗过程中，所有患者均有不同程度的呛咳，其中发生指氧饱和度一过性下降26例，窦性心动过速18例，暂停气管镜操作、并加大吸氧浓度后均可继续完成操作。所有患者未出现危及生命的严重并发症。

3　讨论

我国已步入老龄社会，随着人口平均寿命的延长，肺炎等下呼吸道感染的发病率逐渐增加。老年人常合并多种疾病，导致老年患者咳嗽和排痰功能下降或消失，可能出现各种严重并发症，病死率升高。老年患者下呼吸道感染同时具有病情进展迅速、临床治疗困难、容易并发多器官功能衰竭等特点，下呼吸道感染发生后大量黏稠分泌物坠积和阻塞气道，容易引起细支气管梗阻甚至肺不张，进而影响肺部有效气体交换，加重通气血流比例失调，造成体内低氧血症及二氧化碳潴留，最终导致呼吸衰竭[4]。因此治疗老年下呼吸道感染时，在积极有效抗感染治疗的同时，还要尽早将呼吸道内的分泌物清除，确保呼吸道良好的通气性能[5]，纤维支气管镜可直视下清除气道内分泌物，迅速解除气道阻塞，改善通气及换气功能，有利于肺组织感染的控制。

铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa，PA)是一种革兰阴性杆菌，是临床最常见的非发酵菌，也是医院获得性感染重要的条件致病菌。目前，国内外流行病学调查均显示，PA下呼吸道感染发病率不断增加，耐药率居高不下。而且，PA对碳青霉烯类的耐药率已经高于青霉素类和头孢菌素类抗生素，值得临床医生高度重视。PA是临床最常见的多重耐药致病菌之一，其耐药机制涉及多个方面[6]，包括:(1)产生多种灭活酶：其中，β-内酰胺酶是耐药的主要机制，具有重要的临床价值。(2)膜通透性下降。(3)靶位改变。(4)细菌生物被膜形成等。由于细菌耐药性的不断增加，临床上对PA下呼吸道感染的治疗面临越来越多的困难。目前临床用于治疗PA感染的各类药物，特别是碳青霉烯类药物敏感度均有所降低。国内专家共识推荐的PA下呼吸道感染治疗原则包括[7]：(1)选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗；(2)根据药代动力学(PK)/药效学(PD)理论选择正确的给药剂量和用药方式；(3)充分的疗程；(4)消除危险因素；(5)重视抗感染外的综合治疗。临床研究证实多药联合治疗可降低了PA肺部感染患者的病死率[8]，包含5个临床研究的荟萃分析结果显示，比较单药与多药联合治疗PA感染的疗效，联合用药组的病死率较单药治疗组低10%～20%[9,10]。因此，PA肺炎治疗的国内外指南均推荐联合用药，包括抗PA β-内酰胺类+氨基糖苷类，或抗PA β-内酰胺类+抗PA喹诺酮类，或抗PA的喹诺酮类+氨基糖苷类。本研究在治疗老年MDR-PA下呼吸道感染病例中，采用了哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星为基础的的联合抗感染治疗方案，考虑到如下因素：(1)老年患者因大多合并多种基础疾病，存在误吸高风险，下呼吸道感染多为混合感染，特别是厌氧菌感染，哌拉西林/他唑巴坦抗菌谱广，可同时覆盖厌氧菌；(2)喹诺酮类药物，特别是左氧氟沙星，过敏等不良反应发生率较低，药物附加损害小，肺组织浓度高，也同时具有抑制PA生物被膜形成的作用。

目前，纤维支气管镜已广泛应用于临床，纤维支气管镜不单可以被用来诊断多种肺部疾病，同时也可以用于治疗肺不张、肺部感染性疾病、良恶性气道狭窄等疾病。对于肺部感染性疾病来说，经纤维支气管镜吸痰、肺泡灌洗可迅速清除呼吸道分泌物，解除气道梗阻。纤维支气管镜下操作可以在直视下进行吸痰处理，避免了普通吸痰管不能进入气道深部，清除痰液效率低下，且容易损伤气道黏膜的弊端[11]。此外，经纤维支气管镜吸取的气道分泌物或肺泡灌洗液受口咽部寄植菌污染影响几率小，细菌培养阳性率高，为抗生素的合理选择提供了更为准确的依据[12]。老年患者大多行动受限，床旁纤维气管镜的开展，能够有效的降低患者转运途中及操作过程中的风险，但在操作中仍须密切观察患者心电及氧饱和度变化，应保证指氧饱和度≥90%，避免严重低氧血症导致的严重心肌及脑等缺氧引起的并发症[13]。本研究中，尽管试验组中部分患者在纤支镜操作中出现一过性低氧血症、窦性心动过速、血压升高等情况，但经过暂停操作、加大给氧浓度后等处理后，均可继续完成操作，且无一例患者严重并发症。这表明，即使是对于老年患者，纤维支气管镜治疗也是安全的，与相关文献报道[14,15]一致。总之，本研究通过前瞻性临床随机对照研究证实了床旁纤维支气管镜联合敏感抗生素治疗老年多重耐药铜绿假单胞菌下呼吸道感染的有效性和安全性，可为临床治疗MDR-PA引起的下呼吸道感染提供有益的参考。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.029

050011河北省石家庄市第一医院老年病四科

张丽娟，050011河北省石家庄市第一医院老年病四科；

E-mail：zxyyzlj@163.com

R 378.991

A

1002-7386(2016)20-3146-03

2016-03-08)